20171107pm-养生班-幽门螺旋杆菌健康宣教课件

幽门螺旋杆菌阳性怎么办呢？ 上海市第八人民医院 老年科 胡燕萍 什 么 是 幽 门 螺 旋 杆 菌 ？ 幽门螺旋杆菌是一种与胃炎、胃溃疡、十 二指肠溃疡高度相关的特殊细菌。它主要 通过人与人之间密切接触的口口或粪 口传播。而幽门螺旋杆菌感染后大部分会 引起胃黏膜的炎症，人体是难以将其自行 清除而引起胃部疾病。 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 的的 危危 害害 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 感感 染染 是是 一一 个个 涉涉 及及 多多 系系 统统 和和 多多 学学 科科 疾疾 病病 的的 研研 究究 课课 题题 ， 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 不不 仅仅 与与 上上 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 相相 关关 ， 而而 且且 还还 涉涉 及及 到到 许许 多多 胃胃 肠肠 道道 外外 疾疾 病病 。 研研 究究 证证 实实 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 还还 与与 口口 腔腔 、 皮皮 肤肤 、 血血 液液 、 心心 血血 管管 及及 呼呼 吸吸 系系 统统 乃乃 至至 与与 妊妊 娠娠 及及 儿儿 科科 等等 疾疾 病病 的的 发发 生生 相相 关关 。 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 危危 害害 1 1、慢性胃炎、慢性胃炎 患者感染了幽门螺旋杆菌后患者感染了幽门螺旋杆菌后 ，其，其在胃上皮细胞表面定居，在胃上皮细胞表面定居， 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 能破坏了胃黏膜的自我保护机制，幽门螺杆菌能能破坏了胃黏膜的自我保护机制，幽门螺杆菌能 够突破胃酸、蛋白酶的、不溶性与可溶性粘液层够突破胃酸、蛋白酶的、不溶性与可溶性粘液层 的保护作用，破坏胃黏膜，引发胃炎。的保护作用，破坏胃黏膜，引发胃炎。 v胃炎 v胃炎 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 危危 害害 2 2 、 消消 化化 性性 溃溃 疡疡 病病 由由 于于 幽幽 门门 螺螺 旋旋 杆杆 菌菌 寄寄 生生 在在 胃胃 部部 破破 坏坏 了了 胃胃 黏黏 膜膜 的的 天天 然然 保保 护护 屏屏 障障 和和 修修 复复 功功 能能 ， 致致 使使 胃胃 黏黏 膜膜 、 十十 二二 指指 肠肠 黏黏 膜膜 、 食食 道道 黏黏 膜膜 很很 容容 易易 受受 到到 胃胃 酸酸 、 胆胆 汁汁 等等 物物 质质 的的 腐腐 蚀蚀 却却 不不 能能 够够 有有 效效 修修 复复 ， 从从 而而 引引 发发 消消 化化 性性 溃溃 疡疡 。 v胃溃疡 v胃角溃疡 v球部溃疡 幽门螺杆菌危害幽门螺杆菌危害 3 3、胃癌及胃粘膜相关性淋巴样组织样恶性、胃癌及胃粘膜相关性淋巴样组织样恶性 淋巴瘤淋巴瘤 幽门螺旋杆菌的代谢产物直接毒害黏膜引幽门螺旋杆菌的代谢产物直接毒害黏膜引 起炎症反应，本身也具有基因毒性作用从起炎症反应，本身也具有基因毒性作用从 而引发胃黏膜的恶性转化，引发胃癌。而引发胃黏膜的恶性转化，引发胃癌。 vMAIT淋巴瘤 4 4、冠心病，、冠心病， 1.1.幽门螺旋杆菌能引起血液中脂肪代谢紊幽门螺旋杆菌能引起血液中脂肪代谢紊 乱，引起低密度脂蛋白的增多，从而易乱，引起低密度脂蛋白的增多，从而易 于导致冠状动脉硬化。于导致冠状动脉硬化。 2.2.幽门螺旋杆菌感染可引起血中纤维蛋幽门螺旋杆菌感染可引起血中纤维蛋 白原与白原与C C反应蛋白的增多，从而诱发冠心反应蛋白的增多，从而诱发冠心 病。病。 5 5 、 缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血 致致 病病 原原 因因 是是 由由 于于 该该 菌菌 感感 染染 引引 起起 的的 消消 化化 性性 溃溃 疡疡 与与 胃胃 癌癌 常常 合合 并并 消消 化化 道道 出出 血血 ， 而而 且且 该该 菌菌 引引 起起 的的 萎萎 缩缩 性性 胃胃 炎炎 可可 使使 胃胃 酸酸 分分 泌泌 减减 少少 ， 进进 而而 影影 响响 铁铁 的的 吸吸 收收 与与 转转 运运 ， 从从 而而 导导 致致 贫贫 血血 。 该该 菌菌 在在 生生 长长 过过 程程 中中 需需 要要 消消 耗耗 铁铁 质质 ， 这这 也也 会会 造造 成成 铁铁 的的 相相 对对 不不 足足 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 易易 感感 因因 素素 ： 共共 餐餐 ： 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 主主 要要 的的 传传 播播 途途 径径 是是 口口 腔腔 传传 播播 ， 据据 检检 测测 ， 日日 常常 生生 活活 使使 用用 的的 每每 双双 筷筷 子子 上上 大大 约约 存存 在在 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 1 1 6 6 0 0 0 0 3 3 1 1 0 0 0 0 个个 ； 接接 吻吻 ： 经经 科科 学学 检检 测测 发发 现现 ， 唾唾 液液 内内 可可 以以 找找 到到 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 的的 踪踪 迹迹 ， 而而 接接 吻吻 是是 交交 换换 唾唾 液液 最最 直直 接接 的的 方方 式式 ； 嗜嗜 辣辣 ： 食食 用用 刺刺 激激 性性 食食 物物 会会 刺刺 激激 胃胃 粘粘 膜膜 ， 并并 降降 低低 其其 抵抵 抗抗 力力 ， 从从 而而 导导 致致 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 的的 入入 侵侵 ； 脾脾 虚虚 ： 饮饮 食食 不不 节节 、 劳劳 累累 过过 度度 都都 容容 易易 导导 致致 脾脾 虚虚 。 脾脾 虚虚 可可 能能 使使 胃胃 粘粘 膜膜 局局 部部 的的 防防 御御 功功 能能 存存 在在 缺缺 陷陷 ， 容容 易易 被被 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 侵侵 入入 ； HP传播途径： o 多数学者认为“人人”“粪口”是主要的传 播方式和途径 o “人人”传播：口-口（唾液，反流呕吐物 ，牙菌斑）；母婴传播 o “粪口”传播：污染食物和水源 o 亦可通过内镜传播 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 的的 症症 状状 表表 现现 感感 染染 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 后后 大大 多多 数数 患患 者者 表表 现现 隐隐 匿匿 ， 无无 细细 菌菌 感感 染染 的的 全全 身身 症症 状状 ， 也也 常常 无无 胃胃 炎炎 的的 急急 性性 期期 症症 状状 ， 临临 床床 上上 患患 者者 往往 往往 以以 慢慢 性性 胃胃 炎炎 、 消消 化化 性性 溃溃 疡疡 等等 表表 现现 就就 诊诊 。 如如 果果 胃胃 部部 感感 染染 了了 幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌 ， 在在 生生 活活 中中 ， 患患 者者 通通 常常 会会 出出 现现 以以 下下 症症 状状 : : 1.1.泛酸泛酸幽门螺杆菌会诱发胃泌素大量分泌，幽门螺杆菌会诱发胃泌素大量分泌， 导致胃酸过多，表现为泛酸和烧心；导致胃酸过多，表现为泛酸和烧心； 2.2.腹痛腹痛因胃和十二指肠粘膜损伤，有些病人因胃和十二指肠粘膜损伤，有些病人 还可出现反复发作性剧烈腹痛、上消化道少量出还可出现反复发作性剧烈腹痛、上消化道少量出 血等症状；血等症状； 3.3.口臭口臭幽门螺杆菌在牙菌斑中生存，在口腔幽门螺杆菌在牙菌斑中生存，在口腔 内发生感染，可能导致口气重，严重者往往还有内发生感染，可能导致口气重，严重者往往还有 一种特殊口腔异味，无论如何清洁，都无法去一种特殊口腔异味，无论如何清洁，都无法去 除。幽门螺杆菌是引起口腔异味的最直接病菌之除。幽门螺杆菌是引起口腔异味的最直接病菌之 一一 我国HP感染现状： o 60%慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中Hp 检出率可达80%90% o 消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚 至接近100%。 o 胃癌由于局部上皮细胞已发生异化，因此检 出率高低报道不一 o 人类一旦感染Hp后，若不进行治疗，几乎 终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来 随着年龄增长而增长。 我国HP感染现状： o Hp感染在家庭内有明显的聚集现象。父母 感染了Hp其子女的感染机会比其它家庭高 得多。 o 对感染Hp的家庭调查提示，有Hp感染者家 庭中的“健康人”，Hp抗体阳性率为64%， 明显高于同年龄组无Hp感染患者家庭的“健 康人”（13%）。 o 20-40岁，HP感染率45.4%-63.6%；70 岁以上 HP感染率高达78.9% 我国HP感染现状： o 60%慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中Hp 检出率可达80%90% o 消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚 至接近100%。 o 胃癌由于局部上皮细胞已发生异化，因此检 出率高低报道不一 o 人类一旦感染Hp后，若不进行治疗，几乎 终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来 随着年龄增长而增长。 o Hp胃炎是一种感染性或传染性疾病，所有 感染者均应得到治疗 o Hp耐药率的上升，根除已很不容易。 已证实有Hp感染的个体，不管是否有根除指征 ，如无抗衡因素，均可作为根除对象。 我国近半数人感染了Hp，感染人口基数庞大 “治疗所有HP阳性者”的一种被动策略 现阶段我们仍需掌握根除Hp的指征 以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗 HP检测对象 o 所有活动性消化性溃疡(PUD)的患者，既往 有PUD病史的患者 o 低度胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤患 者，或者有内镜下早期胃癌切除术(EGC)病 史的患者 o (强烈推荐，证据等级：活动性感染或PUD 病史证据等级高，MALT淋巴瘤证据等级低) HP检测对象 o 低于60岁没有预警症状的的不明原因消化不 良患者，推荐进行非内镜下幽门螺杆菌检测 o 证据质量：疗效的证据高，年龄临界值低 HP检测对象 o 当对消化不良患者进行上消化道内镜检查时 ，应该同时进行胃黏膜活检以评估幽门螺杆 菌感染 o (强烈推荐，高质量证据) o 胃食管反流病(GERD)患者无PUD，有典型 症状的不需要进行幽门螺杆菌感染检测 o 胃食管反流病(GERD)患者阳性应对其进行 治疗，治疗对于这些患者GERD症状的影响 不可预知 HP检测对象 o 对于长期服用低剂量阿司匹林的患者，检测 幽门螺杆菌被认为可以降低溃疡出血的风险 。检测阳性患者需要接受根除治疗 o (有条件的推荐，中等质量证据)。 HP检测对象 o 使用非甾体抗炎药(NSAIDs)开始进行慢性 治疗的患者应接受幽门螺杆菌感染检测(强 烈推荐，中等质量证据)。 o 对于已服用NSAIDs的患者进行幽门螺杆菌 检测和治疗的益处尚不清楚(有条件的推荐 ，低质量证据)。 HP检测对象 o 患有不明原因缺铁性(ID)贫血的患者应该对 幽门螺杆菌感染进行适当的评估。 o (有条件的推荐，高质量证据)。 HP检测对象 o 患有原发性血小板减少性紫癜(ITP)的患者 应该检测幽门螺杆菌感染。 o (有条件的推荐，极低质量证据)。 HP检测对象 o 没有充分的证据支持对有胃癌家族史的无症 状的个体以及淋巴细胞性胃炎、增生性胃息 肉和妊娠剧吐的患者进行幽门螺杆菌常规检 测与治疗 o (不推荐，极低质量证据） HP检测对象 o 胃癌高发区人群筛查 o 胃癌低发区高风险个体筛查 高风险因素：胃癌家族史、萎缩性胃炎、肠化 （解读：范围+程度OLGIM；肠化分型其次） 个人要求治疗 o 年龄小于45岁，无报警症状，支持行Hp治 疗 o 年龄大于45岁或存在报警症状者，需要先行 胃镜检查 报警症状：消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞 咽困难、吞咽疼痛或者腹部肿块 总结： 所有幽门螺杆菌活动性感染测试阳 性的患者都应该接受治疗 HP根除指征 幽门螺杆菌阳性强烈 推荐 推荐 消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症） 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 HP根除指征 幽门螺杆菌阳性强烈 推荐 推荐 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全 手术切除 长期服用PPI HP根除指征 幽门螺杆菌阳性强烈推 荐 推荐 胃癌家族史 计划长期服用非甾体抗炎药包括低 剂量阿司匹林 长期不明原因缺铁性贫血 HP根除指征 幽门螺杆菌阳性强烈推 荐 推荐 特发性血小板减少性紫癜 其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细 胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病 ） 证实有HP感染 Hp感染诊断方法 无创 非侵入性Hp检测试验 尿素呼气试验最受推荐 单克隆粪便抗原试验作为备选 血清学试验限于一些特定情况 （消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重 胃黏膜萎缩） Hp检测无创试验评价 1. 常规血清学试验检测血清Hp抗体IgG， 阳性不代表现症感染 2. 单克隆抗体粪便抗原试验等同于呼气试验 3. C14尿素呼气试验具有放射性，不适用儿 童和孕妇 4. 尿素呼气试验间接检测Hp，影响因素很 多 5. 尿素呼气试验是目前非侵入性诊断Hp感染 的金标准 Hp感染诊断 方法 有创 胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验 胃窦胃体各取一块组织活检 不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后评估 消化不良症状行胃镜检查无胃黏膜病变也要查 Hp感染诊断 胃镜下活检 胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验 胃窦胃体各取一块组织活检 不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后评估 消化不良症状行胃镜检查无胃黏膜病变也要查 Hp感染诊断 胃镜下活检 病理 HE染色 存在慢性活动性胃炎而组织学检查阴性，可行 特殊染色 如行Hp药物敏感试验，可采用培养或分子生物 学方法检测 Hp感染诊断 注意事项 1. 除血清学和分子生物学检测外；Hp检测前 必须停用PPI至少2周 2. 停用抗菌素、铋剂和某些具有抗菌作用的中 药至少4周 Hp感染诊断方法 1.胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色 或者培养三项中任意一项阳性 2.13C或者14C尿素呼气试验阳性 3.粪便Hp抗原检测阳性。血清Hp抗体检测阳 性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染 Hp根除方案 1. 没有国际共识分为一线、二线、三线 2. 保留原来初次和补救治疗 3. 由原来5个方案拓展为7个方案；疗程14 天或者10天 4. 推荐铋剂四联 5. 应该根据当地耐药率的检测情况和个体 抗菌素的耐药情况 6. 初次治疗失败，就在剩余6种方案再选一 种作为补救方案 幽门螺旋杆菌根治 基石- 质子泵抑制剂 Hp根除方案 1、标准剂量PPI（餐前0.5小时 2次/天）： 艾斯奥美拉唑20mg 雷贝拉唑10或者 20mg 奥美拉唑 20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑40mg 艾普拉唑5mg 2、标准剂量铋剂（餐前0.5小时 2次/天） 枸 橼酸钾220mg（果胶铋待定） 3、抗菌素餐后1小时口服 Hp根除方案 方案抗生素1抗生素2 1阿莫西林1000mg 2次/天克拉霉素500mg 2次/天 2阿莫西林1000mg 2次/天左氧500mg 1次/天或 200mg 2次/天 3阿莫西林1000mg 2次/天呋喃唑酮100mg 2次/天 4四环素 500mg 3次/天或者4次 /天 甲硝唑400mg 3次/天或 者4次/天 5四环素 500mg 3次/天或者4次 /天 呋喃唑酮100mg 2次/天 6阿莫西林1000mg 2次/天甲硝唑400mg 3次/天或 者4次/天 7阿莫西林1000mg 2次/天四环素 500mg 3次/天或 者4次/天 Hp根除方案注意点 PPI 的抑酸作用受药物作用强度、宿主参 与PPI 代谢的CYP2C19 基因多态性等因 素影响 选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19 基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉 唑、雷贝拉唑等，有效提高根除率 Hp根除方案注意点 青霉素者过敏推荐抗菌素组合 o 四环素+甲硝唑 o 四环素+呋喃唑酮 o 四环素+左氧 o 克拉霉素+呋喃唑酮 o 克拉霉素+甲硝唑 o 克拉霉素+左氧 Hp根除方案 药敏试验 1、最主要经验治疗，一般不会首选基于药敏试验 的治疗 2 、提高经验治疗的根除率 选择耐药率低抗菌素（阿莫/四环素/呋喃 联合铋剂 增加甲硝唑剂量 Hp根除抗菌素耐药率问题 o 对克拉、甲硝唑和左氧耐药率呈上升趋势； 有地区差异 o 对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药率低 o 对克拉和甲硝唑双重耐药率大于15%，经 验治疗不推荐含克拉和甲硝唑的非铋剂四联 疗法 强调个体化用药 确保按方案足量足疗程用药 Hp根除负面影响 1.抗菌药物对胃肠道微生态的影响，在老年、免疫功能受 损或幼儿不排除有较长时间的影响。 2.有报道，根除Hp可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘 、炎症性肠病等疾病发生风险。 3、与Hp感染正相关的胃肠外疾病，不明原因缺铁性贫血 、特发性血小板减少性紫癜、冠心病、脑卒中、阿尔茨海 默病、帕金森病、皮肤疾病、结直肠癌。 特殊人群Hp感染 （儿童） o 14岁以下儿童不推荐常规Hp检测 o 消化性溃疡儿童行Hp检测和治疗 o 消化不良内镜检查儿童行Hp检测和治疗 特殊人群Hp感染 （老年人） o 老年人（大于70岁） o 进行获益-风险综合评估 o 个体化处理 o 根除Hp治疗药物不良反应风险增加 Hp感染与胃肠道微生态 o Hp根除可短期影响肠道菌群，远期尚不明 确 o 某些益生菌可在一定程度上降低Hp根除治 疗引起胃肠道不良反应 o 益生菌是否可提高Hp根除率有待更多研究 证实 根除Hp感染 你准备好了吗？ o Hp阳性，必须根除 o 4种药物联合，疗程至少10到14天 o 做好根除失败，耐药的准备，接受第二次治 疗；而且效果不佳 o 本次根治成功，也可能再次感染 o 根除治疗前做好充分准备 幽 门 螺 旋 杆 菌 根 除 成 功 与 否 ？ 如何验证？ 检查时机：抗菌治疗以后至少4周 PPI治疗停止1-2周以后 Hp根除治疗后复查时机 1. Hp根除治疗后，应常规评估是否根除 2. 评估最佳方法呼气试验，粪便抗原试验可作 为备选 3. Hp根除治疗后的复查应在治疗结束至少4周 以上；停用抗菌素、铋剂和某些具有抗菌作用 的中药至少4周 Hp根除治疗成功标准 1. 13C或者14C尿素呼气试验阴性 2. 粪便Hp抗原检测阴性 3.基于胃窦、胃体两个部位取材的胃黏膜组织 快速尿素酶试验均为阴性 幽 门 螺 旋 杆 菌 根 除 治 疗 失 败 补救方案： PPI 标准剂量/双倍剂量 给药时间 包含铋剂 抗菌素选择 幽 门 螺 旋 杆 菌 根 除 治 疗 复 发 * 复发- 根除不彻底 半年内复发率高 * 感染了新菌株 预预 防防 幽幽 门