2017年执业医师考试儿科第十三章 心血管系统疾病

第十三章 心血管系统疾病第一节 正常心血管生理解剖一、心脏的胚胎发育胚胎早期22天左右由胚胎腹面两侧的原始基所形成的两个血管源性管状结构在胚胎中轴两侧向中线融合，形成原始心管。胎龄2224天，在一系列基因的调控下，由头至尾，形成了动脉干、心球、心室、心房与静脉窦等结构，与此同时心管发生扭转，心球转至右尾侧位，心管逐渐扭曲旋转，心室的扩展和伸张较快，因此渐渐向腹面突出，这样使出自心球、原来处于心管前后两端的动脉总干和静脉窦都位于心脏的前端。心脏的流人及排出孔道并列在一端，四组瓣膜环也连在一起，组成纤维 。至胚胎29天左右，心脏 形基 形成， 此时心脏 一的管道，由静脉窦流人的血 由动脉干流出。房和室的 早 房室 的 面和腹面 出心 膜 ， 侧 膜 与腹侧 膜 融合成 中 的 结构， 房室 。心房的左右 起始于第三 ，在心房 的前 出一 状 ， 第一房 ， 下 向心 膜 生 ， 时 合时所孔道第一房 孔。在第一房 孔合前，第一房 的 形成一孔，第房 孔，这样使左右心房 “。至第、 ，于第一房 右侧 出一 状 ，第房 ，此 在向心 膜 ， 下一孔道，孔，此孔与第一房 的第房 孔下 。心脏成 ，第一房 与第房 渐渐”合，第房 孔 第房 ，孔处第一房 此孔的，血流 由右侧 流向左侧，向时 孔血 自左房流向右房(131)。心房 形成时，由心室 突出室 基胚并向房室管 向生 ，使心室 成左右两 ，至胚胎第7 时室 的结 组 、 及心 膜 融合成膜 室 使室 孔 合。心室 的形成 三个来源 ，由原始心室 向生 ， 左右室 心 膜 向下生 与 合，成室 动脉总干及心球 成动脉与 动脉时的中 向下。后两 形成室 的膜 。室 发育 出 常 出 室 ， 中室 膜 常 。 瓣、三 瓣 由房室 的左右侧及腹 侧心 膜 及 所组成(132)。原始的心脏出 一 动脉总干，在总干的 侧 出一 ，两 在中轴 连， 总干 动脉与 动脉。由于 自总干 处成旋形向心室生 ，使 动脉向前、向右旋转与右心室连”，动脉向左、向后旋转与左心室连”。 发育 ， 发生 差或扭转不 ，则 造成动脉骑跨或大动脉错位等畸形。原始心脏于胚胎第2 始形成后，约于第4 起 循环用，至第8 房室 已 成，成 四 心脏。先天性心脏畸形的形成要就在这一时期。、胎儿新生儿循环转换(一)正常胎儿循环胎儿时期的营养和气体代谢“进行 换的。由胎盘来的动脉血经脐静脉进入胎儿体 ，至肝脏下 ，约50血流人肝与门静脉血流汇合，一 经静脉导管人下 静脉，与来自下 身的静脉血混合，共同流人右心房。由于下 静脉瓣的 ，使来自下 静脉的混合血(动脉血 )人右心房后，约三 一经孔入左心房，再经左心室流人升动脉，要供应心脏、脑及肢 余的流人右心室。从 静脉回流的、来自 身的静脉血，人右心房后绝大 流人右心室，与来自下 静脉的血一起进入 动脉。由于胎儿 脏处于压缩状态，故 动脉的血只 少量流人 脏经 静脉回到左心房，约80的血 经动脉导管与来自升动脉的血汇合后，进入降动脉(静脉血 )，供应腹 器官及下肢，同时经取营养及氧气。故胎儿期供应脑、心、肝及肢的血氧量远远较下 身 高(133)。133 正常胎儿循环特点右心室在胎儿期不仅要克服体循环的力，同时承担远较左心室多的容量负荷。()出生后血循环的改变出生后脐血管 断，呼吸建立， 泡扩张， 动脉管 逐渐退 ，管 变薄并扩张， 循环压力下降 从右心经 动脉流人 脏的血 增多，使 静脉回流至左心房的血量也增多，左心房压力因增高。当左心房压力超孔瓣膜先在功能关，到出生后57月，解剖大多合。自呼吸使血氧增高，动脉导管 平滑 受到刺激后收缩，同时，低力的胎盘循环由于脐带结扎终，体循环力增高，动脉导管处逆转 左向右 流，高的动脉氧 压加出生后体 前列腺素的减少，使导管逐渐收缩、塞， 后血流停，成 动脉韧带。足月儿约80在生后24时形成功能性关。约80婴儿于生后3个月、95婴儿于生后一年 形成解剖关。若动脉导管， 认 畸形存在。脐血管则在血流停后68 锁，形成韧带。第节 儿童心血管病检查 法一、病 和体 检查 在儿心血管病的 断中， 管 多 检查 ，病 和体 检查 不容 的 。 的病 和体 检查， 多心血管病出大 断，缩 断的 ，使进一 的 检查 性。(一)病 儿时期， 3 婴 儿的心血管疾 先天性心脏病(先心病) 常 。心脏 、及心功能不 先心病 常 的就 原因， 出 时 及变 疾病的 断、后 断 “要。的 功能不 、生 发育大量左向右 流的 左房或 动脉扩张压 经 起”。婴 儿的心功能不 呼吸、养 、 出 突出。 应排呼吸系统疾病，要 、氧发。 、心、心前 应心常、心 疾病。病 中要母早期 病 、 线” 、 应用 及 病 。 多先心病与 性疾病 关，性心 病常 性 。()体 检查1 身检查 生 发育，特面容及 身合并畸形、 状态、体位和呼吸 。检查 、 、()端等 血管 位 ，6个月一1年后， 出 状()。 膜 点性心 膜的 下结、环形 的要 一。动脉动，肝静脉回流 ，肝 大、 及 ，下肢 肿。2心脏检查(1)望 心前 隆起，心 动的位置、强弱及 。心前隆起 多示 心脏扩大，应与佝偻病起的鸡 。正常15)的需 术，一般 在35 时体 循环下 关。呼吸道 、发生心力衰竭或合并 动脉高压 应 早 术。房 也 “性心导管术，应用双面蘑菇伞(，适应 发孔型房 于30房边 距 静脉、 静脉、 瓣 及冠状静脉窦 的距大于5 房 的伸展 要大于房 14、室 室 (胚胎期室 (流入道、梁 和流出道)发育不 所， 常 的先天性心脏病，约占 先心病的50。 独存在，约占25， 他2 3的先天性心脏病合并室 (室)。室 类的 类多， 趋向于与 术 结合起来， 用性及 观性， 位、边 组 的性 等。 多 膜 ，约占6070，位于动脉下，由膜 向与 ” 的三个 (流入道、流出道或梁 )。 ，占2030， 窦 肉( 流入道)、 肉(称 型或干下型)及 梁 。 病理生理正常人右室的收缩压仅及左室的1 41 6， 循环力 体循环的1 10左右，若存在室，左房血进入左室后，一 从正常 左室到动脉至体循环， 循环，一 则自左室经室 流人右室到 动脉至 循环， 循环(136)。此时两个循环量不再 等， 循环血流量大于体循环血流量，从 动脉瓣或 瓣血流量中减 动脉瓣或三 瓣血流量 流量。 流量多少取于面积、心室 压差及 动脉力，大 3 类型 (1)型室( 于5积。 大， 身左向右 流量不构成力，血 在两心室自由 “，非限制性室。大量左向右 流量使 循环血流量增加，当超管的容量限度时，出 容量性 动脉高压， 动脉 ， 动脉中 和 膜 渐增 ，管 变、 。 血管病变进行性发展则渐变 不 逆的力性 动脉高压。当右室收缩压超向右 流逆转 双向 流或右向左 流，出 ，艾森 (合 。 定于大和心室 压差，型 症状，一般 动不受限制，生 发育不受 响。仅体检听到骨左 第三、四肋 响 的 收缩期 ，常伴震颤， 动脉第正常或 增强。较大时左向右 流量多，体循环流量 应减少， 儿多生 体“不增， 消瘦、养 、 动后乏力、气短、多、 呼吸道 ， 导 充血性心力衰竭等。 时因扩张的 动脉压 经，起”。体检心 扩大，动 ，骨左 第三、四肋 闻及 粗 的 收缩期 ，向四 导， 扪及收缩期震颤。 流量大时在心 闻及 瓣 狭窄的较 和舒张中期 。大型伴 显 动脉高压时(多 于儿童或少年期)，右室压力显 升高，逆转 右向左 流，出 ，并逐渐加“，此时心脏 较轻 动脉第显 亢进。发 时，则 动脉第降低。室 并发 气管血性心力衰竭、 水肿及 性心 膜0一50的膜 和 梁 自然合的 能，一般发生于5 下， 1 。 动脉下或双动脉下的 少能合， 发生动脉 动脉瓣关不 时，于第动脉瓣听到高调舒张期 。辅助检查1型室心 显改变，或 动脉 轻微突出， 轻度充血。中型心 轻度到中度增大，左、右心室增大，左室增大 ，动脉 较， 动脉 扩张， 充血(137)。大型心 中度增大，呈 瓣型，左、右心室增大，多右室增大 ， 动脉 显突出，显充血。当 动脉高压转 双向或右向左 流时，出 艾森 综合 ，要特点 动脉 增粗， 血管 少， 的 ，心 基 正常或轻度增大。2心电 型心电 正常或 轻度左室 大 中型要 左室舒张期负荷增加 ，6升高伴波 立高 称，左室 大型 双心室 或右室 。症状“、出 心力衰竭时， 伴 心 。3超心动 解剖定位和测量大， 085，左心室 血 045，左心室舒张 期容量正常的90，左心室后 度445 张力180份， 儿160 ，不能用发或氧解 。呼吸 ，突然加“，“静时呼吸达60份。 肝大达肋下3或在密 观察下短时 较前增大，不能横 下移等原因解 。心显低钝，或出 奔马。突然烦躁不“，面 苍白或发灰，不能用原 疾病解。尿少、下肢 肿， 营养不良， 生素2 他检查 前四 断的要依。尚 结合 他几及下列12检查进行综合 析。(1) 心 多呈普性扩大，动减弱， 纹理增多， 门或 门附阴 增加， 血。(2)心电检查 不能 心衰， 助于病因 断及导洋 黄的应用 (3)超心动检查 心室和心房 扩大，动显示心室收缩时 期(喷血 (白低。心脏舒张功能不 时，维超心动 断和起心衰的病因 断 帮助。 。应“ 病因，先天性心脏病 ，则 术前的 ， 术后 需一个时期 心 病病人， 使病人症状获 时的 解 心衰由状腺功能亢进、“度贫血或维生素B，乏、病 性或中 性心 需及时原发疾病。心力衰竭的 下列几 面 1一般 充 的休息和 减轻心脏负担，平卧或取 卧位， 力避免 儿烦躁、哭闹，必要时适当应用 静，苯 比妥、吗啡(005mg 下或 肉 常能取 ， 需警惕抑制呼吸。供氧 需要的。心力衰竭时，病人 发生酸中 ，低血糖和低血 ，新生儿时期 此。因此一 发生 ，应及时纠正。应给容 消 及 营养的 ”，一般饮 中钠盐应减少，少需要 的度低钠饮 。2洋 黄类 迄今 洋 黄 儿 使用的强心 一。洋 黄用于心 的制 性，使 a 换使 加强心 收缩力，使心室排 ，心室舒张终 期压力显下降，从静脉血症状减轻。年， 认 到 经 和压力 受器的 响。洋 黄能 ”抑制 性(要抑制 经 性用)。正性力用 ，洋 黄 负性 导，负性心 等用。洋 黄 左心瓣膜流、心 膜张型心 病和 些先心病等所 的充血性心力衰竭 。 合并心 增快、房扑、房颤 。 贫血、心 较差。儿时期常用的洋 黄制 高辛( 服和静脉 ，用时 较快，排泄 较 ，因此量容 调节， 中 时处理也比较容 。 高辛 服吸收 高。早 儿 洋 黄比足月儿 ，后比婴儿 。婴儿的 浓度 23升，大年龄儿童 052ng 于洋 黄的量和的关系受到多 因素的 响，所洋 黄的量要个体 。儿童常用量和用法 131。131 洋 黄类 的用洋 黄制给 法洋 黄 总量(mg 平 维量 力 始时 力 大时 中 用消时 力 消时 高辛 服2 003005(总量不超脉 服量的1 22 310 12时花甙丙( 兰)静脉2 002003(1)洋 黄 法 病 较“或不能 服 ， 用花甙丙或 高辛静，给洋 黄 总量的1 2，余量 两， 46时给，多 儿 于812时 达到洋 黄 能 服的 始给 服 高辛，给洋 黄 总量的1 3或1 2，余量 两， 68时给。(2)维量 洋 黄 后12时 始给维量。维量的 病 定 性 不需用维量或仅需短期应用 短期 病因 心 膜性心瓣膜病等，则应 儿体“增 及时调整量，维儿血清 高辛的 浓度。(3)使用洋 黄事 用 前应了解 儿在23 的洋 黄使用 ，防 中 。病因起的心 洋 黄 受性差，一般 常规量减 1 3， 和时 不宜成 儿和2 的新生儿因肝 功能尚不 ， 起中 ，洋 黄 量应 ， 婴儿量减少1 21 3。 洋 黄 协同用，故用洋 黄类 时应避免用 。此 ，低血钾 使洋 黄中 ，应。(4)洋 黄 性应，心力衰竭愈“、心功能愈差 ， 量和中 量愈”，故 发生中 。肝 功能 、电解 紊乱、低钾、高 、心 尿 后的 儿 发生洋 黄中 。儿洋 黄中 常 的 心常，房室 导滞、室性早和 发性心动 心、 等胃肠道症状 经系统症状，嗜 、头 、 等较少 。洋 黄中 时应立停用洋 黄和尿，同时补充钾盐。量钾盐能控制洋 黄起的室性早和 发性心动轻 用氯 钾007501g 服 “ 时003004g 总量不超时用10葡萄糖稀成03浓度。 功能不 和合并房室 导滞时 用静脉给钾。钾盐 或并发 他心常时的参 心常节。3尿 钠、水 心力衰竭的一个“要病理生理改变，故合理应用尿 心力衰竭的一“要 。当使用洋 黄类 心衰 控制，或伴 显 水肿 ，宜加用尿( 132)。 性心衰或 水肿 用快 强 尿呋塞米或尿酸， 用快强， 排较多的K+的较少。慢性心衰一般联合使用 类与，并 用 法维，防电解 紊乱。4血管扩张 年来应用血管扩张顽固性心衰取 一定 。动脉的扩张使心脏后负荷降低，从 能增加心出量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降， 充血的症状 能 到 解， 左室舒张压增高的 适用。132 尿的用量和 法用时 并发症及事用强弱性尿 依他酸(尿酸)25、20静 成2mg 10 ，必要时812时 “。 服 2一323静后15 ， 服30 始起用。12时 尿高峰 起 水，低钾，低氯，中 。 功能衰竭 用尿酸 耳聋，婴儿 用+