型糖尿病患者的高血压治疗课件

卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 2型糖尿病患者高血压的治疗 1 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 糖尿病是胰岛素缺乏和/或胰岛素生理 作用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋 白质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持 续高血糖为其基本生化特征。 2 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 长期高血糖致全身大血管及微血管病变。 发生心肌梗死、脑卒中、下肢坏疽、双目 失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍 3 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 正常 空腹血糖受损/糖耐量低减 糖尿病 FPG110 140 10% 我国2型糖尿病 (25岁) 患病率 8 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 占糖尿病患者总数90%以上 起病缓慢，多数无明显症状，部分病人以血管并发症 为首发症状 发病前超重或肥胖者约占60% 可发现糖尿病家族史 成年女性有巨大儿分娩史 予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用 降糖药物常能显效 2型糖尿病的主要临床特点 9 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 70 80% 是心脑血管病变 II 型糖尿病的死亡原因 10 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: II 型糖尿病2060%同时患有高血压 因种族、年龄、BMI不同，共患的比 例各异 II 型糖尿病与高血压的关系 11 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压使糖尿病发生大血管及 微血管并发症的危险性显著增加 II 型糖尿病与高血压的关系 12 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: II型DM 高胰岛素血症 肥胖 钠潴留 心房利钠肽 高血压 1型DM ？肾动脉狭窄 基因（原发性） 细动脉硬化症 神经调节 交感神经输出 儿茶酚胺 血管反应性 AII 肾素血管紧张素系统 钠潴留 -肾病（MAU） 高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与 13 SLIDE: 高血糖对微血管病变发生的影响 葡萄糖浓度增加 葡萄糖向细胞内流入增加 二脂酰甘油增加（DAG) 蛋白激酶e活性增加（PKC) 生长因子增加 血管通透性增加， 血流量减少 基底膜合成增加 卫生部高血压防治继续医学医学教育 14 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌 细胞过度增殖 高血糖对心血管系统的主要影响 (1) 15 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁 增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获 小而密的LDL颗粒 高血糖对心血管系统的主要影响 (2) 16 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血糖激活蛋白激酶C (PKC)，使血 管内皮细胞损伤 高血糖对心血管系统的主要影响 (3) 17 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 血循环中，可溶性细胞间粘附分子-1 (SICAM-1)及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的 抑制物-1 (PAI-1) 水平升高，血液易于凝结 高血糖对心血管系统的主要影响 (4) 18 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 细胞内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过 氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自 由基的酶系统活性显著降低。过多的自由 基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤 高血糖对心血管系统的主要影响 (5) 19 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇 减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神 经细胞形态破损及功能障碍 高血糖对心血管系统的主要影响 (6) 20 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血糖： 二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，内 皮NS，ECM ， 山梨醇 高胰岛素血症 氧化应激： 反应性氧化物（ROS）；羰基过度负荷 高级糖化终产物（AGE）：核因子kB(NFkB)活化；炎 症性细胞因子产生过多 血脂异常：小而密LDL，HDL ，高甘油三酯血症 促凝，抗纤溶状态：纤维蛋白原，PAI-1 ，血小板功 能增强 基因异常：过氧化物体增殖激活受体r（PPARr）突变 糖尿病血管病变的发生机制 21 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 收缩期血压平均降低10mmHg ，则 - 糖尿病并发症 12% - 糖尿病相关死亡 15% - 心肌梗死 11% - 微血管并发症 13% UKPDS显示 22 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 积极控制血糖和严格控制血压 对糖尿病远期预后的影响 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病有关终点12%(P=0.029)24%(P=0.0046) 糖尿病有关死亡10%(P=0.34)32%(P=0.019) 脑卒中11%(P=0.52) 44%(P=0.013) 心肌梗塞16%(P=0.052)21%(P=0.13) 微血管并发症25%(P=0.0099)37%(P=0.0092) 23 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 肾实质性高血压：糖尿病肾病,其他肾疾患 肾血管性高血压 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬性细胞瘤 睡眠呼吸暂停 糖尿病患者继发性高血压的原因 24 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血压应降至 125/75mmHg 糖尿病患者高血压的治疗 25 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 膳食中，低盐 (2.5g/d)、低脂 (脂肪占 总热量2025%) 适当运动 肥胖者降体重 戒烟 高血压的非药物治疗 26 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 血管紧张素II的作用 ACEI的应用 糖尿病高血压的药物治疗 27 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 1. 使血管收缩 2. 刺激内皮素1分泌 3. 激发粘附分子在内皮细胞表达 4. 促进PAI-1合成 5. 抑制NO活性 血管紧张素II (AII) 真正祸害 28 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 在心血管疾病的发生、发展方面具有重 要的作用 减少或抑制AII 的生成具有治疗意义 血管紧张素II 29 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血糖、AII TGF 肾小球系膜增生，肾小球硬化 血管紧张素II 30 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 糖尿病患者中，仅11%血压可控制在130/85mmHg以 下 肾功能衰竭的主要原因-糖尿病+高血压 尿白蛋白减少可改善预后 血肌酐2mg/dl 的病人，收缩压从160mmHg降至 130mmHg，则可增加5年生存时间 为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约25万美金 首选降压药-ACEI 第3次美国健康与营养调查报告 31 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 目的 评价ACEI与利尿剂/ 阻滞剂作为一线治疗药 物，对高血压糖尿病患者心血管发病率及死 亡率干预的效果 芬兰、瑞典 Diabetes Care 24:2091,2001 CAPPP (Captopril Prevention Project) 32 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 10985名高血压患者中，4.9%（572例）同 时患 II 型糖尿病作为研究对象。 前瞻性、随机、开放实验 CAPPP 33 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 572例高血压糖尿病患者年龄2566岁，治疗 前舒张压100 mmHg ,两次入选，分两组： 第1组 服用Captopril最大剂量100mg/日 ，必要时可加用利尿剂 第2组 常规治疗组服用利尿剂或阻滞剂 ，必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂 目标血压：仰卧位舒张压90 mmHg 平均随访6.1年，3445人-年 CAPPP 34 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 572例研究对象均接受饮食控制 或/和降糖药治疗 CAPPP 35 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: Captopril组常规治疗组 n=309 n=263 血压 基线值163.6/97.1163.3/97.3 观察期 平均血压155.5/89.0153.5/88.0 P=0.091P=0.040 CAPPP 36 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: Captopril 常规治疗组 致死性心梗4 8 脑卒中2 3 CAPPP 37 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: Captopril组 常规治疗组 P 心梗总数12270.002 脑卒中总数23190.96 心脏事件54630.029 总死亡率0.034 CAPPP 38 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: (1) ACEI 减少高血压糖尿病患者 心血管疾病的发生率和死亡率 不是由于降血压而取得的 CAPPP结果充分显示 39 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: (2)合并高血压的糖尿病患者的首选 降压药ACEI (3)单一降压药尚不能使血压达标 (130/80mmHg) 时，应联合使用 钙拮抗剂、利尿剂或阻滞剂 CAPPP结果充分显示 40 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 1. 通过正常血糖钳夹实验可观察 到ACEI 促进组织细胞对葡萄糖 的摄取 2. 削弱交感神经兴奋性 3. NO合成增加 ACEI治疗糖尿病患者的高血压， 可以取得降血压以外的诸多益处: 41 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 4. 改善内皮细胞的功能 5. 改善冠脉的血流 动物实验观察到直接抑制动脉硬 ACEI治疗糖尿病患者的高血压， 可以取得降血压以外的诸多益处： 42 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 微量白蛋白尿不仅提示糖尿病早期肾脏病 变而且是心血管疾病的独立危险因素，因此 微量白蛋白尿应是糖尿病治疗目标之一 ACEI作为降压药物使用，同时减少尿白蛋 白排泄，而CCB无此作用 微量白蛋白尿的临床意义 43 糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究 4444 糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究 4545 低 中 高 ACEI+ -B + ARB（AT1）+ 1B+ 利尿剂 + Ca+拮抗剂+ 糖尿病患者血浆肾素活性（PRA） 原发性高血压患者30%低PRA，50%