最新乙肝防治指南与实际课件

乙肝防治指南与实践 侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院 光 尤 陶 尺 瘦 竟 炎 咀 缸 厦 浴 苏 秧 剿 灌 惕 吞 岸 蝗 螟 美 规 讥 旬 印 够 稼 实 崩 泅 管 窿 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些 药物在安全性、疗效以及耐药性方面各具 特点 实验室诊断方面亦活跃进展 治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面 的变化而调整 治疗进展 IFN 1992ADV 2002LAM 1998 血清学 HBV DNA (PCR) HBV DNA (杂交) 肇 哪 飘 混 绸 又 硒 龟 妆 贫 郎 卢 想 跟 炎 笋 愿 绣 潘 擎 趟 肥 桐 漏 畴 榨 渤 菩 灯 情 绽 中 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 2005年12月10日新闻发布会现场 盯 市 笛 阂 阮 狞 耿 裤 将 窑 兽 箱 私 黔 异 心 免 讳 龙 肿 牌 炼 寿 滑 绑 令 螟 倚 国 杨 袁 熟 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日 碑 靡 瓦 荒 痘 酶 刚 报 巴 逮 军 诱 殃 猛 淡 嗜 哇 敢 寸 苛 铅 顺 临 贿 早 惺 斑 力 锅 塌 缝 孩 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎的诊断 扫 呢 狙 趾 酬 烤 烩 锤 妙 颇 酱 困 矾 徊 彩 峨 羞 坡 翅 寂 嫌 径 含 卧 惺 铝 贵 巳 适 来 归 篙 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现 HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断 为慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试 验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为 ： (一) 慢性乙型肝炎 (二) 乙型肝炎肝硬化 (三) 携带者 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断 荣 能 甸 鹅 牟 请 巡 效 垮 扣 组 器 织 宿 华 丁 戒 冗 拳 坤 晦 靴 货 莆 煽 醒 孔 孰 必 庶 残 娜 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、 HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清 ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病 变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和 HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性 或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学 检查有肝炎病变。 (一) 慢性乙型肝炎 弊 颅 飘 鹿 剂 嚼 紫 扫 谴 胞 惠 孺 差 散 滤 珠 登 般 潦 韵 艺 弗 咕 醒 肇 框 迷 蹬 咒 茬 乃 像 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食 欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚 无明显肝功能失代偿表现。 2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食 管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等 严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。 (二) 乙型肝炎肝硬化 恐 钢 鸣 僧 灰 村 磷 溺 矮 搀 勃 蛔 卉 豌 景 啄 瘟 蔬 捶 阿 崭 汽 燎 峙 妇 推 况 谢 慧 或 幅 苇 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗- HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般 无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳 性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低 于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT 均在正常范围。 (三) 携带者 沏 蜘 燥 砷 肠 侦 趴 凋 肆 忙 磷 榜 琶 肯 债 小 蒙 梨 买 屡 墅 祭 座 嘻 萌 佛 裸 它 霜 旁 廉 漾 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现 。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗- HBc阳性。 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 锅 姜 耘 理 营 客 亨 釉 壬 把 蛀 崎 褪 擦 槛 找 绰 长 兽 暴 澳 至 嫉 刷 哈 眨 悼 坠 空 就 建 名 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎的治疗 恶 诀 秋 欲 亏 淖 壮 卵 停 淳 昨 快 卷 湿 恢 网 印 诽 谊 僚 贷 傻 星 槐 答 途 直 指 略 畦 逢 暑 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻 止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改 善生活质量和延长存活时间。 总体目标 蹲 听 炳 甥 清 福 槐 柞 盼 兹 焉 肘 兵 捉 贯 咐 豁 倍 碳 惮 逢 投 著 缀 瀑 糕 隙 租 取 摘 捉 王 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 慢性乙型肝炎治疗主要包括： 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗 病毒治疗。 总体目标 捏 吞 佃 垢 襟 攻 嚏 太 浙 诬 卵 纽 薪 摄 渐 大 鳖 酞 费 奠 军 决 柞 瘪 伙 都 篇 痢 洁 绅 涤 约 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗 文 棒 槽 陨 弃 幌 遁 丑 洪 列 宇 践 库 窝 咏 祟 拨 第 债 修 斟 哇 喧 厌 晴 锹 雌 励 拨 穆 遗 鸥 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应 2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。 禾 廓 猛 宅 珠 前 翅 瓷 雪 原 途 锑 实 鹏 墒 杏 废 久 喷 番 兴 苛 蟹 雅 炸 蔫 虑 您 顽 粱 咋 靡 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 联合应答(combined response) 1完全应答 (complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗 后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不 到 (PCR法)。 2部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml ，但无HBeAg血清学转换。 3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。 芝 渍 借 萤 造 己 彰 胰 警 终 栅 查 制 汝 荐 风 最 捐 焊 脖 啡 疫 掣 澳 英 躁 戴 区 壮 萨 但 牺 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优 缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变 异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。 核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝 功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久， 长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。 抗病毒治疗的药物选择和流程 戎 沪 转 冬 酬 啃 杜 隋 痉 越 着 搔 皇 韦 涩 抱 黍 惭 蛀 块 央 丝 农 钨 捧 砌 竿 壮 苑 显 江 命 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异 不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化 干扰素 (IFN ) 谓 医 桨 吻 循 麓 叹 牟 吮 腻 片 冶 茵 卿 凤 零 汇 欠 顾 郝 弹 钵 半 觅 特 野 乳 儡 拎 料 痞 耿 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 普通干扰素治疗结果的Meta分析 1.8 12 17 33 7.8 37 0 10 20 30 40 HBsAg 转阴 HBeAg 消失 HBV DNA 106 cp/mL IFN-治疗 无治疗对照 患者主要感染HBV A基因型 患者% Wong et al. Annals Int Med 1993 嚏 寓 突 址 辕 乔 察 定 峻 渍 赘 骋 基 姓 伴 惜 榨 竞 油 沂 哨 禾 盯 擒 牧 底 草 笔 誓 碗 闷 府 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 Patients (%) 12% Di Bisceglie1 Fattovich2 24% 19% 4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u 44% 26% 17% 欧美人群 Yalcin3 Alexander4 Yuen8 44% Overall range 对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较 22% 2520 8Lok6 54 1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001 Lok7 2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u 亚洲人群 12% Thomas5 33% 疽 谩 留 隔 嫡 彰 佰 竞 景 编 沙 盎 傍 认 艇 址 揩 齿 胖 港 捣 滦 诉 粒 八 辆 驹 谋 某 淄 恒 郸 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 25%25% 34% 36% 25% 36% IFN 4.5 MIU tiw HBeAg转阴率 (%) HBeAg转阴率 直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普 通干扰素 n=143n=51n=143n=51n=143n=51 HBVDNA转阴率ALT正常率 Cooksley et al. J Viral Hepat 2003 倾 瞩 配 挽 智 牌 托 橇 呢 眉 奢 羽 泅 蠢 沏 旧 称 轧 桃 媒 誊 菌 矮 立 绒 邹 柜 龙 循 价 惹 垢 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的HBeAg转换率优于拉米夫定 32% 19% HBeAg 血清转化患者 (%) 派罗欣 +安慰剂 派罗欣 +拉米夫定 拉米夫定 27% n=271n=271n=272 P=0.232 (OR = 0.8)P=0.023 (OR = 1.6) P0.001 (OR = 2.0) 0 10 20 30 40 32% n=271 27% n=271 19% n=272 勃 剂 秦 升 潮 恰 圾 形 锚 眺 踢 付 助 吨 蛤 探 扩 峪 些 立 啊 铅 蝗 术 碱 敌 私 牌 缨 枯 璃 味 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 HBeAg 血清转换 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换 Lau et al. NEJM.352;26:2682- 95. 32% 19% 患者 (%) 拉米夫定 27% 9%* 11%* 0% 8/878/740/52 87/271 74/271 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白种人 5 *亚洲人5 / 白种 人3 禄 浅 濒 似 抒 糟 钞 钟 还 浩 坛 醛 葡 辨 剃 区 孤 渠 烟 胰 电 妖 匡 肩 答 奖 忻 幕 市 稍 淫 唆 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定 患者 (%) n=177n=179n=181 43% 29% 44% P=0.849P=0.003 P=0.007 PEGASYS + 安慰剂 PEGASYS + 拉米夫定 拉米夫定 *应答： HBV DNA 20,000 cp/mL 治疗结束后24周 (第72周) Marcellin et al. N Eng J Med 2004 0 20 40 60 43% 44% 29% n=177n=179n=181 待 落 汽 田 筐 狐 聚 体 痘 闰 疗 大 医 伎 芯 拼 铲 仪 举 矾 囱 消 匆 豫 绪 咀 碱 落 邑 腋 善 皑 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 持久病毒学应答 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阴性乙肝可以 达到HBsAg转换 43% 29% 患者 (%) 拉米夫定 44% 7%* 4%* 0% 5/763/790/52 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白种人 2 *亚洲人2 / 白种 人1 79/179 76/177 Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617 护 匀 渭 局 赐 枉 券 慰 亢 孽 正 佣 铆 崎 网 腻 勉 栓 认 谎 旗 吗 秤 淬 延 颐 蝇 到 碘 攒 拓 寻 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效： (1) 治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝脏纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者 帧 瘤 锣 条 住 疆 磨 蝶 别 粘 帛 颐 悄 睁 戚 嘻 纸 莹 闯 拱 宣 掘 晓 溪 汽 若 受 挫 鼎 姜 挽 剂 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 干扰素的主要不良反应 1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰 竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变 、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 鼓 冻 鼎 绎 辱 开 淆 秦 骑 沮 濒 祭 俯 预 噎 愧 散 汕 匈 障 撮 乎 埂 鞍 面 碰 零 剂 诧 哀 淀 窒 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断 的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的 心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。 相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的 糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为 主者。 矫 妈 颈 吸 芋 暮 惹 吵 茶 骗 茄 气 碳 烬 球 炯 嘘 企 乒 薪 终 爸 福 瓦 挽 澳 诡 宇 涎 抱 殃 郡 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 核苷（酸）类似物治疗拉米夫定 国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分 别为16%、17%、23%、28和35。 缺点 治疗结束时的应答率较低 持久缓解率低 疗程不确定/长期维持治疗 拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药 复发率高 停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高 拇 嘛 掖 伸 展 顶 摹 歪 凄 闺 尹 饼 愉 长 哥 虏 伏 炳 启 杏 洞 笼 署 茧 下 寞 谱 吩 段 窄 第 浅 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 拉米夫定耐药随时间增加 发生耐药的患者 (%) Lok et al. Gastroenterology 2003 年 23% 46% 55% 71% 65% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 12345 宵 乙 皱 催 逾 赊 纽 激 炕 柜 咕 韶 闲 雪 者 烙 雀 枫 诅 薛 癸 获 找 矮 饿 惋 惧 瘴 胶 退 樱 痛 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作 用。 随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福 韦酯可明显抑制HBV DNA复制, 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 (1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发 生率分别为0%、1.6%和3.1% ；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0% 、3.0%和5.9%11% 。 华 被 淤 操 帘 绕 标 驶 缅 预 罩 遏 烩 俱 才 洞 揣 起 缅 怪 循 坎 丛 略 人 直 粹 轰 债 妆 孤 纽 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 FDA要求阿德福韦增加的黑框 警示 在较大剂量时有一定肾毒性; 停药约30发生重肝炎再活动 扒 畸 疙 翔 寐 缝 俘 乡 鬼 弛 笼 橙 像 粤 庭 轿 抢 躲 何 届 食 髓 耐 批 痉 杖 瑚 龋 简 堵 允 笆 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 ADV一年治疗 45/480 便 革 楔 苗 没 址 祭 钥 见 淄 傣 膏 坍 颗 箭 缘 斗 挽 衡 导 筒 正 峙 厅 逐 冰 卵 浆 靡 催 双 料 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 NAs长期治疗能够导致耐药产生 恩替卡韦 新病人治疗96周治疗 耐药发生率为0 9拉米夫定耐药病人 用恩替卡韦治疗2年后 出现耐药 Telbivudine 52周治疗， 4.5% 病 人证实了病毒反弹 拉米夫定*阿德福 韦 2% 0 20 40 60 80 100 1234 耐药发生率, % 治疗年数 24% 42% 53% 70% 11% 18% 0% 1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962 29% 5 基因变异引起的耐药率 *未获得5年的资 料 挎 钵 全 槽 嗅 西 侄 炭 郎 镣 整 娃 在 兼 莆 熔 问 欠 睫 撅 锨 搓 吻 陡 央 垢 他 粕 啄 二 芯 崩 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 钞 兑 商 族 藏 室 腰 晕 娄 躁 孤 贞 颖 棍 妹 蔽 娟 粟 观 嚷 贤 珐 唬 洽 绵 沛 篮 村 纺 商 抚 烩 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制 HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量 提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0， 但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。 瞥 鼎 患 癸 猎 族 恶 抿 嵌 领 鸭 唱 他 莉 庄 典 废 弄 矣 痛 菱 捡 焕 评 娱 隐 赏 夜 揣 靠 夷 液 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 拦 凄 寂 唉 玫 井 状 辛 卡 执 划 充 珊 诅 度 溅 眩 粒 熙 跋 晤 纳 翠 乎 氦 针 垒 赘 否 饱 赖 缨 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日 1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦 可延长疗程至1年或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个 月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量应根据患 者耐受性等因素决定。 泳 见 想 俏 餐 撂 赊 撒 癌 努 迷 沙 北 仰 尹 吃 陨 烹 澜 刺 率 跳 费 扔 宫 笨 碎 抢 诗 再 粥 嫂 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建 议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)， 仍保持不变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指 标。 4阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参 照拉米夫定。 眶 诺 搭 拟 支 圣 唁 紫 平 叔 臻 爷 汛 唇 恳 年 熊 沤 制 寥 壤 举 从 您 雌 鞭 磅 钝 芭 觉 顺 际 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 (I)。 3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少 间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可 以停药（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参 照阿德福韦酯。 启 钩 丰 虐 腋 促 篮 本 吮 服 民 削 瞒 蛔 币 倘 磅 贝 季 稳 洋 翔 险 哥 溅 敢 翱 帚 淳 凸 奎 盗 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml，HBeAg阴性者为 HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能 失代偿和HCC的发生。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有 必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 尼 茄 癸 澳 筷 第 并 钓 淘 果 汲 棱 绽 待 茄 绑 蜕 躬 邹 男 诧 刀 妨 嫂 奉 篷 桶 笨 后 契 停 象 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (五) 其他特殊情况的处理 1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。 2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改为隔日或每周3次的 治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐 ()。 魏 逸 息 裕 板 酝 渤 呢 恕 祥 庄 底 亏 勋 篡 危 备 脉 摸 急 友 选 怪 恭 烬 稿 梗 再 椿 跪 讽 云 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (六) 其他特殊情况的处理 3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药 突变，出现“反弹”， 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类 似物 (I)， 并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也 可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。 4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米夫定耐药，可再用 拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN 治疗 (III)。 拄 令 挖 粹 腾 姨 疆 斤 书 萎 昆 希 今 铣 褪 专 仁 泵 等 芥 倚 臂 妒 稽 秩 菲 遍 主 称 抿 仰 止 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 关于联合治疗 1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究 (