执业医师考试血液系统

第一单元 贫血 第一节 贫血概述 重点： 贫血诊断标准，分级； 贫血分类； 贫血的实验室检查特点； 贫血治疗原则。 一、概念 贫血是指单位容积血液中血红蛋白（Hb）含量，红细胞（RBC）计数和血细胞比容 （Hct）低于同地区，同年龄，同性别健康人的正常参考值。 我国平原地区成年人贫血诊断标准 Hb（g/L） RBC（10 12/L） Hct 男性 120 4.5 0.42 女性 110 4.0 0.37 孕妇 100 贫血分级标准 血红蛋白（g/L） 轻度 正常下限90 中度 9060 重度 6030 极重度 30 以下 二、分类 1.细胞形态学分类 贫血的细胞形态学分类 类型 MCV（fl） MCH（pg） MCHC（%） 临床意义 大细胞性贫血 100 32 3235 巨幼细胞性贫血，MDS 正常细胞性贫血 80100 2632 3235 再障，急性失血性贫血 单纯小细胞性贫 血 80 26 3235 慢性病贫血 小细胞低色素性 贫血 80 26 32 缺铁性贫血，海 洋性贫血，铁粒 幼细胞性贫血， 慢性病贫血 2.按发病机制分类 （1）红细胞生成减少 缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血，珠蛋白合成障碍性贫血，铁粒幼细胞性贫血，再生障 碍性贫血，白血病，慢性肾功能不全。 （2）红细胞破坏过多：各种溶血。 红细胞内在缺陷：遗传性、获得性。 红细胞外在异常：各种免疫因素，机械因素，理化因素等。 （3）红细胞丢失 急性、慢性失血性贫血。 三、临床表现 1.一般表现：困倦，乏力，皮肤、粘膜、指甲苍白；指甲扁平，匙状指。 2.心血管系统：活动后心悸、气短；心动过速，脉压增大，心尖部收缩期杂音；心脏 扩大。 3.消化系统：食欲不振，恶心，呕吐，腹胀，便秘，腹泻，黄疸，脾大等。 4.中枢神经系统：头痛，头晕，耳鸣，注意力不集中等。 四、诊断 （一）病史 病程，起病急缓，有无毒物、药物接触史，有无失血史。 （二）体格检查 苍白，舌乳头萎缩，反甲，黄疸，皮肤出血点，淋巴结肿大，肝脾肿大，胸骨压痛。 （三）实验室检查 1.血常规：Hb，RBC，Hct，WBC，Plt，MCV，MCH，MCHC。 网织红细胞 Ret：0.51.5%，绝对值=红细胞数Ret 百分比（正常值 0.110 12/L）。 溶血性贫血，急性失血时升高，AA 时降低。 血涂片： 正常血涂片 巨幼细胞性贫血 缺铁性贫血 球形红细胞 镰状红细胞，靶形红细胞 多发性骨髓瘤 异形红细胞，泪滴形红细胞提示骨髓纤维化。 畸形红细胞，红细胞碎片增多提示微血管病性溶血性贫血。 2.骨髓检查：观察各细胞系增生情况，有无形态异常，铁染色。 3.其他检查 血清铁（SI），总铁结合力（TIBC），不饱和铁结合力，铁蛋白，维生素 B12，叶酸， Coombs 试验，血红蛋白电泳等 五、治疗 1.病因治疗。 2.输血。 3.药物治疗：铁剂，叶酸，维生素 B12，EPO，激素等。 4.脾切除：遗传性球形红细胞增多症，难治性 AIHA。 5.骨髓移植：重型再障。 【练习题】 1.不属于骨髓造血功能障碍所致的贫血是 A.再生障碍性贫血 B.多发性骨髓瘤 C.白血病 D.骨髓纤维化 E.缺铁性贫血 正确答案E 2.不属于正常细胞性贫血的是 A.急性失血性贫血 B.急性溶血性贫血 C.再生障碍性贫血 D.肾性贫血 E.缺铁性贫血 正确答案E 第二节 缺铁性贫血 一、概念 当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）。属小细胞低色素性贫血。 二、铁代谢 吸收部位：十二指肠及空肠上端 转运载体：转铁蛋白 三、病因与发病机制 1.摄入不足 婴幼儿、青春期、孕妇、哺乳期妇女 2.吸收不良 胃肠道手术、萎缩性胃炎、长期腹泻、长期大量饮浓茶 3.失血、痔、消化道出血、月经过多 四、临床表现 1.原发病表现 2.贫血表现 3.组织缺铁表现：易兴奋、激动，烦躁，舌炎、口角炎，皮肤毛发干燥，反甲，异食 癖，吞咽困难等。 五、实验室检查 1.血象：小细胞低色素性贫血，红细胞中心淡染区扩大。 2.骨髓象：老核幼浆。铁染色细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少或消失（15%）。 3.铁相关检查 血清铁（SI）：9mol/L 铁蛋白（SF）：14g/L 总铁结合力（TIBC）：升高，64.44mol/L（360g/dl） 转铁蛋白饱和度：SI/TIBC，降低15% 六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 小细胞低色素贫血，血象，骨髓象变化，铁代谢检查。找病因，原发病。 （二）鉴别诊断 1.慢性病贫血： SI 降低，SF 增高，TIBC 降低。 2.铁粒幼细胞性贫血：小细胞低色素性贫血，但 SF 增多，SI 增多，铁粒幼细胞增多， 可见环形铁粒幼细胞。 3.巨幼细胞性贫血：大细胞正色素性贫血，幼红细胞巨幼样变，老浆幼核，血清维生 素 B12，叶酸减低。 七、治疗 1.铁剂治疗：口服铁剂首选，持续至少 4-6 个月。有效首先 Ret 升高（510 天），2 周左右 Hb 开始上升（1-2 个月恢复正常）。注射铁剂适用于胃肠道对铁吸收障碍、口服铁 剂不能耐受、严重贫血口服铁剂不能补偿者。 2.输血 3.病因治疗 1.人体缺铁时，最早表现为 A.血清总铁结合力增高 B.血清铁减低 C.血清铁蛋白减低 D.MCV 减小 E.MCH 减低 正确答案C 答案解析铁蛋白是体内储存铁，人体缺铁时储存铁首先减少，然 后才是血清铁减少，总铁结合力增高。而红细胞平均体积（MCV）减小 和平均血红蛋白含量（MCH）减低是典型缺铁性贫血的形态学特征，早 期缺铁变化不大。 2.“核老幼浆”可见于下列哪种疾病 A.巨幼细胞贫血 B.缺铁性贫血 C.溶血性贫血 D.阵发性睡眠性血红蛋白尿 E.再生障碍性贫血 正确答案B 答案解析细胞质的发育落后于细胞核，称为“核老幼浆”，说明 血红蛋白合成减慢。这是缺铁性贫血的特点之一。 3.缺铁性贫血与慢性感染性贫血鉴别方法是 A.MCV B.红细胞形态观察 C.血清铁测定 D.血清铁蛋白 E.铜蓝蛋白检查 正确答案D 答案解析慢性病贫血时的红细胞形态也多为小红细胞，血清铁、 血清转铁蛋白饱和度也减低，但是与缺铁性贫血不同的是血清铁蛋白 增加，总铁结合力下降。 4.某贫血患者，骨髓象呈上图改变，符合 A.缺铁性贫血 B.巨幼细胞贫血 C.再生障碍性贫血 D.溶血性贫血 E.铁幼粒细胞贫血 正确答案A 答案解析关键要抓住其中几点（1）成熟红细胞小，中央淡染区扩 大，红细胞呈环状红细胞。（2）晚幼红细胞体积小，核染色质致密、 胞质偏蓝、边缘不整齐。 （5-7 共用题干） A.5-10 天 B.7-12 天 C.2 周 D.2 个月 E.4-6 个月 5.口服铁剂后，网织红细胞开始上升时间是（ ） 正确答案A 6.口服铁剂后，血红蛋白开始上升时间是（ ） 正确答案C 7.待血红蛋白正常后，再服药（ ） 正确答案E 第三节 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）是由于各种因素导致骨髓造血功能衰竭，外 周血全血细胞减少的一种疾病，临床表现为贫血、出血和感染。 一、病因和发病机制 病因 1.药物或化学毒物：细胞毒药物，氯霉素，苯等。 2.物理因素：辐射。 3.生物因素：肝炎病毒，EB 病毒，HIV 病毒等。 发病机制 1.造血干细胞缺陷 2.免疫功能紊乱 二、临床表现 贫血：头晕，乏力，心悸。 出血：皮肤紫癜，齿龈出血，鼻出血，严重者可有颅内出血危及生命。 感染：发热，皮肤感染，口腔炎，咽炎，肺炎，败血症。 再障罕有淋巴结和肝脾肿大。 三、实验室检查 1.血象：全血细胞减少，三系减少程度不一。网织红细胞绝对值减低。 2.骨髓象：多部位穿刺涂片脂肪滴增多，骨髓颗粒减少，三系造血有核细胞均减少， 非造血细胞，如淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞等相对增加。无明显病态造血现象。非 重型病例骨髓可残存造血增生灶。 AA bone marrow AA 非造血细胞群 四、诊断与分型 1.诊断 用药史，可疑理化物质接触史；外周血全血细胞减少；骨髓增生不良。 2.分型 获得性再障的分型 特征 轻中型 重型 临床症状 较轻 重 Ret109/L 15 15 ANC109/L 0.5 0.5血象 PLT109/L 20 20 骨髓象 增生低下 重度低下 预后 较好 不良 ANC0.210 9/L 者为极重型再障。 ANC：中性粒细胞绝对值计数。 五、鉴别诊断 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：可表现为全血细胞减少，骨髓增生减低， Rous 试验、Ham 试验、蔗糖水试验常阳性，CD59 细胞10%。 2.骨髓增生异常综合征（MDS）：全血细胞减少，也可一系或两系减少，骨髓增生多为 活跃，有病态造血现象。 3.非白血性白血病：全血细胞减少但骨髓中有多数原始细胞。 4.急性造血停滞：呈自限经过，多在数周内恢复。 六、治疗 1.去除病因，支持治疗。如 PLT2010 9/L，伴明显出血倾向者，需输注血小板。 2.非重型再障的治疗 雄激素为首选。主要副作用是雄性化作用和肝功能损害。 3.重型再障的治疗 异基因造血干细胞移植 免疫抑制治疗：抗胸腺细胞球蛋白（ATG），抗淋巴细胞球蛋白（ALG），环孢素。 【习题】 1.关于再生障碍性贫血，下列叙述错误的是 A.全血细胞减少 B.骨髓可存在增生灶 C.骨髓非造血细胞增多 D.无明显病态造血 E.巨核细胞增多 正确答案E 答案解析再生障碍性贫血血液学特点有（1）外周血全血细胞减少； （2）骨髓增生低下，有核细胞明显减少，非造血细胞相对增多； （3）非重型病例可残存造血增生灶，该部位可有有核细胞增生良好， 但恒有巨核细胞减少。 2.再生障碍性贫血骨髓特点有 A.骨髓穿刺不容易出现“干抽” B.幼稚细胞增多 C.淋巴细胞减少 D.巨核细胞以产板巨核为主 E.浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞多见 正确答案E 3.最易与再生障碍性贫血混淆的疾病是 A.非白血性白血病 B.ITP C.PNH D.脾功能亢进 E.恶性组织病 正确答案C 答案解析阵发性血红蛋白尿和再生障碍性贫血均属于干细胞疾病， 两者均可表现全血细胞减少，所以临床上容易混淆。 4.主要用于治疗急性再生障碍性贫血的药物是 A.抗淋巴胸腺细胞球蛋白 B.环孢素 C.雄激素 D.造血生长因子 E.抗生素 正确答案A 第四节 溶血性贫血 溶血性贫血是指多种原因导致红细胞寿命缩短，红细胞破坏程度大于骨髓代偿能力而 出现的一组贫血。 一、病因和发病机制 （一）红细胞内在缺陷 1.红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症（HS）。 2.红细胞酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症，G-6-PD 缺乏症（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症） 。 3.血红蛋白异常：异常血红蛋白病，海洋性贫血。 （二）红细胞外部因素异常 1.免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血（AIHA），血型不合输血，新生儿溶血病。 2.非免疫因素 物理和创伤性因素：行军性血红蛋白尿，DIC，血栓性血小板减少性紫癜。 生物因素：多种感染。 化学因素：某些化学物质（包括药物）或毒物。 其他：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。 二、分类 1.按病因和发病机制 2.按起病特征 急性溶血：起病急骤，可有寒战、高热、腹痛、严重腰背痛等症状，严重时可有呼 吸急促，心率加快，明显衰竭、休克。多为血管内溶血。 慢性溶血：起病缓慢，病程较长，表现为贫血，轻-中度黄疸，血管外溶血常有脾大， 血管内溶血脾大少见。 3.按溶血发生部位 血管外溶血：红细胞主要在脾破坏。 血管内溶血：红细胞在循环血流中被破坏。 血管内、外溶血的鉴别 血管内溶血 血管外溶血 起病 多急 多缓慢 发病机制 获得性多见 遗传性多见 血红蛋白血症 _ 血红蛋白尿 _ 高铁血红素白蛋白血症 _ Rous 试验 _ 脾大 多无 多有 切脾效果 多无效 多有效 常见疾病 PNH，血型不合输血 HS，温抗体型 AIHA 三、实验室检查 溶血性贫血实验室检查 反映红细胞破坏过多的检 查 反映红细胞寿命缩短的检 查 反映骨髓代偿增生的检查 高胆红素血症 红细胞寿命测定缩短 网织红细胞计数 粪胆原排出量 外周血涂片（破碎和畸形红细胞增多） 骨髓增生活跃至明显活跃 尿胆原排出量 红细胞渗透脆性增加 粒红比例倒置 游离血红蛋白水平 海因小体形成 外周血可见有核红细胞 血清结合珠蛋白 血红素结合蛋白 高铁血红素白蛋白 血红蛋白尿，含铁血黄素 尿 某些实验有助于判断溶血的类型 1.红细胞形态：大量球形、椭圆形、口形、靶形红细胞提示为遗传性溶血性疾病。畸 形红细胞、红细胞脆片增多提示微血管病性溶血性贫血。 2.红细胞渗透脆性试验：渗透脆性增加见于 HS、温抗体型 AIHA；脆性降低见于珠蛋白 合成障碍性贫血，血红蛋白病等。 3.血红蛋白电泳：检查珠蛋白合成障碍性贫血。 4.高铁血红蛋白还原试验：G-6-PD 缺乏症。 5.Ham 试验，蔗糖水试验，CD59-血细胞检测：PNH。 6.Coombs 试验：AIHA。 四、诊断 1.确定存在贫血。 2.确定溶血部位：血管内？血管外？ 3.确定溶血的类型和病因。 五、溶血性贫血脾切除的适应症 1.红细胞主要在脾脏破坏。 2.遗传性球形红细胞增多症。 3.难治性 AIHA。 4.出现中重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症，遗传性口形红细胞增多症。 5.海洋性贫血严重贫血合并脾功能亢进者。 6.年龄超过 5 岁。 附：自身免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是体内免疫调节功能紊乱，导致抗红细胞抗体产生或 补体活化，结合于红细胞表面，加速红细胞破坏而引起的溶血性贫血。根据抗体作用于红 细胞膜所需最佳温度，可分为温抗体型和冷抗体型两种。 一、临床表现 1.温抗体型 AIHA：女性较多见，多起病隐袭，表现为头晕、乏力，半数患者可有脾大， 继发性患者伴原发病表现。 2.冷抗体型 AIHA：手足发绀，常伴肢体麻木，疼痛，遇暖后逐渐恢复正常，称雷诺现 象。 二、实验室检查 1.血象：血涂片可见球形红细胞，网织红细胞增高。 2.骨髓象：骨髓增生明显活跃。 3.有关溶血的检查：T-Bil 增加，间接胆红素为主，可有血红蛋白尿及 Rous 试验阳性。 4.Coombs 试验：直接 Coombs 试验（检查红细胞上的不完全抗体）：阳性；间接 Coombs 试验（检查血清中游离抗体）：阳性或阴性。 5.冷凝集素试验：冷凝集综合征。 三、诊断 温抗体型 AIHA：有溶血性贫血的临床及实验室证据，直接 Coombs 试验阳性，冷凝集 素效价在正常范围，近 4 个月无输血及特殊药物应用史，可诊断。 四、治疗 1.病因治疗 2.糖皮质激素：激素足量治疗 3 周病情无改善则为无效，激素治疗无效或每日维持量 15mg 者应考虑更换其他方法。 3.脾切除：不能耐受激素治疗，激素治疗无效或需大剂量维持者可考虑。 4.免疫抑制剂：环磷酰胺，硫唑嘌呤。主要用于糖皮质激素和切脾治疗无效的难治性 患者。 第二单元 白血病 白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴 结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而 导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的造血系统恶性肿瘤性疾病。 分类 我国发病情况 急性白血病多于慢性白血病。 急性髓细胞白血病最多。 儿童急淋白血病多见。 男性略多于女性。 病因 病因尚不清楚，可能与以下因素有关 1.放射因素 2.化学因素：苯，药物如烷化剂，乙双吗啉，氯霉素等。 3.病毒因素：白血病病毒，人类 T 细胞白血病/淋巴瘤病毒型，EB 病毒，HIV 病毒等。 4.遗传因素 第一节 急性白血病 急性白血病是造血干细胞克隆性恶性疾病。异常原始细胞在骨髓大量增殖，浸润外周 血及其他器官，抑制正常造血，临床以贫血、出血、感染、浸润为主要表现。 一、分型与诊断标准 FAB 分型 MICM 分型 FAB 分型 急性非淋巴细胞性白血病 1.M 1（急性粒细胞白血病未分化型）：未分化原粒细胞占骨髓非红系有核细胞 90%以 上，髓过氧化物酶（MPO）、苏丹黑染色阳性细胞3%。 2.M 2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原粒占骨髓非红系有核细胞 2089%，单核 细胞20%，其他粒细胞10%。 3.M 3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓以多颗粒的早幼粒细胞为主，占骨髓非红系有 核细胞的 20%以上。 4.M 4（急性粒-单核细胞白血病）：骨髓中原始细胞占骨髓非红系有核细胞的 20%以上， 各阶段粒细胞 2080%，各阶段单核细胞20%。 5.M 5（急性单核细胞白血病）：骨髓中原单核、幼单核及单核细胞占骨髓非红系有核 细胞的 80%以上。原单80%为 M5a，原单80%为 M5b。 6.M 6（急性红白血病）：骨髓中幼红细胞50%，原始细胞占非幼红细胞20%。 7.M 7（急性巨核细胞白血病）：骨髓中原始巨核细胞20%，血小板抗原阳性，血小板 过氧化酶阳性。 8.M 0（急性髓细胞白血病微分化型）：骨髓原始细胞20%，无嗜天青颗粒及 Auer 小 体，髓过氧化物酶（MPO）、苏丹黑染色阳性细胞3%，电镜下 MPO 阳性。 急性淋巴细胞白血病: 1.L 1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 2.L 2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 3.L 3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，细胞内有明显的空泡。 二、临床表现 多急性起病，以贫血、出血、感染、髓外浸润为主要表现。 1.感染：发热常为早期表现。常见口腔、牙龈、咽颊、肛周和肺部感染，严重可致败 血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。 2.出血：近一半人有不同程度的出血，以皮肤瘀点、瘀斑，口腔，鼻粘膜出血多见， 中枢神经系统出血较少，但有致命危险。M 3易合并 DIC。 3.贫血：进行性发展。 4.髓外浸润 肝、脾、淋巴结肿大：淋巴结肿大一般无触痛和粘连，ALL 多见。肝脾肿大多为轻- 中度。 骨骼和关节：胸骨下端压痛具有诊断价值。骨与关节疼痛多见于 ALL。 眼部：绿色瘤 口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀，皮肤粒细胞肉瘤。 中枢神经系统白血病：常为复发的根源，可见于疾病的各个时期，缓解期多见，ALL 多见。可表现为头痛，呕吐，颈项强直，抽搐，昏迷等。 睾丸白血病：多见于儿童及青年 ALL，表现为一侧或双侧睾丸无痛性肿大。是仅次 于 CNS-L 的髓外复发根源。 三、实验室检查 1.血象 白细胞：白细胞可增多、正常或低下。10010 9/L，高白细胞性白血病； 1.010 9/L，白细胞不增多性白血病。血涂片可见原始和/或幼稚细胞。 红细胞：正细胞正色素性贫血。 血小板：减少。 2.骨髓象 骨髓增生活跃至极度活跃； 白血病性原始细胞增多，20%，“裂孔”现象。 正常幼红细胞和巨核细胞减少。 少数呈低增生性白血病。 Auer 小体常见于急性粒细胞性白血病，不见于 ALL。 3.细胞化学 急淋 急粒 急单 过氧化物酶（POX）/ 髓过氧化物酶（MPO） （） 分化差的原始细胞 （）-_） 分化好的原始细胞 （）-（） （）- （） 糖原反应（PAS） （）成块或颗粒状 弥漫性淡红色（）-（） 弥漫淡红色或颗 粒状（）- （） 非特异性酯酶（NSE） （） NaF 抑制不敏感,（）-（） 能被 NaF 抑制,（） 中性粒细胞碱性磷酸 酶（NAP） 增加 减少或（） 正常或增加 4.免疫学检查 髓细胞：CD13,CD33 B 细胞：CD10,CD19 T 细胞：CD3,CD7 5.染色体检测 t（8;21）（q22;q21） M 2 t（15;17）（q22;q21）M 3 16 号染色体异常M4Eo t（8;14）（q24;q32）急性 B 淋巴细胞性白血病 t（9;22）（34q;11q）ALL、CML、AML 6.血液、体液生化改变 血尿酸升高 凝血机制异常：M 3 脑脊液异常：CNS-L 四、诊断与鉴别诊断 结合临床表现，体格检查，血象，骨髓象，一般即可诊断。结合细胞化学，免疫学， 染色体检查及特殊检查有助于进一步分型，指导治疗，判断预后。 鉴别诊断 1.骨髓增生异常综合征（MDS）： RAEB 有原始及幼稚细胞，全血细胞减少，染色体异 常。但骨髓中原始细胞20%。 2.类白血病反应：严重感染可出现类白血病反应，白细胞明显增多，但可以找到感染 灶，抗感染治疗有效。一般无贫血和血小板减少。骨髓检查无异常增多的原始细胞，碱性 磷酸酶活力明显增高。 3.传染性单核细胞增多症：可有发热、贫血、肝脾淋巴结肿大，外周血出现异形淋巴 细胞，形态与原始细胞不同，血清嗜异性凝集试验阳性。病程短，可自愈。 4.再生障碍性贫血：可有贫血、出血、感染伴全血细胞减少，但无肝脾淋巴结肿大， 骨髓原始细胞不增多。 五、治疗 （一）支持治疗 1.防治感染 G-CSF 抗生素。 2.纠正贫血 Hb60g/L 可考虑输压积红或全血。 3.控制出血 PLT102010 9/L，伴出血症状时，输血小板悬液。 4.防治尿酸性肾病。 （二）化学治疗 分两个阶段 1.诱导缓解：迅速杀灭体内白血病细胞，达完全缓解。 完全缓解（CR）：白血病症状、体征消失，外周血细胞计数正常，骨髓象原粒+早幼粒 （原单+幼单或原淋+幼淋）5%，红细胞及巨核细胞系列正常。 2.缓解后治疗： CR 后立即进行包括巩固、强化、维持在内的缓解后治疗。 方案 AML： DA、IA、MA、AA、HA M3：反式维 A 酸（ATRA）联合砷剂。 ALL： VP、VLDP、DVCP、COP （三）CNS-L 治疗 鞘内注射 MTX（甲氨蝶呤），或 Ara-c（阿糖胞苷）。 （四）睾丸白血病 放射治疗。 （五）骨髓移植 适用于 50 岁以下有 HLA 配型相合的病人。 第二节 慢性粒细胞性白血病 一、临床表现 慢性期：可无明显症状，或有乏力、盗汗、低热、体重减轻等。 加速期：上述症状加重，可有不明原因高热、骨痛、关节痛、出血等。 急变期：类似急性白血病。 体征：脾大最为突出，可有巨脾。肝脏可有轻至中度肿大。 二、实验室检查 1.血象：白细胞计数明显增多，中性粒细胞增多，以中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞 居多。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。血或骨髓中原粒+早幼粒5%10%。 2.骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主。中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞 增多。原始细胞10%。 3.生化：碱性磷酸酶积分减低或为 0. 4.染色体及基因检测：Ph染色体，即 t（9;22）（q34;q11）。存在 BCR/ABL 融合基 因。 三、治疗 羟基脲：当前慢性期首选化疗药物。 干扰素 甲磺酸伊马替尼（STI571） 骨髓移植：唯一能治愈 CML 的方法。 第三节 骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征（MDS）是一种造血干细胞克隆性疾病，外周血细胞减少，骨髓出 现病态造血。可多年迁延不愈，亦可急骤进展为急性白血病。 一、分型 表 17-5 MDS 的 FAB 分型标准 分型 难治性贫血（RA） 环形铁粒幼 细胞性难治 性贫血 （RAS） 难治性贫血 伴原始细胞 增多 （RAEB） 难治性贫血 伴原始细胞 增多转变型 （RAEB-T） 慢性粒-单细 胞白血病 （CMML） 血象（%） 原始细胞1 原始细胞1 原始细胞5 原始细胞5 原始细胞5，伴单核 细胞计数 110 9/L 骨髓象（%） 原始细胞5 原始细胞 5，环形铁 粒幼细胞 15 原始细胞 520 原始细胞 20 而30 或有 Auer 小 体 原始细胞 520，以幼 单细胞为主 二、临床表现 多见于中老年人，多表现为贫血，易于感染及出血倾向。RA，RAS 多以贫血为主要表 现，可伴出血，呈慢性过程。RAEB 则有明显的贫血、出血、感染，可有肝脾大，呈进行性 发展，部分病例可转化为急性白血病。 三、实验室检查 1.血象、骨髓象：外周血一系至三系减少，骨髓增生多活跃至明显活跃。病态造血表 现为骨髓象：红系过多或过少，或有环形铁粒幼细胞；巨幼样变；各系均可出现核形异 常；出现淋巴细胞样小巨核细胞。血象：可见有核红细胞或巨大红细胞；粒细胞核形异 常；巨大血小板等。 2.骨髓活检：“原始细胞分布异常（ALIP）”具有诊断意义。 四、鉴别诊断 1.再生障碍性贫血： AA 无病态造血，骨髓小粒中主要为非造血细胞。MDS 有病态造血， 骨髓小粒中主要为造血细胞。 2.巨幼细胞性贫血：血清叶酸和/或 VB12降低。 五、治疗 1.支持治疗。 2.诱导分化治疗：全反式维 A 酸。 3.细胞因子：EPO，G-CSF，GM-CSF 等。 4.化疗：RA 及 RAS 者一般不用化疗，RAEB 者可考虑化疗。 5.骨髓移植：异基因骨髓移植可能是目前唯一能使 MDS 长期缓解乃至治愈的治疗方法。 【练习题】 1.MDS 最主要的临床表现是 A.出血 B.发烧 C.骨痛 D.难治性贫血 E.肝脾肿大 正确答案D 2.以下那种情况不是 MDS 的病态造血改变 A.骨髓红系巨幼样变 B.环形铁粒幼红细胞 C.骨髓粒系核分叶过多或过少 D.骨髓中出现蓝细胞 E.骨髓巨核系出现小巨核细胞 正确答案D 答案解析病态造血 MDS 的主要特点。红系、粒系和巨核系均可出 现病态造血，细胞形态表现多样化，但没有蓝细胞，蓝细胞是淋巴细 胞白血病的特征。 3.MDS 在巨核细胞系统的病态造血特点是出现 A.pelger 样核异常 B.红细胞巨幼变 C.小巨核细胞 D.红细胞核浆发育不平衡 E.单圆核巨核 正确答案C 4.以下哪种药物属于 MDS 的诱导分化剂 A.全反式维甲酸（ATRA） B.-干扰素 C.阿糖胞苷 D.环孢素 A E.雄激素 正确答案A 第三单元 淋巴瘤 淋巴瘤是原发于淋巴结及结外淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍 奇金淋巴瘤（NHL）两大类。 霍奇金淋巴瘤 一、病理特点 镜下细胞形态不均一，呈现多种非肿瘤性反应性细胞成分，可见 RS 细胞。若细胞表现 为对称的双核称为“镜影细胞”。RS 细胞来源于淋巴细胞，主要来源于 B 淋巴细胞。 分类（WHO）： 二、临床表现 无痛性、进行性淋巴结肿大。原发结外受累少见（10%）。部分患者有发热、乏力、 盗汗、消瘦等全身表现。部分患者表现为间歇高热（Pel-Ebstein 热），为 HL 的特征症状 之一。 三、实验室检查 诊断依赖于病理组织学检查。经典 HL 的 RS 细胞 CD15 及 CD30 抗原阳性。影像学检查 有助于判断病变累及的部位和范围。ESR 增快，LDH 升高可作为病情监测指标。 四、诊断与鉴别诊断 无痛性、进行性淋巴结肿大，纵隔肿块，腹部肿块等，以及不明原因长期发热，间歇 热等，应考虑 HL 可能。病理检查可明确。 应注意与 NHL、淋巴结核、传单（传染性单核细胞增多症）、结节病、转移癌等鉴别。 五、临床分期 分期 期 病变累及一个淋巴结区 期 病变累及横膈同一侧 2 个或更多的淋巴结区 期 病变累及横膈两侧的淋巴结区 期 1 个或多个结外器官或组织的广泛弥漫病变伴或不伴 淋巴结病变 分组 1.原因不明的反复发热（38） 2.盗汗B 组 患者具有右侧症状之 一 3.原因不明的 6 个月内体重减少超过 10% A 组 无上述任一症状 六、治疗 A、A 期：放射治疗。 B、B、：联合放化疗。 常用化疗方案： ABVD 或 MOPP（COPP）/ABVD 联合化疗方案。 ABVD：阿霉素、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪。 MOPP：氮芥；长春新碱：丙卡巴肼；泼尼松； COPP：环磷酰胺；长春新碱：丙卡巴肼；泼尼松 放疗副作用： 早期副作用：恶心、呕吐、骨髓抑制、肝肾损害、出血、感染、脱发等； 晚期副作用：性功能障碍、继发肿瘤 非霍奇金淋巴瘤 一、病理特点 呈现大量单一异型淋巴细胞，可浸润被膜及邻近正常组织，出现较多病理分裂象。 分类 NHL 工作分类：低度恶性、中度恶性、高度恶性 WHO 分类：B 细胞肿瘤（13），T 细胞肿瘤（14） 二、临床表现 无痛性、进行性淋巴结肿大及“橡皮样”感。约 1/3 患者原发于结外器官的淋巴结组 织。原发胃肠道淋巴瘤最常见。 三、实验室检查 可有 ESR，LDH，2-MG，ALP 升高。 免疫表型检测： 共同抗原：CD45 B 细胞：TDT, CD10, CD19, CD20, CD21,CD22, CD38 T 细胞：CD2, CD3, CD4, CD5, CD7,CD8 四、诊断与鉴别诊断 HL 与 NHL 比较 HL NHL 瘤细胞 RS 细胞及其变异型 异型（恶性）淋巴细胞 瘤细胞来源 淋巴细胞 淋巴细胞 原发病变 90%淋巴结，结外病变10% 淋巴结病变 70%，结外病变约30% 扩散方式 沿邻近淋巴路扩散，晚期发生血行播散 “跳跃式”不规则淋巴路扩散，早期血行播散约 20% B 症状 30% 约 20% 病变范围 多局限于淋巴结 病变多广泛，多累及结外器官 骨髓受累 少见 多见，并可呈白血病像 治疗 早期放疗或放化疗综合治疗 化疗为主 预后 较好 较差 五、分期 参考 HL 六、治疗 1.惰性 NHL：常见惰性 NHL 有小淋巴细胞淋巴瘤，边缘带淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，蕈 样霉菌病等。 早期病例（、期）多推荐区域照射。 晚期病例（、期）尽可能推迟化疗，病情恶化时开始化疗。常采用单药化疗如苯 丁酸氮芥或环磷酰胺，联合化疗可用 COP 方案。 2.侵袭性及高度侵袭性 NHL：如弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，间变性大细 胞淋巴瘤，外周 T 细胞淋巴瘤，Burkitt 淋巴瘤，淋巴母细胞淋巴瘤。 治疗以积极的多药联合化疗为主，可配合局部放疗。 CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案为国际公认的治疗侵袭性 NHL 的 标准治疗方案。 CD20 阳性的 B 细胞淋巴瘤可用 CD20 单抗治疗。 干扰素对蕈样肉芽肿及滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。 小于 55 岁，重要脏器功能正常的难治及复发病例可行大剂量化疗/放疗联合骨髓移植。 【习题】 霍奇金病最常见的首发症状是 A.颈部淋巴结肿大 B.持续性或周期性发热 C.肝、脾大 D.皮肤瘙痒 E.白血病性改变 正确答案A 答案解析霍奇金病是一种淋巴细胞恶性增殖性疾病，其恶性增殖 主要发生早淋巴结构内。表现为体表单侧性的一组或单个淋巴结肿大， 以颈部为常见，其次是腋下，深部淋巴结肿大较少见。 骨髓涂片中出现下列哪种细胞，具有确诊价值 A.Niemam-Pick 细胞 B.Reed-Stemberg 细胞 C.破骨细胞 D.原始粒细胞 E.“火焰细胞” 正确答案B 答案解析考察霍奇金病的诊断。Reed-Stemberg 细胞是诊断霍奇 金病重要依据。在淋巴结组织活检容易发现该类细胞，骨髓活检的检 出率为 9%-22%，而在骨髓中检出率只有 3%。 患者男性，间断发烧 2 周，近一周出现腹痛、腹泻症状。化验检查：Hb 100g/L，WBC 810 9/L，PTL 7010 9/L。住院经多次血培养检查阴性，OT 试验阴性，抗菌药物治疗和试 验抗结核治疗均无效。腹部 B 超发现腹腔内有多数占位病变。初步诊断是 A.淋巴结核 B.腹腔多发脓肿 C.淋巴瘤 D.白血病 E.消化道肿瘤 正确答案C 答案解析非霍奇金病淋巴瘤的原发病灶可在淋巴结，也可在结外 的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼过或皮肤等。 如累及胃肠道临床上出现腹痛、腹泻、腹块等相应症状。 我国 HL 中最常见的病理类型是 A.淋巴细胞为主型 B.结节硬化型 C.淋巴细胞消减型 D.混合细胞型 E.浆细胞型 正确答案D 第四单元 出血性疾病 第一节 概述 出血性疾病是由于止血机制异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病。 一、正常止血机制 （一）血小板 1.血小板粘附：血管内皮受损，胶原纤维暴露，在 vWF 存在下，血小板 GP1-b 与 vWF 结合，血小板粘附，机械性堵塞伤口。 2.血小板聚集： GPb 与a 结合，形成 GPb/a 复合物，在凝血酶的参与下，血 小板发生聚集，此为一相聚集。 3.血小板释放：血小板释放 ADP，5-HT，PF3 等，促进血小板的第二相聚集，形成血小 板血栓。 （二）血管因素 1.反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢。 2.刺激血小板粘附，形成白色附壁血栓。 3.激活凝血系统，形成稳固的红色血栓。 （三）凝血系统 凝血因子有 IXIII，及 PK，HMWK 共 14 个，无； 被激活的因子在罗马数字下方注以 a 字； 、的生成依赖维生素 K。 国际名称 常用名称 国际名称 常用名称 I 纤维蛋白原 IX 血浆凝血活酶成分 II 凝血酶原 X StuartPrower 因子 III 组织因子 XI 血浆凝血活酶 前质 IV 钙离子 XII 接触因子 V 易变因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 VII 稳定因子 PK 激肽释放酶原 VIII 抗血友病球蛋白 HMWK 高分子量激肽原 凝血过程可分为 3 个阶段： 二、抗凝与纤溶机制 （一）抗凝系统 1.AT-可中和凝血酶，灭活a，与肝素结合后，抗凝活性明显提高。 2.肝素：主要是作为 AT-的辅因子，可加强其作用。 3.蛋白 C（PC）系统：由 PC，PS，蛋白 C 抑制物（PIC）和凝血调节蛋白（TM）组成。 通过水解a,a 而实现对凝血的负调控。 4.组织因子途径抑制物（TFPI）：可灭活a,TF/。 （二）纤维蛋白溶解系统 三、出血性疾病分类 （一）血管异常 1.遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症。 2.获得性：过敏性紫癜，感染相关性紫癜，维生素 C 缺乏症等。 （二）血小板异常 1.血小板数量减少：先天性：Fanconi 综合征，Alport 综合征等。获得性：AA， 恶性肿瘤骨髓浸润，免疫性血小板减少性紫癜，药物因素，DIC 等。 2.血小板数量增多：原发性：原发性血小板增多症。继发性：自身免疫病，肿瘤， 脾切除术后，骨髓增殖性疾病。 3.血小板功能异常：先天性：粘附功能障碍-巨血小板综合征，聚集功能障碍-血小 板无力症。获得性：尿毒症，抗血小板药物应用，DIC 等。 （三）凝血异常 1.遗传性：血友病。 2.获得性：维生素 K 缺乏，肝病，尿毒症，DIC 等。 四、诊断 1.病史：出血史，家族史，用药史。 临床特点 凝血因子缺乏 血管/血小板性出血性疾病 瘀点 少见 常见，特征性 深部血肿 特征性 少见 浅表瘀斑 常见，通常范围大，单发 特征性，通常范围较小，多发 关节血肿 特征性 少见 迟发性出血 常见 少见 病人性别 80%-90%为遗传性，多为男性 女性相对多见 阳性家族史 常见 少见 2.体格检查：出血的部位，特点，有无关节肿大，畸形。有无肝脾淋巴结肿大等。 3.实验室检查 （1）出血性疾病筛选试验 血管异常 血小板异常 内源凝血异 常 外源凝血异 常 纤维蛋白形 成障碍 束臂试验 + + 出血时间 BT 延长 延长 正常 正常 正常或延长 血小板数 正常 减少、增加 正常 正常 正常 血块退缩 正常 不良 正常 正常 不良 凝血时间 正常 正常 延长 延长 延长或不凝 APTT 正常 正常 延长 正常 延长或不凝 PT 正常 正常 正常 延长 延长或不凝 TT 正常 正常 正常 正常 延长或不凝 （2）特殊检查 a.血管异常：毛细血管检查 b.血小板异常：血小板形态，血小板功能（粘附、聚集）测定，抗血小板抗体检测。 c.凝血异常：根据初筛试验选出异常的凝血因子，进一步做纠正试验，最后明确病因。 （3）纤溶异常 组织纤溶酶原激活物 tPA 栓塞时降低 纤维蛋白降解产物 FDP DIC 升高 优球蛋白溶解时间 ELT DIC 降低 D-二聚体 D-D DIC 升高 纤维蛋白原 Fbg DIC 降低 鱼精蛋白副凝试验 3P 纤溶亢进时阳性 1.一期止血缺陷常用的筛检试验是 A.PT、APTT B.BT、PLT 计数 C.BT、PT D.APTT、PLT 计数 E.BT、CT 正确答案B 答案解析一期止血筛查试验主要是筛查血小板以及血小板和血管 内皮之间关系是否异常的试验。常用试验是出血时间测定（BT）和血 小板计数（PTL）。二期止血缺陷是指凝血异常所引起的止血功能缺陷， 其筛选试验主要包括凝血酶原时间测定（PT）和活化部分凝血活酶时 间测定（APTT）。 2.出血时间延长通常见于下列哪种疾病 A.血友病甲 B.血友病乙 C.因子缺乏症 D.血小板减少性紫癜 E.维生素 K 缺乏 正确答案D 3.二期止血缺陷筛查试验是指 A.凝血因子缺陷引起的止血功能缺陷 B.血管壁和血小板异常引起的止血功能缺陷 C.血小板的数量和功能异常引起的止血功能缺陷 D.纤溶异常引起的止血功能缺陷 E.血管壁通透性和脆性增加引起的止血功能缺陷 正确答案A 4.二期止血缺陷筛查试验主要包括 A.PT、APTT B.BT、CT C.Fg、TT D.TT、BT、CT E.PLT 计数、PT、APTT 正确答案A 5.APTT 一般不延长的疾病是 A.严重肝病 B.维生素 K 缺乏 C.DIC D.血友病 E.过敏性紫癜 正确答案E 第二节 过敏性紫癜 过敏性紫癜是由于血管壁异常所致的出血性疾患，主要是机体对某些物质发生变态反 应，引起毛细血管通透性增加导致出血，表现为过敏性血管炎征象。 一、病因 尚不完全肯定。感染，食物，药物，花粉，蚊虫叮咬，注射疫苗等。 二、发病机制 本病为免疫因素介导的全身血管炎性病变，受累及的系统可有 IgA，IgG 和 C3 沉积。 三、临床表现 本病多见于青少年，男性略多于女性，冬春季多见。部分患者发病前可有上呼吸道感 染症状。 1.皮肤紫癜：为本病最常见的表现。好发于四肢远端及臀部，踝关节部位常最明显。 病变常略高出皮面，对称分布，分批出现，反复发作。 2.腹部症状（腹型或 Henoch 型）：腹痛、恶心、呕吐，可有消化道出血。 3.关节症状（关节型或 型）：表现为关节肿胀、疼痛，膝肘腕踝关节多见， 数日后可消退，不遗留畸形。 4.肾损害：主要表现为蛋白尿，血尿，多为一过性。部分患者可出现进行性肾功能损 害。 5.其他：少数病例可累及眼部，脑及脑膜血管，但很少见。 临床分型：单纯型（皮肤型）；关节型；腹型；肾型；混合型。 四、实验室检查 主要表现为毛细血管脆性试验阳性。血小板计数，出凝血时间，各种凝血检查正常。 五、诊断与鉴别诊断 根据病史、体征，毛细血管脆性试验阳性，除外其他原因引起的出血性疾病，即可诊 断。 本病需注意与 ITP，风湿性关节炎，肾小球肾炎，SLE，急腹症鉴别。 六、治疗 1.去除诱因 2.抗过敏药物：组胺拮抗剂联合 VitC，芦丁和静脉应用钙剂。 3.糖皮质激素 4.免疫抑制剂：适用于肾型患者并发膜增殖性肾炎者。 5.对症处理 第三节 特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜（ITP）主要由于自身抗体与血小板结合，导致血小板生存期 缩短。临床上分为急性型和慢性型。 一、病因和发病机制 病因未明，发病机制如下： 1.血小板抗体：ITP 病人中约 75%可检测出血小板相关自身抗体。 2.血小板生存期缩短：血小板生成减少，破坏增多。 3.脾脏的作用：脾是血小板抗体产生的主要部位，脾是血小板破坏的主要场所。 4.雌激素：有人认为雌激素可增强脾对血小板的吞噬作用。 二、临床表现 （一）急性型 儿童多见，无性别差异。起病急，发病前 1-3 周可有感染史。出血较重，除皮肤瘀点、 瘀斑外，可有粘膜血疱，重者可有消化道、泌尿道，甚至颅内出血。 （二）慢性型 多见于成年女性，起病隐匿，出血较轻，多表现为皮肤瘀点、瘀斑，可有鼻出血，月 经过多。 三、实验室检查 1.血象：血小板：急性型多低于 20109/L，慢性型多在 30-80109/L 之间。 2.止血和血液凝固试验：出血时间延长，束臂试验多呈阳性。 3.骨髓：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍，产板巨核细胞明显减少。 4.血小板抗体：PAIgG，PAIgM，PAIgA，PAC3 常增高。抗原捕获试验阳性。 四、诊断与鉴别诊断 1.诊断 1）多次化验血小板减少； 2）无脾大或仅轻度增大； 3）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍； 4）排除继发性血小板减少； 5）具备下列 5 项中任何一项：泼尼松治疗有效；脾切除治疗有效；血小板相关 抗体阳性；PAC3 阳性；血小板寿命缩短。 2.鉴别诊断 ITP SLE 无巨核细胞性血小板减少性紫癜 药物引起的血小板减少 血小板计数 下降 下降 下降 下降 ANA 谱 - + - - 用药史 - - - 停药后好转 巨核细胞数目 增多或正常 增多 减少 增多或正常 CFU-Meg 正常 正常或减少 明显减少 正常 CFU-Meg：巨核细胞集落形成单位 五、治疗 （一）一般治疗 （二）严重血小板减少时的处理 1.静注免疫球蛋白（IVIG）：400mg/（kg.d），连用 5 天。 2.糖皮质激素 3.血小板浓缩液输注 （三）慢性型的处理 1.糖皮质激素：为成人 ITP 治疗的一线药物。起始剂量 1-2mg/（kg.d），血小板数恢 复正常，可逐渐减量，小剂量维持 3-6 个月。如足量治疗 4 周仍未完全缓解，应考虑换药。 2.脾切除：适应症：糖皮质激素治疗无效或治疗有效但需要较大剂量维持者；应 用糖皮质激素及 IVIG 等治疗无效或严重出血危及生命者；应用糖皮质激素有禁忌者。 3.免疫抑制剂：仅适用于对糖皮质激素及脾切除效果不佳或无反应者。 4.达那唑 第四节 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（DIC）是一种临床综合征。特征为血管内凝血被激活，微循环血栓 形成，大量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤溶酶大量生成，临床上出现出血，血栓 栓塞，脏器功能障碍，微血管病性溶血及休克等症状。 一、病因 临床常见原因有：全身严重感染；产科合并症；恶性肿瘤；严重创伤，外科 手术等。 二、发病机制 三、临床表现 （一）临床分型 1.急性型：发病快，数小时或 1-2 天，出血症状重，病情凶险。 2.慢性型：病程可达数月，很少有临床症状。多表现为实验室检查异常，如血小板减 少，FDP 增高，3P 试验阳性等。 （二）临床表现 1.高凝期：仅实验室检查发现血液凝固性增高。 2.消耗性低凝期 出血：常见部位有皮肤，肾，胃肠道，穿刺、手术部位及术后广泛渗血。 微血管栓塞：皮肤可出现出血性坏死；肾受累可出现血尿、少尿、无尿、肾小管坏 死、急性肾衰竭；肺受累可出现呼吸功能不全；脑受累可出现脑缺氧，脑水肿。 休克或微循环障碍：表现为用原发病不能解释的器官低灌注，抗休克治疗效果差。 微血管病性