肠外营养课件_3

胃肠外营养 (Parenteral nutrition, PN ) v1952年Robert Aubaniac首先从锁骨下静脉插 管到上腔静脉内进行输液，解决了高渗糖的胃肠 外营养途径。 v1959年哈佛医学院、布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适比值为 150kal：1的理论，奠定了静脉营养的理论基础 。 v1961年Avid wretlind首先制造及安全地将静脉 脂肪乳剂应用于临床。 v1967年费城医院附属医院外科的stanley Duarick等用动物做试验，得到了从中心静脉 输入高热量和氮源使小狗生长的结果证实了 肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。 v19701974年美国Scribner与法国 Solassol提出了“人工胃肠”概念。具有划时代 的意义。 v 我国从70年代初有人应用肠外营养，到1978年才 有正式的肠外营养的报告。上海医科大学中山医院 的吴肇光教授，南京金陵医院的黎介寿教授等老一 辈，为国内胃肠外营养支持的应用推广，做出了重 大贡献。 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠， 华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品. 1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依 靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此 被载入吉尼斯世界纪录。 v全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)系 指通过静脉途径提供每天所需的完全和充足的营养 素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维 生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的 PN到EN的过渡4阶段： (二)肠外营养(parenteral nutrition，PN) v目标： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN v 1肠外营养适应证 v 营养不良，57天不能正常进食； v消化道功能障碍； v肠瘘、短肠综合征及肠梗阻等； v急性胰腺炎；较大的手术、创伤、灼伤； v严重感染及其他高分解代谢状态； v抗肿瘤治疗期间，慢性心功能不全，妊娠剧吐， 轻度肝肾功能障碍。 v 2禁忌证 严重水、电解质、酸碱失衡或休 克时，应先予纠正，待内环境稳定后再提供肠 外营养。 v 3热氮量计算 肠外营养时，能量的需要及 热氮量的计算方法基本同饮食或肠内营养。 v 4主要营养素的选择和应用 v (1)碳水化物 v 成人每天经静脉提供的葡萄糖总量不宜超过 300400g，当超过机体代谢能力时，剩余的葡 萄糖可转化为脂肪或导致脂肪肝。 v 胰岛素分泌不足、严重应激和糖尿病患者在应 用葡萄糖作为能量来源时，需要用外源性胰岛素 。 v肠外营养治疗时的脂肪来源是脂肪乳剂，它的特点 是能量密度高，渗透效应小，对血管内膜无刺激作 用，可自周围静脉输注。 v组成： 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油、水。 (2)脂肪： vMCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内 迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织 中沉积，对肝功影响小。直接进入线粒体供能迅速 ；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺 分泌。 v缺点: 生酮作用强 v常使用的是: MCT:LCT=1:1 (3)氨基酸 amino acids 作为主要氮源提供人体合成蛋白质和其他生物活性 物质，故在输给氨基酸溶液时，必须同时输注非蛋 白质能量。 复方氨基酸溶液根据一定模式配成，主要分为：平 衡氨基酸溶液；不平衡氨基酸溶液。 （4）维生素和微量元素 v水溶性维生素在体内储备少，接受TPN的患者，应 常规提供。 v脂溶性维生素和微量元素在体内有一定量的储备， 短期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。 v部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯 下分解很少，应避免日光照射。静脉输注 时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口 服量的23倍。 v感染时维生素K的补充量应增加。 v高剂量抗氧化剂VitE600IU/d, VitC 1g/d 的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围 。 v微量元素注射液渗透压高,pH值低,未经稀释 不能注射. 5输注方法 1)“全营养混合液”方式： v 全营养混合液(total nutrition admixture，TNA) 又称“全合一”(all in one)。典型的TNA是指将每天所 需的营养物质，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、水、 电解质、微量元素和维生素在无菌条件下混合置入由聚 合材料制成的输液袋。 其优点在于： 增加节氮效果。 简化输液过程，节省护理时间、体力和护理 费用。 降低与肠外营养有关的并发症的发生率。 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) v概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为 TNA或全合一溶液 v外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序： 1.微量元素、水溶性维生素、电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4. 脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项 v混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用 ，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂 。 v钙和磷应分别稀释。 v混合液中尽量不加用其它药物。 v液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。 v现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时 。不用时在4保存。 v电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破 乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L v (2)单瓶输注： v 单瓶输注时，氨基酸与非蛋白质能量液体应合 理间隔输注；输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄 糖的等渗溶液过渡，以防发生低血糖。水溶性维 生素加入葡萄糖或氨基酸溶液输注时，应用避光 罩。 v 在脂肪乳剂内除了脂溶性维生素、以及一些必须 以脂肪作为溶剂的药物外，不宜加入其他药物，以 免破坏脂肪乳剂的稳定性。 6输注途径 中心静脉(置管)：适用于需二周以 上TPN者； 周围静脉：适用于短期、仅需部分 肠外营养者。 v 7监测 v (1)临床监测包括生命体征和一般情况： 体温、血压、脉搏、呼吸、体重、出入水量和 营养液摄入后的反应等。 v (2)实验室指标的监测包括血、尿等生化 指标，血浆渗透压可用渗透压测定仪监测。 8肠外营养治疗的并发症及其防治 v(1)与静脉穿刺置管有关的并发症 静脉内血栓形成多见于长期接受PN治、血液 粘稠度增加、血流滞缓、尤其是长期卧床或制 动患者。 v预防：选择质地柔软、组织反应小、具有抗血 栓性能的导管；避免股静脉穿刺；应用肝素稀 释液封管。 2)静脉内血栓形成及血栓性静脉炎 (2)感染性并发症： v1)局部感染 v一旦穿刺部位出现红肿、压痛须及时拔除 导管。如处理不当，可成为全身性感染的 原发灶。 v严格按无菌技术要求操作。置管后每天清 洁导管入口处，更换敷料。 2)导管性感染或败血症 当临床出现难以解释的发热或寒战伴精 神萎靡，反映淡漠或烦躁不安，甚至休 克时，应疑及导管性感染或败血症。 3)肠源性感染 v PN病人可因长期禁食,胃肠道黏膜缺乏代谢 燃料和食物刺激,腺体分泌减少,黏膜萎缩变薄 ，绒毛缩短,肠黏膜结构和屏障功能受损,通透 性增加而导致肠道内细菌移位,并发全身感染 。“ v (3)代谢性并发症 糖代谢紊乱 高血糖症高糖高渗性非酮性昏迷（HHNC ） 在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量下降 ，就可能会出现高血糖，严重者可发生HHNC TPN时高血糖的原因 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素拮抗”状态 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血 症、肝功能障碍等 HHNC的表现 高糖、高渗、渗透性利尿，脱水 细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制，高血糖 进一步加重 细胞内脱水，发生在中枢神经系统可引起昏 迷，甚至死亡. 低血糖症 在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖 ，内源性胰岛素分泌迅速增加。停输糖后6 -24小时内胰岛素浓度逐渐下降。故TPN停 止，血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时， 可发生低血糖 预防 住院病人应采取持续输入法，停止 TPN，应逐渐减量，经周围静脉输液过渡 氨基酸代谢紊乱 血浆氨基酸不平衡: 正常成人氨基酸谱有一定的范围，但TPN时 ，特别是在时间较长时，可致 AA谱不正常 原因: 氨基酸配方不平衡 不同的疾病状态 不同的机能需要 电解质紊乱 低钾 输糖，转入细胞内（40mmol/1000k