卒中相关性肺炎的预防及护课件

卒中相关性肺炎（SAP） 的预防及护理 脑病科 周楚 背景 n急性脑卒中为神经内科高发疾病之一，该病以起 病快、发病重、致死率和致残率高而著称。 n肺部感染是急性脑卒中最常见的并发症。 n2003年，德国科隆大学附属医院 Hilker等首先提出卒中相关性肺 炎概念。 n资料显示并发下呼吸道感染的急 性脑卒中患者, 30 d内的死亡率 是无感染患者的3倍。 SAP诊断标准： n患者出现咳嗽、痰粘稠, 并有下列情况之一者: n 发热。 n 出现肺部啰音。 n 白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高。 n X线显示肺部有炎性浸润性病变, 并排除非感 染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等 。 庄迎九等,卒中单元护理对脑卒中患者下呼吸道感染的影响J.临床肺科杂志 ,2010,07,15(07) SAP危险因素 1.年龄因素（年龄65岁） 2.卒中类型 3.意识障碍 4.吞咽功能障碍 5.鼻饲营养 6.不当体位 7.长期卧床 危险因素年龄 危险因素卒中类型 n1.出血性脑梗死的肺部感染几率要高于脑梗死和 脑出血，主要由于出血性脑梗死出现意识障碍情 况较为多见。 n2.脑出血患者的颅内压增高现象明显要多于脑梗 死患者，颅内压增高导致肾上腺功能障碍，由此 导致肺部感染。 羊月华,急性脑卒中并发肺部感染危险因素研究J,医学伦理与实践,2011,28(04) 危险因素意识障碍 n1.意识障碍患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易咳出， 常存在呼吸和吞咽协调障碍，进食呛咳，容易引起吸入性 肺炎。且患者常因颅内压增高而发生呕吐，更增加误吸风 险。 n2.研究显示，伴有意识障碍 的卒中患者SAP发生率更高。 Katzan IL,Cebul RD,Husak SH,eta1.The effect of pneumonia on mortalitu among patients hospitalized for acutestrokeJ.Neurology, 2003,60(4):620 625 危险因素吞咽功能障碍 n1.吞咽障碍可导致误吸，误吸物可以是 口咽鼻腔 分泌物 、食物 、胃一食管反流物等，其中可能 含有大量病原微生物、病原体负荷达到一定程度 即可导致 SAP 的发生。 n2.研究表明：卒中后有吞咽 困难的患者肺炎发生率较 无吞咽困难者高 7 倍，而 且是死亡的独立预测因素。 Singh S,Hamdy S.Dysphagia in Strokr patientsJ.Postgrad Med J,2006 ,82(968):383391 饮水试验 n（1）级：可一口喝完， 无呛咳； n（2）级：分两次以上喝 完，无呛咳； n（3）级：能一次喝完， 但有呛咳； n（4）级：分两次以上喝 完，且有呛咳； n（5）级：常常呛咳，难 以全部喝完。 危险因素鼻饲营养 n鼻饲置管可损害胃一食管括约肌功能，使口咽部分泌物潴 留，增高反流和误吸风险，且增高上颌窦炎等鼻窦炎发生 率以及口咽部细菌定殖可能性，易导致细菌易位。 n肠内营养可升高胃液pH值，增大胃内细菌定值的可能性， 且易引起胃潴留，使胃内容物反流和误吸风险进一步增高 。 1Chastre J,Fagon JY,V entilator associated pneumonia J.Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867903. 2 LealNoval SR,Marquez V 6caro JA,GareiaCuriel A,eta1.Nosocomial pneumonia in patients und ergoing heartsurgeryJ.Crit Care Med,2000,28(4):935 940 危险因素不当体位 n卒中患者多因肢体瘫痪需长期卧床，而不当的体 位对于SAP的发生十分重要。 nCook 等的一项随机对照研究表明，与完全仰卧位 相比，采用45。半卧位的卒中患者肺炎的发生率下 降了3倍，可能与减少胃一食管反流以及误吸有关 。 Cook DJ,Meade MO,Hand LE,eta1.Toward understanding evidence uptake ：semirecumbency for pneumonia prevention J.Crit Care Med,2002,30(7):1472 1477 危险因素长期卧床 n住院时间越长肺部感染的几率越高，长期住院导 致患者肺下部循环不良，导致淤血、水肿和胃食 管返流情况的发生。 羊月华,急性脑卒中并发肺部感染危险因素研究J,医学伦理与实践 ,2015,28(04) 预防及护理护理模式 1.脑卒中单元管理模式 （1）循证医学表明卒中单元是对卒中治疗最有肯定疗效的 方法。 （2）由庄迎九等收集2274例案例得出卒中护理单元管理模 式能有效降低下呼吸道感染，减少平均住院日，降低住院 费用。 GubitzG,SandercockP.Acuteischaemiestroke J .BMJ, 2000,(7236):692 -696 庄迎九等,卒中单元护理对脑卒中患者下呼吸道感染的影响J临床肺科杂志,2010,07,15(07) 预防及护理护理模式 2.集束化护理 （1）集束化护理策略是近年来的专业新名词，是指运用循 证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起 ，使患者在住院期间得到最好护理的方法。 （2）由陈冬梅分析116例案例后得出集束化护理策略能有效 预防人工气道患者肺部感染的发生。 陈冬梅等,集束化护理预防人工气道患者肺部感染的研究J，中国实用医药,2012,05,07(14) 预防及护理消毒隔离 n(1)保证病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次l530 分钟。保证病室温度在2022，湿度5060 。 n(2)加强医务人员手卫生，提高手卫生依从性。研究显示 医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌”。 n(3)严格实施隔离措施：有严重感染患者应安置在单间病 房，多重耐药菌感染的患者实施或接触隔离。 n(4)实施标准预防：因此在直接接触患者前后 、进行无菌 操作和侵人性操作前 、接触和处理患者分泌物后必须洗 手。 谢红梅,王光红等.卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展J. 中华现代护理杂志.2012,18(26):3203-3204 预防及护理体位护理 n半卧位，床头抬高30-45度。 n意识障碍者，侧卧位，避免正仰卧位，可预防呕 吐时误吸，也可以防止因吞咽障碍造成的口腔内 分泌物逆流入气道，造成隐形误吸。 预防及护理加强呼吸道管理 n吸氧。 n鼓励患者深呼吸及正 确咳嗽。 n雾化吸入后予翻身拍 背吸痰。 n及时进行痰培养及药 敏试验。 王宇：振动排痰机对脑卒中肺部感染患者的疗效观察及护理体会J 吉林医学. 预防及护理吞咽功能管理 n饮水试验5级或频繁呛咳者早期鼻饲 n轻中度吞咽障碍者予体位训练及摄食训练 （1）进食取直立坐位，头在正中位，保持上身与所坐的平 面成60 90，颈部和头部向前微倾。 （2）食物选择：糊状或胶冻状，避免易引起呛咳的汤、水 及不易吞咽的干食、黏性较大的食物。 （3）喂食技巧：健侧喂食，掌握喂食的一口量，多次吞咽 。 预防及护理喂养管理 n鼻饲体位：体位在3090，鼻饲后保持半卧位30 min。 n采用营养科配置的营养液用输液泵泵注的形式，开始30 4Omlh ，如消化功能正常，无消化道出血并发症，可逐 渐增加 至150mlh 。每4小时检查胃潴留量及胃液情况 ，并注入温水5Oml冲管1次，防止胃管堵塞，保证胃管通 畅 n胃管的留置长度：鼻空肠管优于鼻胃管，为了防脑卒中患 者食物反流，置管时应增加胃管插入长度10 cm。 n鼻饲后半小时避免翻身、吸痰及刺激患者的咽喉部，以免 诱发误吸。 赖若芸.脑卒中患者误吸的相关因素及护理进展J.内科, 2014,08,09(04) 杨海新.重症脑卒中患者营养支持的护理进展.中华现代护理杂志,2011,17(28):3470 -3472 早期康复训练 n早期活动和减少卧床时间是预防感染的有效措施。 n2007年美国心脏协会/美国卒中协会成年人缺血性卒中早 期治疗指南，2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂性脑 缺血发作指南，均建议早期活动，有利于防止吸入性肺炎 的发生。 健康宣教 n脑栓塞患者存在一定程度的 瘫痪或不适，并且合并肺部 感染后出现发热等情况加重 患者心理负担和经济负担， 带来负面影响。 n嘱家属多与病人沟