急腹症基础知识

急腹症基础知识 第一节 解剖学基础 腹部位于胸部和盆部之间，其上界可触及的体表标志有剑突、肋弓；下界 有耻骨联合上缘、耻骨结节、骼前上棘和骼嵴，还有张于骼前上棘与耻骨结节 间的腹股沟韧带。 然而，腹部的实际范围较上述体表境界所勾画的范围大得多。在上方，腹 腔上部高居膈下，同膈穹相一致；在下方，小骨盆腔也是腹腔的一部分。因此 腹腔的上部和下部都远超出腹部的体表上界和下界。 为了便于描述腹腔脏器的位置和进行体表触摸，常将腹部以两条水平线和 两条垂直线划分为九个区。上水平线为通过两侧肋弓最低点的连线，下水平线 是通过两侧骼嵴最高点的连线。两条垂直线分别通过两侧腹股沟韧带的中点。 九个区的名称是：腹上区和左、右季肋区；脐区(腹中区)和左、右腹外侧区( 腰 区)；耻区(腹下区)和左、右腹股沟区。 第二节 病因与分类 急腹症是指腹腔内、盆腔内或脏器因急性炎症、创伤、穿孔、破裂、梗阻、 绞窄或血管栓塞等，所引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。急腹症很常见， 具有起病急、腹痛剧烈、病情发展快、变化多的特点，常涉及内、外、妇、儿 等多学科。病情急而涉及面广，要及时作出正确的诊断、鉴别诊断，达到及时 诊断，正确处理，转危为安的目的；为此尽早鉴别急腹症的病因，对于尽早治 疗、及时手术，降低手术并发症和病死率，提高疗效具有十分重要的意义。 一、急腹症的病因 临床上可分为外科急腹症、妇科急腹症、内科急腹症、儿科急腹症等。其 中外科急腹症最为常见。常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、上消化道穿孔、 急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系结石等，其中尤以急性阑尾 炎最为常见。 急腹症的病因复杂，简单地分为腹腔内和腹腔外脏器疾病两大类。每一类 又分为器质性改变和功能失调两组。器质性改变包括组织脏器的炎症、损伤、 破裂、穿孔、梗阻、套叠、嵌顿、扭转、出血、绞窄、坏死或代谢异常等，功 能失调包括痉挛、麻痹、神经功能紊乱和器官功能暂时性失常等。 (一)腹腔内脏器疾病 1.腹腔脏器急性炎症 包括细菌感染或化学性刺激，如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外 漏以及内脏破裂出血等引起的病变，此类病变包括腹腔内脏器急性化脓性炎症 和特殊原因引起的非化脓性炎症。前者如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性腹膜 炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性腹腔脓肿和急性化脓性输卵 管炎等；后者如急性坏死出血性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性克罗恩病、病 毒性肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性肠炎、急性十二指肠和小肠憩室炎、急 性出血性胃炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎及淋病性腹膜炎等。 腹腔脏器的急性炎症临床上较常见，腹痛开始轻，随着炎症的发展，腹痛 逐渐加重，腹痛的特点是持续性腹痛、进行性加重，腹痛部位与患病脏器所在 部位一致，病灶部位的自觉痛与压痛最明显，并比较局限、固定，如急性胆囊 炎的右上腹痛，急性胰腺炎的左上腹痛，急性阑尾炎的右下腹痛均具有这种特 点。腹部检查病灶区有腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发展而加重或好 转而减轻，肠鸣音开始不规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消 失，并出现腹胀，病人继腹痛之后体温升高、脉搏加快，白细胞计数增高，表 现出不同程度的感染性中毒症状。局限后形成局部炎症肿块或脓肿，炎症继续 扩展难以控制，则形成弥漫性腹膜炎。 2.脏器穿孔和破裂 凡外伤和各种病理改变引起的腹腔、盆腔或腹膜后的脏器破裂或穿孔均属 于此类急腹症。如胃和十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔、外伤性肝破 裂、外伤性脾破裂、外伤性肠穿孔、外伤性肾破裂、子宫破裂、异位妊娠破裂、 卵巢囊肿破裂、卵巢滤泡或黄体破裂等。 脏器穿孔和破裂起病急，突然发生腹痛，初为剧烈疼痛，继而转为持续性 腹痛。由于胃肠穿孔后其内容物流人腹腔，迅速出现急性腹膜炎体症。无论是 胃或肠穿孔后，病人全身情况改变随腹腔污染程度而不同，但以中毒性症状为 其特点。 3.空腔脏器的梗阻 为器官的输送功能或引流功能受阻所致，包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、 小肠、结肠、胆管、胰管、输尿管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结 石、肿瘤或扭转引起。如各种类型肠梗阻、套叠、嵌顿，胆囊或胆管结石、胆 道蛔虫病、肾或输尿管结石。 空腔脏器梗阻常突然发病，腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍， 间歇期疼痛明显减轻，腹痛部位与梗阻病灶所在相一致，如急性机械性肠梗阻， 病人呈阵发性腹痛.腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧张和反跳痛，可出 现腹胀、肠型，尤其在阵发性腹痛发作时更明显，肠鸣音亢进，可出现气过水 声，伴有恶心呕吐，停止排便排气。 4.出血 各种致病原因导致的消化道大出血和腹内实质性脏器自发性或病理性破裂 及腹内动脉瘤破裂。如胃、十二指肠溃疡并大出血，食管胃底曲张静脉破裂出 血，门静脉高压性胃炎并出血，胆道出血，下消化道出血，肝癌破裂出血，肝 海绵状血管瘤破裂出血，自发性脾破裂，腹主动脉瘤破裂大出血，异位妊娠和 卵巢破裂等。 腹腔内出血多为实质性脏器破裂出血，腹痛初期为突然的剧痛，当出血量 达到一定程度，腹膜腔广泛的受到血性物刺激后，腹痛减轻，并转为持续性腹 痛。腹腔内脏器破裂出血，不只有自行停止的特点，乃因腹腔受呼吸运动的影 响，产生正压与负压的变化，造成恰似抽吸性的挤压动作，从而加速出血。此 外实质性脏器血液供应丰富，损伤后出血不易自止，若治疗不及时，将发生失 血性休克而造成生命危险。 5.腹腔脏器血管病 变如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞等。其共同表现 是：突发性剧烈腹痛，呈持续性痛或持续痛阵发性加重，无明显缓解期。绞窄 后腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，常可触及压痛的包块。 6.功能性腹痛 如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。常由于寒冷、不良外界刺激或 精神情绪异常、饮食不节而诱发腹痛，多为胃肠功能紊乱，其动力与分泌功能 一时性失调而发生急性腹痛，腹痛的特点呈一过性、无规律性疼痛，或称痉挛 性疼痛，时轻时重、游移不定，表现出既无持续性炎症性腹痛的规律，也无阵 发性梗阻性腹痛的特点，无腹肌紧张及固定的压痛点，不出现肠型或包块，腹 胀不明显，肠鸣音不规律，全身情况及体温、脉搏、血象等均无明显改变，此 类病例可因责任心不强、病情观察不深人误诊为炎症或梗阻性急腹症而施行不 必要的剖腹探查术，应引以为戒。 (二)腹腔外疾病 1.呼吸和循环系统疾病 大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等。肺炎 常有上腹部的牵涉痛，冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左 臂。 2.代谢和内分泌疾病 糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹型过敏性紫癜、低血症、低钠血症、低血 糖症等。 3.神经精神疾病 胸壁器质性病变、腹壁带状疤疹、胸腹壁挫伤、腹型癫癎、神经官能症等； 功能性病变包括肠运动功能失调及精神性腹痛等，均须与急腹症加以鉴别。 4.中毒和结缔组织疾病 慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。 5.其他 肾病综合征、出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。 二、急腹症的分类方法 根据不同的病因和病理机制，急腹症有以下分类方法，理解分类原理有助 于诊断和处理。 (一)按学科分类 1.内科腹痛 腹部内科疾病，如急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎， 原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症；非 腹部内科病，由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞 痛，心肌梗死、动脉栓塞；脊髓病变，如脊柱增生性骨关节炎，脊柱结核、肿 瘤、损伤，脊神经受压迫或刺激。 2.外科腹痛 包括腹部外科(急性阑尾炎，急性胆囊炎、空腔器官穿孔等)、胸科( 自发性 食管破裂、食管裂孔疝等) 、泌尿外科( 肾或输尿管结石、炎症等) 、妇产科(异位 妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等)、骨科( 脊柱结核、腰椎间盘脱出等) 和 血管外科(腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等) 疾病。 (二)按腹痛的部位分类 虽然内脏痛定位不明确，但一般腹痛部位与相应的脏器有关，一开始疼痛 的部位常常是病变所在，一般情况下，结合相应的检查易于鉴别诊断。 1.右上腹痛 包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆 道蛔虫、先天性胆总管囊状扩张症、胆囊扭转、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓 肿、肝癌破裂出血、肝脏海绵状血管瘤破裂、外伤性肝破裂、结肠肝曲综合征、 结肠肝曲癌性梗阻、右下肺大叶性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁带状疙疹、急性 心肌梗死、急性右心衰竭等。 右上腹部疼痛，应首先怀疑是否为肝与胆道疾病，此病疼痛多可向右侧肩 背部放射。 2.中上腹痛 包括胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，急性胃扩张，急性胃扭转，急性 胰腺炎，早期急性阑尾炎，肠系膜上动脉综合征，腹主动脉瘤破裂出血，急性 胃炎，急性心肌梗死，急性心包炎等。 因左右上腹部出现疼痛时，中上腹可能伴有疼痛，所以此三部范围有时不 易区分，不仅应怀疑肝、胆、十二指肠、胰腺的疾病，还应想到腹腔以外脏器 如肾、胸膜等的疾病。中上腹痛常见的是胃部疾病。 3.左上腹痛 包括脾破裂、脾脓肿、急性脾蒂扭转、急性胰腺炎、结肠脾曲综合征、结 肠脾曲癌性梗阻、左下叶大叶性肺炎、左胸腹壁带状疱疹等。 此部首先应想到胰腺疾病，其次是胃与结肠脾曲病变，最后为心、左肾疾 病。 4.右下腹痛 包括急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡穿孔、右侧输 尿管结石、梅克尔憩室炎、克罗恩病、回盲部肠套叠、盲肠扭转、急性盆腔炎、 右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。 急性疾病中，以阑尾炎，右侧肾、输尿管结石，右侧附件疾病为主。 5.脐部及全腹痛 急性肠梗阻性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、早期急性 阑尾炎、大网膜粘连综合征、大网膜急性扭转、肠系膜上动脉闭塞症、腹主动 脉瘤破裂、急性肠炎、肠蛔虫症、腹型过敏性紫癜、血紫质病、糖尿病酮症酸 中毒、系统性红斑狼疮、铅中毒、腹型癫癎、低血糖症、低钙血症与低钠血症、 麻醉药品肠道综合征等。 6.左下腹痛 包括乙状结肠扭转、左侧输尿管结石、乙状结肠及直肠癌梗阻、急性乙状 结肠憩室炎、急性盆腔炎、左侧输卵管囊肿蒂扭转、左侧卵巢或黄体破裂、异 位妊娠破裂等。 主要为结肠疾病，症状中常有腹泻、便秘、黏液脓血便、里急后重等，常 见疾病有细菌性或阿米巴性痢疾、伤寒、溃疡性结肠炎等。 (三)按腹痛机制分类 1.真性内脏痛 有三种类型，包括空腔内脏痛、实质内脏痛和缺血性内脏痛。 (1)空腔内脏痛：疼痛刺激引起平滑肌的过度收缩或痉挛，多在克服阻力时 发生，为阵发性。 (2)实质内脏痛：是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起，常为持续性。 (3)缺血性内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄、脾栓塞、心肌 急性缺血等。 2.体性痛 亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛，由脊髓感觉神经传导。疼痛为持续性，多 由腹膜炎引起。 3.牵涉痛 远离病变部位的疼痛，又称放射痛或放散痛，很常见。 第三节 病史与临床表现 急腹症是以腹痛为突出症状的腹部疾病确诊之前的一个不确定病因的诊断。 需要特别注意的是，以腹痛为突出表现的疾病，其病变既可来自腹部众多器官 中的任何一个或几个，也可是某些全身疾病的病理改变在腹部的突出表现，甚 至可来自腹部以外的多个器官。在急腹症的诊断中病史和临床表现既是判断病 情轻重缓急，以决定是否需要采取紧急治疗手段的证据，又是分析如何采取进 一步辅助检查的依据，甚至是直接确定诊断的证据。采集完整的病史和进行全 面并重点突出的体格检查是确保临床医生在急腹症的考验面前胜出所必须具备 的基本功。一、采集病史 询问病史有两种策略，一种是任患者或陪人自行陈述，医生以倾听记载为 主，仅在必要时进行引导，另一种是以医生提问为主导，患者和陪人被动回答 医生的问题，两种策略各有优、缺点。前者更真实、全面，但一般有许多无关 信息干扰，采集病史耗时较长；后者省时且重点突出，但可能被医生先人为主 的观念所误导。临床实践中两种策略通常都是结合应用。对于急腹症这一不确 定的诊断，最理想的病史采集方式是以患者和陪人自行陈述为主，医生再做必 要的补充提问，以获得真实、全面的病史。但是，实践中由于急腹症患者病情 通常紧急而严重，没有足够的时间任患者和陪人自由陈述，所以一般应使用医 生主导的病史采集策略，由医生根据一定的程序，有针对性地引导病人重点突 出地叙述病史。为了避免先人为主的误导和遗漏重要病史的弊端，问诊医生必 须全面掌握急腹症病史采集的内容和范围，做到详细、客观、全面、突出重点。 1.一般个人资料 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和住址等信息。多种急腹 症的发生可以主要集中于特定的人群，熟悉不同人群的高发疾病以及其特殊病 因和临床表现，可以使问诊更加有的放矢，更加高效。这些人群的界定通常与 年龄和性别等个人一般资料相关。 2.腹痛 是急腹症的主要症状，全面、客观地采集腹痛病史非常重要。仔细地获取 腹痛的全部特性参数，客观地分析腹痛各个特征性参数是正确诊断、鉴别诊断 的重要保证。错误的腹痛参数则会将诊治引入歧途，所以询问时应尽量用开放 式提问，避免主管臆断，倾向性、诱导性发问，尤其在容易受到暗示的患者(多 为女性和老年患者)常易导致错误的判断。腹痛病史采集包括腹痛诱因、始发时 间、部位、性质、反射部位和转变过程等。 3.消化道伴随症状 急腹症大多是消化系统器官疾病，即使是非消化系统器官疾病也常会影响 消化系统器官的功能，产生恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等非特异性消化道症 状，这些腹痛伴随症状有助于急腹症疾病的进一步鉴别，所以问诊尚需了解伴 随腹痛的消化道症状。 4.全身症状和非消化道症状 急腹症除腹部症状外可伴随全身症状，如发热和黄疸；而非消化系统器官 病变还可能会伴随其病变器官特有的症状，询问时不容忽视。 5.既往史 随着健康意识的提高，不少患者有健康查体的历史，对一些可能相关的疾 病已经知晓，而以往患症状类似疾病的病史及治疗的经过则对急腹症的诊断有 特殊重要的意义。 6.月经史 问诊中应对女性患者的月经史进行详细的了解，以判断可否排除某些女性 特有的急腹症。 二、体格检查 采集病史后，通常一些急腹症的病因已经透过某些症状显露出来，这种情 况下应防止过早进行主观判断，避免先人为主观念误导，影响对疾病临床表现 的客观判断，体格检查的时候虽然某些体征可能会进一步明确先前的判断，但 通过体格检查力求排除其他具有类似表现的疾病也具有等同于此的重要性；更 多的情况下病史并不能明确提示急腹症的病因甚至下一步的诊察方向，需要体 格检查补充更多的证据以推动进一步的判断或选择辅助检查。 急腹症多是诊断不明的急重症患者，虽然体格检查应力求细致全面，但不 允许时间过长，应快速且重点突出，不能遗漏重要的检查。首先应注意生命体 征，然后对病人全身状况做一般检查，尤其应注意对心、肺器官的检查，以排 除腹部以外疾病引起急腹症的可能，最后对腹部进行重点专科查体。由于病情 的进展和变化规律也可以反映某些疾病的特征，必要时可以进行重复查体，以 明确病因或病变程度。 1.全身情况 包括基本生命体征、一般状况和腹部以外各个器官、系统的物理检杳。 (1)生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸和血压是体格检查首先要进行的项 目，目的是判断患者病情轻重，是否需要紧急抢救或特殊处理。 (2)一般状况：包括病人面容、表情、体位和配合检查能力，肤色改变和皮 疹，表浅淋巴结。通过面容表情可判断患者腹痛程度，面不改色，谈吐如常者 腹痛轻；表情痛苦者腹痛程度重。 (3)心、肺查体：包括胸部的视、触、叩和听诊检查同时进行，是鉴别腹部 以外器官病变引起急腹症的重要步骤，也是判断患者手术风险的重要指标。 2.腹部检查 是急腹症体格检查的重点，应全面细致地检查包括上至乳头，下至两侧腹 股沟的区域。由于腹部触诊和叩诊，尤其是触诊对腹痛患者影响较大，可能会 导致叩诊和听诊的误判，所以应按视、听、叩、触的顺序进行检查。 (1)视诊：包括腹部皮肤、外形、轮廓、蠕动波包块和呼吸形式。 (2)听诊：包括不同部位的肠鸣音、振水音和血管杂音。肠鸣行的频率、音 调有助于对胃肠道运动功能的判断。一般情况下选择脐部周围听诊肠鸣音，必 要时多个部位反复对比。 (3)叩诊：包括全腹叩诊、移动性浊音、浊音区和口几桶的检查，应注意叩 诊可加重疼痛，所以应从不痛的部位开始，最后检查疼痛部位，控制手法的力 度，避免加重病情。 (4)触诊：包括腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度；腹部包块 部位和性质的检查，腹部触诊是急腹症时可能获得最重要诊断线索的物理检查 方法。触诊时应注意让患者腹部放松，一般采取屈膝仰卧位；检查者的手温暖， 手法轻柔，从怀疑病变所在部位或患者自觉疼痛最重处的对侧开始，按顺序逐 渐移动到腹部其他部位，最后检查病变所在或最痛部位，注意与其他部位的对 比。 首先应检查压痛，在压痛部位再感受肌紧张度和进行反跳痛检查。压痛检 查要注意疼痛部位和程度。腹部压痛最显著的部位往往是病变器官的位置。压 痛的程度可分为轻、中、重。轻度压痛，患者述说疼痛无表情变化；中度压痛， 患者述疼痛伴有痛苦表情；重度压痛，除述说疼痛和表情变化外，出现呼叫或 呻吟及规避动作。压痛程度反映病情的轻重，但炎症过重时可能由于渗出液稀 释致痛物质、组织大片坏死等原因压痛反而减轻，应结合其他临床表现判断。 肌紧张和反跳痛是腹膜炎的可靠客观体征，压痛、反跳痛和肌紧张三者合 称为腹膜刺激征。肌紧张是壁层腹膜受炎症刺激而引起的反射性的腹肌收缩或 强直收缩，不受意志所支配。可在与患者交谈中进行，避免主观腹肌收缩影响 结果判断。轻度肌紧张是触诊时才有腹肌紧张，多为早期炎症或腹腔内出血刺 激引起；明显肌紧张是未触诊就已经有腹肌收缩，触诊时轻轻一接触腹壁，即 有腹肌强直收缩，见于较重的细菌性感染炎症刺激。反跳痛是触诊时在按压腹 壁到一定深度时突然松手，导致腹膜突然反弹加重腹刺激，患者感到疼痛加重 的体征，是腹膜炎的重要客观体征，但检查时需排除假阳性和假阴性。假阳性 可由于按压过深，腹腔脏器复位幅度大，感到疼痛或不适；或患者对疼痛过于 敏感和惧怕，突然抬手时无心理准备，恐俱疼痛所致，可解释检查程序，取得 信任后，减小按压深度重复检查。假阴性是由于患者腹膜炎过重，腹肌强直收 缩，无法按压到一定深度，或检查者按压深度不足，腹膜反弹幅度过小，不能 异致疼痛加 3.直肠指检 急腹症病人应常规进行直肠指检。直肠指检应注意直肠内有无肿物、粪块， 肠壁触痛，指套有无血迹和黏液等 4.会阴部和生殖系统检查 诊断不明时应行生殖系统检查，男性检查翠丸是否正常，有无扭转，前列 腺有无肿大、压痛等。女性检查有无子宫颈、阴道出血或其他液体、双合诊检 查有无子宫和附件压痛、肿物等。 三、诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 当移动性浊音阳性的急腹症患者诊断无法确定时，可行诊断性腹腔穿刺术， 了解腹腔内游离液体的性质，其阳性率可达 90%以上，对于确定病因很有帮助。 腹腔穿刺抽不到液体时，可改变穿刺针角度或者让患者缓慢改变体位。如 仍然抽不出液体，可选择其他穿刺点重复穿刺，或行腹腔灌洗术。抽出或灌洗 出的液体直接观察仍无法判断病变时，可做穿刺或灌洗液的实验室检查，以协 助诊断。 四、辅助检查 实验室及影像学检查。 第五节 实验室与影像学检查 急腹症由于病因复杂，绝大多数患者就诊时临床表现并非典型，而且病情 可能在短时间内急骤恶化，危及患者生命，出现多个系统的并发症，或继发其 他系统的并发症，使诊断和治疗更加困难。因此，进行及时、有效的辅助检查， 是建立正确诊断的基础，也是指导临床治疗的重要依据。采取必要的、有针对 性的辅助检查措施，如体液的常规化验等实验室检查和腹部超、CT、MRI 等影 像学检查，有助于临床医师在短时间内获得确诊，提高救治率、降低并发症。 一、实验室检查 包括血液常规、尿液分析、大便常规及大便隐血试验、凝血试验、生化电 解质、血清酶谱的测定、动脉血气分析、血型及交叉配血等化验检查。 (一)血液常规 动态监测血红蛋白变化可提示有无贫血、失血并判断失血量的多小，血细 胞比容的变化有助于了解有无血液浓缩或稀释，血细胞计数(包括红细胞、白细 胞及其分类、血小板的计数) 对于炎症或出血导致的急腹症的诊断有一定帮助， 尤其是白细胞计数及其分类的变化有助于判断腹腔内有无感染及感染的严重程 度，但在体质衰弱、免疫功能受抑制的病人或老年患者，白细胞计数并不一定 升高或升高不明显，甚至出现感染性休克时白细胞计数反而降低。这一类病人 当病情发展、恶化时，已经增多的白细胞计数出现突然降低，往往是脓毒症的 表现，提示感染危象的发生，应予高度重视。 (二)尿液分析 尿液中有红细胞提示泌尿系结石的可能；尿液浑浊，尿检突然出现大量红 细胞、白细胞、细菌及沉渣，应考虑泌尿系感染或膀胱瘘的可能；急性胰腺炎 时尿淀粉酶显著升高；胆道疾病时尿胆原和尿胆素可升高。 (三)粪常规及隐血试验 肠道炎症性疾病时粪便常规镜下可见红细胞和白细胞。 (四)生化电解质 血液中含有丰富的电解质，如钠、钾、氯、钙、磷、镁、硒等。水电解质 紊乱、酸碱平衡失调在外科感染、创伤、上消化道出血、小肠瘘、急性肠梗阻、 幽门梗阻等引起的急腹症中较为常见。 (五)血清酶谱的测定 目前常用于临床诊断的酶有 30 余种，在急腹症的实验室检测中常用于检测 的酶类有以下几种。 1.检测肝细胞受损的酶 临床上能反映肝细胞受损的酶主要是血清转氨酶，但转氨酶有多种，其中 以血清丙氨酸转氨酶(ALT) 、和血清天冬氨酸转氨酶(AST)最有临床意义。 2.检测胆道疾病的酶 血清碱性磷酸酶(ALP)和血清 -谷胺酞转氨酶(-GT)与胆道疾病有关。 3.检测胰腺疾病的酶 血清淀粉酶、血清脂肪酶的测定对胰腺疾病的诊断有重要愈义，但缺乏特 异性。血、尿淀粉酶测定是诊断急性水肿型胰腺炎的主要指标。 (六动脉血气分析 动脉血气分析是监测水电解质紊乱与酸碱平衡失调的重要指标，可以早期 发现和早期诊断呼吸功能障碍。 (七)血型及交叉配血 急腹症怀疑出血、穿孔或出现休克患者，应化验血型、交叉配血，根据病 情需要及时输血。 二、诊断性腹腔穿刺检查 诊断性腹腔穿刺是外科急腹症常用的一项重要检查手段，操作方法简单， 安全、实用，阳性率可达 90%以上。急腹症患者诊断较为困难时，如腹部叩诊 有移动性浊音存在，可考虑行诊断性腹腔穿刺来获得有价值的诊断依据。 1.遇有下列情况之一者，可采取诊断性腹腔穿刺 (1)不明原因的急性腹痛，患者出现休克、急性贫血、腹膜刺激征、腹部叩 诊移动性浊音阳性者； (2)有腹膜炎体征，怀疑有空腔脏器穿孔者； (3)腹部闭合性损伤时，需要判断有无内脏损伤者(是空腔脏器损伤或是实质 性脏器损伤)； (4)新发生的腹水，或是已有腹水在短期内突然增多，或是伴有发热者； (5)需要鉴别腹水的性质，如漏出液、渗出液和血性液； (6)疑为绞窄性肠梗阻者。 2.具有下列情况者，不宜行诊断性腹腔穿刺检查 (1)患有严重呼吸系统疾病及肝功能不全者； (2)患有严重心脑血管疾病及心功能不全者； (3)血流动力学不稳定，伴有严重休克者； (4)既往曾有腹部手术史，腹腔有广泛粘连者； (5)有严重的血液系统疾病，如血友病、有出血倾向者。 3.诊断性腹腔穿刺的部位及意义 穿刺点可选择腋前线与脐水平线的交点或脐与骼前上棘连线中、外 1/3 交 点。穿刺时应避开叩诊明显鼓音和腹部手术瘢痕部位，一般选用 5ml 注射器， 嘱患者侧卧，在接近床面的一侧穿刺，消毒后边进针边抽吸，当针头穿过腹膜 后再进针 1cm 左右即可，抽到液体后，观察其颜色、浑浊度、有无食物残渣、 有无恶臭等。 三、影像学检查 包括腹部 X 线检查、B 超、CT、选择性动脉造影、内镜检查、腹腔镜检查 等，由于各种影像学检查手段的进步，在急腹症的诊断及鉴别诊断中的作用值 得肯定。 (一)腹部 X 线检查 透视或 X 线平片发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，小 肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性 机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻 为全肠道(包括结肠在内)的肠管广泛扩一张、积气，是全腹膜炎的特征之。 (二)B 超检查 具有无创、易行、简便、经济的优点，可重复性强，可靠性高，是非常有 价值的诊断方法，可作为胆道、胰腺、妇产科、实质性脏器破裂、胃肠穿孔等 急腹症鉴别诊断的首选影像学检查。B 超对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附 件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。 (三)CT 和核医学检查 一般不作为首选，可用于 B 超检查后的进一步判断，对肝、胆、胰、脾、肾、 腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。MRI 新序列在临床的应用可以获得 更多的病变信息，特别有利于对腹部血管、肠壁、肠系膜等疾病的检查。MRI 的软组织分辨率很好，对肠梗阻的部位、程度、病理和病因的确定很有帮助， 是继 CT 之后又一项对肠道疾病断层成像显示的良好方法。 四、选择性动脉造影 对诊断有重要意义。如腹腔内血管疾病(肠系膜血管栓塞、缺血性肠炎)，主 动脉瘤、脾动脉瘤破裂引起的急腹症，胆道出血并发急性腹痛时可采用此项检 查。 五、内镜检查 伴有上消化道出血的急腹症，可采用纤维胃镜检查；对可疑结肠梗阻或伴 有下消化道出血的急腹症，可采取纤维结肠镜检查。 六、腹腔镜检查 通过腹腔镜及屏幕显像进行直观观察，可用于疑难的急腹症的诊断性探查， 以及与妇科急腹症的鉴别，同时也适用于急性胆囊炎、急性单纯性阑尾炎、污 染较轻的消化性溃疡穿孔、异位妊娠的腹腔镜手术治疗。 第六节 诊断与鉴别诊断 急腹症是临床上一组常见病，从广义上讲，凡以急性腹痛作为主诉或主要 临床表现者均可称为急腹症。它涉及内、外、妇、儿等各科。而通常所说的急 腹症(acute abdomen)一般是指以急性腹痛为最先或主要的症状，以起病急、发 展快、变化多、病情重为特点的一组腹部疾病。它是普通外科领域最重要的课 题之一，在外科急诊工作中，无论是在大的医疗中心还是一般的市县级医院， 急腹症占普通外科住院病人的 25 %30%，由于多数急腹症起病急骤，病变呈进 行性，发展迅速，延误诊断和治疗将对预后产生严重的影响，甚至造成一定的 死亡。 一、急腹症的诊断 急腹症的诊断是否正确、及时将直接影响治疗的结果，甚至影响病人的生 命。为了得到正确的诊断，必须进行详尽、有条理的诊断性探讨，详细而准确 的病史、全面而细致的体格检查依然是诊断的基础，必要而适当的实验室和影 像学检查协助以确诊。如果这些资料还不能为诊断提供足够的依据，而且在没 必要进行紧急手术的条件下，定期的重复检查有助于了解疾病的进展情况，在 某些情况下可避免外科手术治疗。 (一)病史 病史是诊断急腹症的重要依据之一，将决定着鉴别诊断的结果以及后续检 查手段的选择。急腹症的首要症状是急性腹痛，所以，医生应围绕腹痛展开全 面而有重点的询问，思路必须清晰，切忌主观、片面。应仔细询问其发病诱因、 腹痛部位、性质与程度、伴随症状以及既往史等情况，从中得到启发。 1.现病史 (1)急性腹痛 与诱因、发病年龄、性别、职业的关系 部位及其变化：腹痛部位一般可以反映腹腔不同器官的病变，尤其是腹 痛的最痛部位和好发部位对明确急腹症的病因有重要意义。但是，腹痛部位与 病变部位不符者也不少，或者说最初出现的腹痛并不一定就是病变所在，腹痛 部位可随病变的发展而发生有规律的变化，如转移、扩散或延及、放射等。 性质与程度：明确腹痛的性质对于分析病变的类型、判断病变轻重程度 有一定的帮助。常见的描述有持续性钝痛、胀痛、刀割样锐痛、剧烈样绞痛、 烧灼样疼痛等。腹痛程度与病人的敏感度、病变性质及刺激物等因素有着密切 的联系。但是，腹痛程度是病人的主观感觉，所以病人对疼痛的耐受程度存在 较大的个体差异，如老年人、体弱者与年轻妇女对疼痛的反应就相差很大，应 予特别注意。 (2)伴随症状 呕吐：呕吐是消化道疾病的一个重要症状； 发热； 排尿、排便改变； 其他症状：某些急腹症疼痛与体位有关，病人常采取一定的体位使腹痛 缓解或减轻。 2.既往史 以前的疾病或手术史，对于急腹症的诊断有一定的帮助。如已行胆囊切除 者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结 石或复发结石。溃疡病急性穿孔病人多有溃疡病史，特别是近期症状加重或饮 食不规律。粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤史、腹腔内炎症史。既往诊断为 腹部疝或腹股沟疝，对于现病史的诊断有帮助。此外，相似疼痛的病史也具有 特殊意义，常表示疾病的复发，如过去曾有肾结石排出或盆腔炎史。 3.个人史 在评估女性急腹症病人时，月经史(包括月经周期和持续时间)、月经血量的 变化、经期的症状等均具有特殊的意 4.家族史 急腹症与家族性疾病不一定有关系，但是在某些情况下可发生。 5. 系统回顾 对各系统器官进行详细的回顾也是必不可少的，应逐一进行，以免忽略腹 外因素引起的腹痛。 (二)体格检查 进行系统而有重点的体格检查，是正确诊断急腹症的重要步骤。检查时应 按照顺序，以免疏漏。首先进行全身一般情况的检查，尤其是心肺系统的检查， 应列为常规，这对急腹症的鉴别诊断有重要意义。然后着重腹部检查，检查时 与病史相结合，从而尽快得出诊断。 1.一般情况 注意病人的神志状态、面容、姿势及体位等，测量体温、呼吸、脉搏、血 压，观察有无脱水和休克征象。 2.胸部检查 对于老年病人，无论有无冠心病史，均应常规做心电图检查。 3.腹部检查 大多数急腹症病变在腹部，所以腹部检查应全面、彻底。腹部暴露要充分 (天冷要注意保暖)，平卧，双膝与双髋关节自然屈曲 60。需注意检查时应按 照视诊、听诊、叩诊、触诊的顺序进行，以避免先做触诊而引起腹肌紧张，妨 碍后面检查的结果，降低临床诊断的准确性。 (1)视诊：首先应仔细观察腹部的皮肤，有无瘢痕、损伤、溃疡、皮下青紫 斑等，然后观察腹部外形，是否不对称或有无局限性隆起，是否呈舟状腹或蛙 状腹，再观察腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限(呼吸浅快)或腹式呼吸消失，是 否出现肠型、蠕动波。 (2)听诊：主要检查肠鸣音，应在腹部不同部位重复进行比较。 (3)叩诊：腹部叩诊可帮助了解脏器的位置、大小、有无腹水和积气、肝肾 区有无叩击痛等。 (4)触诊：触诊是腹部检查的重点，对诊断急腹症极为重要，应认真检查。 在病人较舒适的仰卧位进行，检查者的手应温度合适，动作应轻柔，触诊时应 密切观察病人的反应，同时运用局部解剖知识来判断。重点是了解有无腹膜刺 激征、腹部肿块及重要脏器( 如肝、胆、脾、肾等)是否肿大。 4.腹股沟、直肠及盆腔检查 (1)检查腹股沟时，男性病人应检查有无腹股沟疝以及是否合并嵌顿，必要 时检查生殖器；女性病人注意有无股疝。 (2)直肠指检发现手套上有黏液及血迹，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。 (3)盆腔检查对女性病人急腹症的诊断非常重要。 (三)辅助检查 详细的病史和全面的查体可为 2/3 的急腹症提供诊断，但必要的实验室、 影像学检查以及部分特殊检查不仅对许多急腹症的确诊必不可少，而且通常能 排除不需手术治疗的疾病，对需手术治疗的疾病则有助于术前准备。但是，在 选择检查项目时，医生应根据病人的病情有目的选择，这样不仅节省了病人的 费用，还有利于诊断以及尽早治疗。 二、急腹症的鉴别诊断 由于急腹症病情变化快，治疗效果的好坏与诊断的及时、准确与否有很大 的关系，早期诊断和及时治疗则可获得好的疗效，延迟诊断则疗效差。然而， 急腹症的诊断必须通过鉴别诊断后才能确立，所以对急腹症的鉴别诊断是成功 诊疗急腹症疾病的关键。 (一)是否腹部以外疾病引起的腹痛 急腹症的诊断，首先要确定是腹腔内器官病变还是腹部以外的器官病变。 1.腹腔内病变 腹腔内脏器的疾病常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻 等，腹痛程度不同，性质不一，多有较明确的诱因。腹部体征依病因而异，一 般较明显，腹外与全身性症状轻微或缺乏。 2.腹腔外病变 主要包括胸部疾病、神经系统疾病和一些全身性疾病。这种腹痛除有胸部 体征外，不伴有消化道症状，查体腹部深压时腹痛不加重，且无反跳痛，肠鸣 音也正常，故不难鉴别。 (二)是否内科急腹症 有些疾病虽然病变在腹内，也可表现为急腹症，但属于内科处理的范畴， 主要以药物治疗为主，手术治疗不但无益反而有害。其共同点是腹壁柔软，腹 部体征不明显；腹痛没有明确的固定位置，疼痛强度不恒定，时轻时重，加压、 热敷或应用解痉药腹痛可缓解；白细胞计数、中性粒细胞比例正常或轻微升高。 (三)是否妇科急腹症 女性病人必须排除妇科急腹症，常见的有：卵巢滤泡破裂或黄体破裂、异 位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等。通常情况下妇科急腹症有以下特点： 腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。腹痛多与月经、妊 娠有关，如月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎；卵巢 滤泡破裂多发生在排卵期；异位妊娠有停经史，可有早孕反应等。可伴有腹 腔内出血、阴道出血或分泌物增加。妇科检查常有阳性体征发现。 (四)外科急腹症的鉴别诊断 排除上述情况后，可拟诊为急需或者随病情的发展需要手术处理的外科急 腹症。判断疾病的性质和部位是诊断急腹症的基本要求，但首先应明确是哪种 类型的疾病，再根据临床表现及相应的检查结果确定为哪一种疾病。 1.炎症性急腹症 炎症性疾病临床上最常见。包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原 因引起的非化脓性炎症。通常具