中医内科病案讨论课件

中医内科病案讨论 中医内科教研室 中医内科病案讨论集 肺系病案 心系病案 脾胃肠病案 肝胆病案 肾系病案 气血津液案 肢体经络案 肺系病案 病案一 病案二 病案三 病案四 病案五 病案六 病案七 心系病案 病案九 病案十 病案十一 病案十二 病案十三 病案十四 病案十五 脾胃肠病案 病案十七 病案十八 病案十九 病案二十 病案二十一 病案二十二 病案二十三 肝胆病案 病案二十四 病案二十五 病案二十六 病案二十七 病案二十八 病案二十九 肾系病案 病案三十 病案三十一 病案三十二 气血津液案 病案八 病案十六 病案三十四 病案三十五 1、刘某某 男 43岁 职工 1988年2月5日就诊。 v平素身体丰盛，懒于行动，二天前在亲友家饮酒 后，步行回家，汗后湿衣，渐觉身体不适，继则 恶寒战粟，头身强痛，转侧不安，不思饮食，身 热无汗，心烦。颜面虚浮面色稍 白，舌尖红， 苔白腻，脉浮而按之无力。 v讨论要求： v（1）诊断 v（2）证侯分析 v（3）治法、方药 2、朱某某 男 50岁 会计师 v患者因工作繁忙，近年来身体逐渐消瘦，常觉头 晕心烦，手足心热，时或干咳少痰，口咽干燥， 虽经多次检查，诊断不明确，治之不瘥。半月前 出差，途中寒温不适，近日返回，旋感头痛，身 热，微恶风寒，少汗，即来就诊。 v检查： T 38, 舌质红， 少苔， 脉细数 v讨论要求： v （1）诊断 v （2）证侯分析 v （3）治法、方药 3、张某某 男 20岁 x x年8月20日初诊 v三日前开始发热，微恶寒，头痛，自服阿司匹林 后，恶寒消失，但发热不减，头痛加重。昨日出 现嗜睡，口干渴，但饮水不多，时有恶心。 v望诊：患者面色潮红，嗜睡状，舌质红，舌苔黄 腻。 v闻诊：无特殊可记 v切诊：双脉滑数 v辅助检查：T 39 v讨论要求： v（1）分析病机的演变过程 v（2）对现在症进行辨证论治 4、张某某 男 32岁 干部。 某年11月6日就诊 v10年前，受凉后咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白， 伴恶寒，发热，头痛，骨楚，鼻塞流涕。虽经治愈 ，但此后每因起居不慎，愈而复发，迁延不愈，喉 痒咯痰不畅，尤以秋冬季为甚，且有逐年加重之势 。近二年来，咳嗽更为频繁，吐痰量多，痰白粘稠 ，并感胸闷气粗，饮食减少，形体日渐消瘦，体力 逐渐减退，大便溏泄。 v检查：舌苔白腻 ，脉濡滑 v讨论要求： （1）诊断 （2）叙述病因，病机转化 （3）证侯分析 （4）治法、方药 5、陆某某 女 32岁 农民 v因高热左侧胸痛1周余而于1993年5月8收入住 院治疗。 v患者于4月28日起全身酸痛，胸闷不适，2天后 恶寒发热，干咳，胸闷痛，胸痛随呼吸而加剧 。翌日来医院诊治，胸部X线透视示左肺门有 片状密度增深阴影，诊断为肺炎。给予青霉素 治疗1周，发热不退，咳嗽，胸痛未见好转。 再此胸部X线透视示左侧肺野心影后方可见一 个圆形密度增深阴影。住院后每日用青霉素 160万单位，链霉素1克，分次肌肉注射。用药 二天，高热不退，改用青霉素钠480万单位， 分两次静脉滴注；并同时用庆大霉素32万单位 ，分两次静脉滴注。连续用药三天，仍高热， 咳嗽，胸痛甚，乃转入中医治疗。 v患者体温40.1，汗出多而热不退，左侧胸痛 ，咳嗽，咯少量粘稠痰，有臭气，纳少，口干 欲饮，大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑 数。 v心率每分112次，无明显杂音，在肺中部可听 到管样呼吸音，语颤较增强，无明显啰音，腹 软，无明显压痛，肝脾未及，四肢无异常。胸 部X线片示左侧肺门处有一个圆形密度增深阴 影，大小约5 x 5 cm,，其密度不匀，伴有液平 和透亮区存在。白细胞6800/3，中性81%， 血沉136/小时。 v讨论要求： （1）诊断 （2）证侯分析 （3）治法、方药 6、王某某 男 45岁 某年12月5日 v 咳嗽气喘反复发作15年，入冬即发。近三年 来，则四季均有咳嗽，咯痰量多呈清稀泡沫状 。每因天冷受凉，咳嗽加剧，甚则面浮肢肿， 伴有心悸，形寒汗出怕风，腕痞食少，倦怠乏 力。近日因公出差，适逢天气骤冷而受凉，遂 清涕不止，喷嚏时作，昨夜身热头痛，怕冷恶 风，周身酸困，咳嗽加重，胸闷气急，烦躁而 喘，咯痰量多，时而粘稠，口微渴，乃于次日 到某医院就诊。 v 望诊：面色晦暗，咳喘难以平卧，舌质淡胖 ，舌苔薄白而腻，舌心微黄，白痰量多，时而 粘稠。 v 闻诊：语声低微，咳声重浊。 v 切诊：双脉浮滑而数 v辅助检查：T 384 ，心界扩大，心音遥远 ，肺动脉瓣第二心音亢进。 v X线检查：双肺透光度增强，右心室扩大，肺 段突出。 v讨论要求： （1）简述病机演变过程。 （2）对现在症状进行中医诊断，病机分析 （3）写出治法、代表方剂 （4）预防调护 7、张某某 女 19岁 学生 v 因发热、胸痛四天而入院。二个多月来，经常咳嗽 ，痰白或带青色。四天来发热，痰转黄色，右侧胸 痛，于咳嗽及呼吸时疼痛明显。 v 入院检查：T 395，有肺上部叩诊浊音。语 颤增强，听到湿啰，左肺亦有散在性啰音。化验： 白细胞14700，中性81%。胸透：右上肺炎，内中密 度较淡，似又空腔阴影。胸片：右上中肺大片浸润 阴影，内中有蛋大空洞并液平线存在，印象为右肺 脓疡。痰脓所招结核杆菌未见。诊断肺脓疡。 v诊治经过： 初诊：咳嗽两月有余，痰白或带青色，近四日咳 嗽加剧，痰转黄色，右胸疼痛，面红升火，饮食不 振，便秘四日，今日鼻牛，舌苔薄白，舌质红，脉 象细数。服药一剂。 二诊：T 39。5，咳嗽胸痛，痰灰褐色而腥臭 。苦干欲饮，鼻牛，舌质红，舌苔薄白，脉象 细数，服药三剂。 三诊：身热减退，今晨体温37，咳嗽胸痛咯痰腥臭 ，口干欲饮，小便色赤。舌苔根部黄腻，脉象细数 。服药三剂后，低热已退，咳嗽，咯痰，胸痛诸症 均见减轻，以后基本按上方加减，服药七剂。 四诊：痰量大减，已无腥臭，纳谷已香，体重增 加，胸透见空腔已变小，炎症在吸收中。苔薄，脉 细，再三剂后基本痊愈出院，门诊继续调治。 v讨论要求： （1）本案四诊过程是如何辩证施治的？写出具体 的方药。 （2）特殊护理要求 （3）饮食宜忌 8、吴某 女 20岁 v病史：半月前患感冒，三四天后渐愈，但四肢外侧 发现大量出血点，尤以下肢为多，时有口干，咽喉 疼痛。 v望诊：上下肢均见出血点，其色鲜红，量多融合成 片，还可见暗紫色瘀斑，舌质红苔少。 v闻诊：为闻及特殊气味 v切诊：皮肤触诊见出血点高出皮肤，脉诊弦滑。 v实验室检查：血常规及血小板计数均正常。 v讨论要求： （1）诊断（病名及证型） （2）辩证分析 （3）治法、方剂、药物 （4）调护 9、吴某某 女 21岁 v病史：因精神刺激后自觉心慌，胆怯，耳边听到有 人说话，大便干结，家属诉有时胡思乱想，出言不 伦，大声吵闹，贪吃懒做。 v望诊：面色 白而浮肿，舌淡边有齿印。 v闻诊：语言能够对答而语无伦次。 v切诊：脉细滑 v辅助检查：经神经病院检查为精神分裂症。 v讨论要求： （1）诊断（病名及证型） （2）辩证分析 （3）治法、方剂、药物 （4）调护 10、杨某某 女 29岁 v病史：素有“昏厥”病史，每遇心事不顺则易发作，每 发轻则几分钟，重则20分钟以上，不省人事，手足 抽动，醒后体倦乏力，昨日因与公婆口角，引致上 症发作，经当地医生急诊处理后来诊。现情志悲伤 ，心烦易怒，少寐恶梦，大便干结，月经量少，白 带多。 v望诊：双目少神，体倦乏力状，舌淡苔薄腻。 v闻诊：语言滔滔不绝，嗳气频作，白带臭秽。 v切诊：脉弦细。 v讨论要求： （1）诊断（病名及证型） （2）辩证分析（病机演变） （3）治法、方剂、药物 （4）调护 11、刘某某 男 54岁 工人 96年10月28日初诊 v半年前由于抑郁不伸，昼夜不眠，妄想不能控制， 心悸，坐卧不安，无片时安静，精神痴呆，反应迟 钝，喃喃自语，问之不作答，住某某医院神经内科 检查，诊为“精神病”。刻下语言颠倒，所说多为家庭 气恼之事，大便干结，34日一行，尿少。 v望诊：神志痴呆，舌质淡红，尖红赤，苔白腻满布 。 v闻诊：语言呼吸稍急促。 v切诊：脉象滑细数 v讨论要求： （1）诊断（病名及证型） （2）辩证分析（病机演变） （3）治法、方剂、药物 （4）调护 12、鲍某某 女 53岁 家庭妇女 93年7月16日初诊 v患者十余年来长期抑郁不舒，心胸狭窄，平素易猜 忌多疑。10天前因家务琐事发怒后突然精神失常， 时哭时笑，多语不休，彻夜不眠，幻视、幻听、时 而恐惧、时而狂妄。三天前曾打破门窗，数人阻止 不住，气力大于常人。自称心中灼热，口中发粘， 狂饮，拒食，大便数日未行。前往某某医院诊为“老 年性精神病”。 v望诊：精神紧张，舌质绛而碎裂，舌根苔黄燥。 v闻诊：语言尚清，不能正确回答提问。 v切诊：脉细滑而数。 v讨论要求： （1）诊断（病名及证型） （2）辩证分析（病机演变） （3）治法、方剂、药物 （4）调护 13、杨XX 女 56岁 农妇 v主诉：夜间发作性不知人事而僵卧9天。 v现病史：9天前傍晚自觉身有冷意，即上床休 息，不料在7时许突然牙关紧闭，手足强直， 眼睛直视向上翻，口流稠涎，人事不知。经家 人灌服多种“单方”未效，直到凌晨才苏醒。醒 后汗出、头昏，全身乏力，言语不清，但知心 中难过。经当地乡镇医院治疗后（诊断用药不 详），至次日下午7时许又出现类似发作，次 晨方醒。后又转到县医院住院治疗一周，发作 如故，遂来求治。 v望诊：仰卧于床，面容憔悴，精神疲乏，神识 清楚。舌质微淡苔薄白，可见上下齿间有稠涎 如蛛丝样牵挂。 v闻诊：语音低微而欠爽朗。 v切诊：脉象细弦。 v讨论要求： （1）中医诊断 （2）辨证分析 （3）治法方药 （4）调护 14、范X 女 32岁 工人 v主诉：发作性昏仆、抽搐8年余。 v现病史：8年前在工作中因机器爆裂而受惊吓，当晚 睡眠中突发尖叫、四肢抽搐、神志不清、口吐涎沫 、目上视。伴小便失禁。约10分钟后苏醒，醒后头 昏、倦怠。以后每月发作23次，不分昼夜，在白 天发作则昏仆倒地，经常跌破头面。尤其在经期前 后最易发病。几年来多方治疗效果不佳。一年来常 头晕腰酸，五心烦热，眠差健忘，多梦易惊，大便 干结。 v望诊：精神疲惫，舌红少苔。 v闻诊：语音低弱。 v切诊：脉象细数。 v讨论要求： （1）诊断与辨证 （2）治法方药 15、张 XX 女 49岁 某年12月25日就诊。 v主诉：胸闷，心前区疼痛，心悸时作八年，发作性 昏厥六年。 v八年前因胸闷、心前区疼痛、心悸时作在某医院诊 断为“冠心病”。六年来，反复头昏、昏厥伴心率慢（ 3050次/分）。常因受凉、劳累等诱发，发时用“阿 托品”可以缓解。曾住院治疗，作“阿托品试验”诊断 为“病态竇房结综合征”，出院时嘱长期用阿托品维持 。25天前，突然昏倒抽搐急诊入院。入院两周后上 午十时，因受凉腹痛腹泻，胸闷气短，心悸等而突 发昏厥1分钟，伴大汗淋漓，头晕，心率减慢，当时 测血压45/25mmHg。 v现在症状：心痛时作，胸闷气短，心悸，汗出淋漓 ，畏寒肢冷，神倦嗜睡，口不渴，纳差便溏，小便 少。 v望诊：精神萎靡，面色苍白，唇色紫暗，大汗 淋漓。舌质淡，苔薄白。 v闻诊：语声低微，无异常气味。 v切诊：四肢厥冷，脉迟微结代。 v辅助检查：心电图示竇性心率54次/分，度 型竇房阻滞，冠脉供血不足。胸透示主动脉 增宽，球部隆突，心缘左大。血脂：甘油三酯 3.8mmol/L,胆固醇2.9mmol/L.B-脂蛋白 1.9mmol/L。 v讨论要求： (1) 诊断、分型， (2) 病理演变， (3) 治法、方药， (4) 调护。 16、 荣XX 女 25岁 农民 v汗出不止，恶风一月余。 v患者于40天前足月顺产一女婴，产后因感受风寒 而发烧，体温39.4，伴头痛身痛，经服解热止 痛药半小时后开始汗出，继则大汗，高热渐退， 头身痛减轻。但汗出不止，恶风，衣领、袖口、 裤口以绳紧束，两手带手套，仍觉冷，身覆厚被 不敢外出。曾按“植物神经功能紊乱”服中西药物 ，住院治疗均无效。 v望闻切诊：额面部微汗，舌淡嫩，苔薄白。有汗 臭味。脉缓。 v讨论要求： (1) 诊断 (2) 证候分析 (3) 治法方药 17、 马XX 女 49岁 v腹泻五年，伴纳差乏力，胸胁胀满。五 年前之夏，因进食变质大肉后，出现腹 痛里急后重，脓血便，曾在某医院按“细 菌性痢疾”住院治疗两周，病情好转但大 便每日1-2次，稀糊状，伴纳差乏力。几 年来屡服中西药物，病情时轻时重，稍 进油腻之物或饮食过量即泄泻加重。一 年前因工作不顺心，郁郁寡欢，加之饮 食不当，遂见胸闷，大便呈泡沫状，不 思饮食，乏力加重。曾先后服过“逍遥散 、参苓白术散”等方加减五十余剂，疗效 不显。 v望闻切诊：慢性病容，面色萎黄少华，形 体消瘦，舌淡苔薄，脉细无力。 v讨论要求： （1）分析病机演变过程 （2）诊断，辨证分析 （3）治法方药 （4）调护 18、陈某某 男 37岁 v自述五年前上腹部经常烧灼样疼痛，多 发于饥饿时，伴嗳气反酸，有黑便史。 三年前在外院作胃肠钡餐造影，诊断为“ 十二指肠球部溃疡”。几年来经常胃脘隐 隐作痛，闷胀不舒，反复呈发作性加重 。尤其于饥饿时疼痛明显，得食则痛缓 ，但食后胀闷不舒又现，伴有疲乏无力 ，四肢困重，纳呆便溏。 v望诊：精神尚可，面色萎黄，略显偏瘦 ，动态自如。舌质淡，苔白腻。 v闻诊：无特殊。 v切诊：胃脘正中及偏右均可压痛，脉象濡 细。 v辅助检查：上消化道钡餐造影报告“十二指 肠球部溃疡”。胃镜报告：（）浅表性糜 烂性胃炎，（）十二指肠球部溃疡伴十 二指肠炎。 v讨论要求： （1）中医对本病发展演变的认识。 （2）目前病情的诊断及辩证分析。 （3）提出治法方药及饮食宜忌。 19、戈某某 男 52岁 v胃脘疼痛四年。开始时胃脘疼痛无明显规律，呃逆 ，腹胀矢气，食欲不振，大便时干时溏。虽经治疗 效果不显。一年前作X线钡餐透视，发现幽门管增宽 ，粘膜向十二指肠球部突出球底呈伞状，影像诊断 为“胃粘膜脱垂”。先后于我院门诊服用四君子汤，小 陷胸汤，苓桂术甘汤，保和丸，柴芍六君子汤，大 建中汤，和肝汤，参苓白术汤，良附丸，橘红丸， 启脾丸等均未获效，上述症状时轻时重，胃痛腹胀 明显加重，进食后疼痛增剧，经治疗后转为空腹剧 痛。不能食生冷及刺激性食物，食则痛剧。伴恶心 呕吐，倦怠乏力，大便每日二次带有不消化食物。 v望诊：胃痛发作时表情痛苦，平时精神尚可，面色 淡黄晦暗。舌质鲜红，舌后部稍有薄腻苔。 v闻诊：无特殊 v切诊：胃脘压痛明显，脉象弦细。 v辅助检查：钡餐报告“胃粘膜脱垂症”。 胃镜报告：（1）胃粘膜脱垂。 （2）浅表性胃炎 （3）十二指肠球炎。 v讨论要求： （1）中医诊断（病名及证型） （2）辩证分析（病机演变） （3）治法思路 （4）方剂、药物 20、佟某某 女 30岁 v昨晚因吃剩饭，加之夜卧受凉，今晨开始呕吐 二次水样物，恶心较甚。继则腹泻六次，呈黄 色水样便，臭气较浓，伴腹部及胃脘阵阵作痛 ，痛则欲便，便后痛缓。曾自服土霉素不效， 中午开始恶寒、发热、头痛、身痛、无汗，自 服“APC”后热暂退但泄泻及诸症未减故来诊。 望诊：急性痛苦病容，弯腰捧腹，面色青苍。 舌质淡红苔白厚而干。 v闻诊：自述排便奇臭，腹鸣活跃。 v切诊：全腹部散在的压痛，无肌紧张及反跳痛 ，肌肤灼热，脉细数。 v辅助检查： T 38.3、 P 102次/分、 BP 15 / 7.5 Kpa 。 v讨论要求： （1）中医诊断、辩证分析（病机演变） 、治法思路、方剂、药物 （2）提出西医处置原则。 21、沈某某 男 30岁 v大便溏薄，便前腹痛以近五载，经有关辅助检查诊 断为“慢性结肠炎”。 v中医四诊摘要：大便不实，日行35次，无脓血， 便前腹痛，胃脘与右胁作胀，食后尤甚，腹痛喜暖 畏寒，纳谷欠佳。精神困倦，面色不华，舌质淡， 苔薄腻，脉弦。 v辅助检查：大便常规检查正常。钡餐灌肠摄片示“慢 性结肠炎”。 v讨论要求： v （1）中医诊断（病名及证型） v （2）辩证分析（病机演变） v （3）治法思路 v （4）方剂、药物 22、魏某 v患暑温，继转赤痢，住院两月不愈。点滴坠痛 ，日五十余行。中气败坏，食不得下，频频干 呕，舌绛津涸，入暮仍感热潮，精神颇觉恍惚 ，奄奄一息。脉沉细而数，继坚搏，又弱涩。 冉雪峰医案 v讨论要求： （1）中医诊断 （2）辩证分析 （3）立法处方 23、张某某 女 26岁 v患“习惯性便秘”多年，大便经常35天/次。二月前 ，发现大便有脓血粘液，量多，日下56次，但无 里急后重之感。经乙状结肠镜检，发现粘膜充血水 肿，未见溃疡，发现直肠息肉，继行手术切除息肉 。术后用抗生素，中药及激素灌肠二月余无显效， 体重减轻十余斤，目前仍脓血粘液变，日行12次 ，便行不畅，便前腹胀，偶有肠鸣作痛，自觉神疲 乏力，食少形瘦，动则心悸，烘热，汗出，口干。 v望诊：精神差，呈慢性病容。舌质红，苔黄腻。 v闻诊：无特殊 v切诊：左下腹有轻度压痛，脉濡细数。 v辅助检查：大便化验：白细胞50100/L，红细 胞+，粘液+。大便培养：多次无致病菌生长。 钡餐摄片：结肠未见明显器质性病变。 v讨论要求： （1）中医诊断 （2）辩证分析 （3）立法处方 （4）调护要点 24、王某某 男 30岁 v患者自觉乏力，食欲不佳半月，自认为工作劳累后 休息欠佳所致，未加诊治。一周后出现小便黄，皮 肤发黄，伴有恶心，厌油腻，口苦，口渴不欲饮， 少寐多梦。 v望诊：白睛明显黄染，黄色鲜明，面黄，舌苔黄腻 。 v闻诊：未闻及异常气味。 v切诊：脉滑数，有胁压痛明显，可触及包块。 v辅助检查：胆红质64nmol/L,直接胆红质48 nmol/L， 间接胆红质16nmol/L，谷丙转氨酶200u/L，谷草转 氨酶78 u/L，射浊8 u/L，锌浊14u/L。 v讨论要求： （1）诊断（病名、证型） （2）辩证分析（病机演变） （3）治法、方剂、药物、调护 25、韩某某 女 48岁 农民 v主诉：发作性下腹部胀痛，左下腹痛发作时有痞块 二年。 v患者于二年前因生气感觉下腹痛胀，左下腹痛发作 时有痞块如核桃大小，痛则气聚，痛止则消，上腹 胀闷不舒，曾在某医院经钡剂灌肠诊断为“乙状结肠 痉挛”给予解痉一类西药，未见好转。近一年来纳食 减退，大便燥结。 v望诊：精神不振，形体消瘦，舌苔白厚腻。 v闻诊：无特殊气味 v切诊：脉细弦。 v讨论要求： v（1）诊断（病名、证型） v（2）辩证分析（病机演变） v（3）治法、方剂、药物 26、邵某某 男 54岁 三原县干部 住院号88840 v患者有“慢性肝炎”史20余年，二年前曾确诊为“肝硬 化”。一月以来腹胀加重，下肢浮肿，食量极少，神 疲乏力。在当地医院就诊，服“温阳利水”中药数剂， 腹胀不减，病势增剧，胀满难忍，两胁隐痛，全身 发痒，尿量极少而黄。又延他医行“攻逐”之方，服“ 舟车丸”二次，下稀便数行，腹胀减缓不显著，而且 尿量更少。用“速尿注射液”80120mg/日肌注后尿 量亦无明显增多。且精神状态极差，遂来我院。 v望诊：精神疲惫，面色黧黑，白睛发黄，消瘦明显 ，行动不便。头面、颈部、胸部均可见血痣。腹大 如鼓，腹壁可见青筋显露。皮肤发黄。舌质暗红苔 白中黄，舌下瘀象明显。 v闻诊：可闻及特殊臭味 v切诊：腹大，腹皮绷紧，按之如囊裹水，可叩及移 动性浊音，腹围90厘米，双下肢浮肿（+）。脉沉细 ，略有滑象。 v辅助检查：黄疸指数38nmol/L，转氨酶正常。总 蛋白43.5/L，白蛋白21/L，球蛋白22.5/L，血色 素70/L，红细胞2.5 x 109/L，白细胞2.7 x 109/L ，分类正常，血沉25mm。超声波示弥漫性肝损 害，肝大肋下2cm，剑下6cm，门脉1.6cm，脾 大，腹水约6700mL。 v讨论要求： （1）中医诊断（病名、证型） （2）辩证分析（病机演变） （3）治法、方剂、药物 （4）调护 27、刘某某 男 33岁 v主诉：阵发性头晕眼花，视物旋转六年，加重两年 。 v现病史：患者自述六年前出现阵发性、旋转性头晕 眼花，每月数次，均在劳累和情绪紧张后发作。近 两年明显加重，每周发作三、四次，每次发作均表 现为头晕，眼前发黑，周围景物晃动，自身旋转不 定，用手抓物以支撑。重则摔倒，但神志清楚，无 呕吐。曾在北京某医院检查，诊断为“美尼尔氏综合 症”。服西药多种（药名不详），初服均有效，继服 则无效。 v现在症：头晕，眼花，周围景物与自身旋转不定， 恶心呕吐，耳鸣，重听，记忆力显著减退，伴心悸 ，烦躁，气短，口苦，舌燥，大便秘结或先干后溏 ，小便黄。晨起吐痰量多，痰色白粘易咯初，时有 手心热，腰酸。 v望诊：形体敦厚，面色晦而不泽，营养中等。 舌质淡，舌体稍胖，苔薄黄略腻。 v问诊：语言如常，呼吸和缓均匀，无特殊体味 、口气等。 v切诊：脉象沉细而滑。 v治疗经过：先以养阴平肝法，投以杞菊地黄丸 无效。改为平肝熄风法，药用钩丁、菊花、石 决明、枸杞、薄荷、黄芩、益智仁、生熟地、 白芍、砂仁、陈皮等连服数剂仍无改善。乃加 重潜阳、平肝熄风之药，左以泻肝和胃之品。 药用天麻、钩丁、菊花、白蒺藜、知母、枣仁 、石斛、陈皮、石决明、灵磁石、珍珠母等， 再加龙胆草，兼服龙胆泻肝丸，最后以丹栀逍 遥散合左金丸加减化裁。 v先后服药40余剂，除头晕眼花，视物旋转发 作次数减少，为每周一、二次外，主证依然同 前。乃于同年3月21日请蒲辅周老中医会诊。 诊治情况及服药不详，但服药三剂后，头晕目 眩即止，而且诸证也有明显减轻，与前方加黄 连3克，有服19剂，诸证悉平。 v讨论要点： （1）详细分析病机，指出早期的基本情况 属于何病症，以何法治疗为宜？ （2）为什么屡易治法而无效？ （3）蒲老是如何分析辨证用药，才取得疗 效的？ 28.刘 X X 男 68 岁 退休工人 病例号：107295 v主诉：（代述）双侧上下活动失灵，逐渐加重，伴 神志不清、失语半天。 v现病史：患者于9月29日不慎跌倒，当时神志清楚， 无明显不适。9月30日上午出现肢体活动失灵，逐渐 加重。头痛，无呕吐；神志逐渐不清，呼之偶尔能 应，但不识人，失语，呃逆，呃声不高，昏睡酣声 ，偶有喉中痰鸣。二便失禁，颜面潮红，呼吸气粗 。 v既往史：既往有高血压病史十余年，六年前曾患“脑 血管病”，遗留有右侧肢体轻度偏瘫。平素讲话清楚 ，生活完全自理。 v望诊：形体丰腴，仰卧位，颜面潮红，两眼微闭， 牙关不紧，口半张开，流涎，左侧鼻唇沟变浅，手 撒，舌向右偏。舌体胖，舌质红，舌苔微黄，厚腻 少津。 v闻诊：鼾声，呼吸气粗，但不均匀，时有呃逆， 而呃声不高。 v切诊：脉象滑弦有力，尺弱。 v体格检查：T37.4 P60次/分 R612次/分 BP22/12Kpa，表情淡漠，昏睡，皮肤、巩膜未 见黄染。右侧瞳孔小，双侧瞳孔对光反射良好。 左侧鼻唇沟变浅，额纹对称，颈抵抗（），呼 吸不规则，有间歇。两肺呼吸音较粗糙，未闻及 干、湿性罗音。肝脾未触及。对疼痛刺激有反应 。右上肢肌力级，右下肢肌力+级；左上下 肢肌力级。膝反射增强，双侧巴氏征（+） ，布氏征（+），克氏征（+），双霍夫曼氏征（ -）。 v辅助检查：眼底检查：眼底动脉变细，反光增强， 视乳头边界模糊。心电图：窦性心动过缓，慢性冠 脉供血不良。血常规：血色素140/L，白细胞16109 ，中性84%，淋巴12%，单核1%，酸性3%。尿常规 ：蛋白（+），白细胞01，上皮细胞02。血脂： 胆固醇4.2mmol/L，甘油三脂1.2mmol/L。 v讨论目的： 明确本病案病名及征型诊断。 详细辩证分析其病因、病机。 拟定治疗方案，包括治法、代表方、方药。 本病的康复、调护及预防措施。 29、赵 X X 女 35岁 v患头痛8年，时轻时重，每遇激动、受寒或劳 累后均容易发作。发时左侧头痛较剧，以左“太 阳穴”及颞部为主，伴恶心呕吐，冷汗自出，手 足发凉，持续几分钟至半小时不等。发作过后 仍有头晕、头胀，平素性情急躁，爱发脾气。 v查体：BP：16.5/11 K Pa，心肺无特殊，神经 系统（-），舌质淡红，苔薄，脉弦细。 v讨论要求： 分析病因病机。 确定诊断及辩证。 立法、处方、用药。 调护措施。 30、吴 X X 女 45岁 农民 v颜面四肢浮肿三个月，加重一周。 v三月前因家中修房劳累，发现面部四肢浮肿， 按之凹陷、并觉神倦纳差，腰腿酸软，小便黄 量少，经某医院化验小便蛋白+，白细胞+ ，红细胞+，颗粒管型+，血压21.5/13 K Pa ，诊断为急性肾小球肾炎，经用消炎利尿剂治 疗，病情稍缓解。后自服中药知柏地黄丸治疗 半月，服后无效，反见腹胀、纳呆、大便溏薄 ，四肢不温，浮肿，而停用。又改用金匮肾气 丸治疗月余，效果仍不明显。近一周来，颜面 四肢浮肿加重，心烦不寐，头昏胀痛，胸脘痞 闷，饮食减少，大便干结，腰酸痛，来求治疗 。 v望诊：神清面色红，浮肿，四肢肿胀明显 ，舌红苔黄腻。 v闻诊：呼吸稍急促。 v切诊：四肢肿胀，按之凹陷，肌肤烘热， 腰部压痛，脉弦数。 v辅助检查：尿常规：蛋白+，白细胞+， 红细胞+，颗粒管型偶见。BP：20/13 KPa。 v讨论要求： （1）诊断 （2）病机分析 （3）治法方药 （4）调护 31、周 X X 男 23岁 学生 v全身浮肿间断发作四年，加重十余天。 v四年前不明原因出现四肢浮肿，时轻时重，未 引起重视和治疗。十天前由于淋雨，出现恶寒 、发热、头痛、鼻塞、咽喉疼痛、恶心、食入 即吐。经某医院诊断为鼻炎、咽炎、给予抗菌 素及伤风胶囊治疗，寒热症状有所好转。但尿 少、浮肿，头晕而胀、恶心呕吐、口苦咽痛却 加重。 v望诊：精神萎靡不振，头面浮肿色明亮，面部 有疖疮溃破，爪甲色淡，乳蛾重大，舌红 v切诊：皮肤粗糙，双下肢浮肿，按之没指 ，脉浮数。 v辅助检查：尿常规：蛋白（+），红、 白细胞46个，管型偶见。 v讨论要求： （1）诊断。 （2）病机分析。 （3）治法方药。 （4）调护要点。 32、方 X X 女 48岁 工人 v小便淋沥，灼热刺痛，反复发作十五年，加重 半月