腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 第二军医大学长海医院主办 腹腔镜技术 在泌尿系结石治疗中的应用及价值 邹晓峰 赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 中国 上海 2011年1月7-8日 第二军医大学长海医院主办 v尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一 v尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见 于长江以南 v近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升 v尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分 需行手术治疗 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 第二军医大学长海医院主办 中国 上海 2011年1月7-8日 上尿路结石的传统治疗方式 v创伤大 v出血多 v恢复慢 v切肾风险高 v残石率 v复发对再次治疗的 影响 开放手术 绝大部分的肾、输尿管结石均可采用非开放手术治疗 ESWL URL PCNL Mini-Mini- InvasiveInvasive TreatmentTreatment 微创治疗发展 不足之处 F部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败 FURL 治疗输尿管上段结石出现结石移位 FPCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险 重要的治疗手段 腹腔镜技术出现 v 1976年，Cortessi：施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术 v 1979年，Wickham施行首例腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术 v 1992年，Gaur等：通过水囊扩张腹膜后腔行腹腔镜泌尿外科 手术，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史 v 腹腔镜技术逐步应用到上尿路结石的治疗，并得到快速发展 v 随着技术的发展与成熟，腹腔镜技术已广泛应用于各类泌尿 外科器官切除和重建手术中 v 2007年Rane等利用LESS成功实施一例单纯肾切除术， LESS逐渐应用于泌尿外科临床 v 2008、2009年以来，国内大型医疗机构陆续开始将单孔 腹腔镜技术(LESS)、经脐单孔腹腔镜技术(E-NOTES)， 应用于泌尿系疾病，包括上尿路结石的手术 v 2002年5月，我院开始应用后腹腔镜技术进行上尿路结石 手术治疗 v 2010年5月，我院开始应用LESS/ E-NOTES技术进行上尿 路结石手术治疗 腹腔镜外科手术的发展 普通腹腔镜手术 LESSNOTES机器人手术 标准后腹腔镜手术227例 经腹腹腔镜手术26例 单孔后腹腔镜手术11例 经脐单孔腹腔镜手术24例 目前我院已完成腹腔镜上尿路结石手术288例，其中： 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适应证 作为开放手术的替代治疗，与开放手术适应证基本相同 ESWL、URL、PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证 ESWL、URL、PCNL手术治疗失败， 或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理，作为补 救治疗措施 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 存在同时需要开放手术处理的并发疾病，如： 肾内集合系统解剖异常， 漏斗部狭窄， 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄， 肾旋转不良， 结石位于狭窄段输尿管的近端等 作为一些特殊类型肾结石治疗的选择，如： 鹿角形肾结石，马蹄肾结石，肾盏憩室结石，盆腔异位肾 结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 优势 避免了开放手术，与开放手术比较： 创伤小，出血少，痛苦少，住院时间短，恢复快 与ESWL、URL、PCNL等治疗措施相比： 可一次取尽结石，无需重复或多次治疗 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 可同期治疗并发的泌尿系疾病，达到综合应用 ESWL、URL、PCNL也难达到的、等同于开放手 术的效果 对于较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管 上段结石，尤其在孤立肾时，治疗有优势 并发泌尿系疾病的处理 v伴输尿管息肉者予镜下切除 v伴同侧巨大肾囊肿、双侧多囊肾者并行腹腔镜囊 肿去顶术 v伴UPJO 者行腹腔镜离断性肾盂成形术 v严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术 v马蹄肾行峡部离断术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v 将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾脏内翻 v 将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以 利引流 v 肾脏体积缩小，有效减小死腔 v 有利于排出肾脏积水，减轻术后积水程度，降低感 染的发生率 合并巨大肾积水患者并行腹腔镜肾折叠术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 禁忌证 v未纠正的全身出血性疾病 v严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 v未控制的糖尿病和高血压者 v服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，须停药2周 ，复查凝血功能正常才可以进行手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 v肾盂肾实质联合切开取石术 v无萎缩性肾实质切开取石术 v放射状肾实质切开取石术 v肾脏部分切除术和全切除术 v输尿管上、中、下段切开取石术 主要手术方式 腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术应用最多 1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据 高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学 后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉，易于掌握 入路直接、迅速，分离组织少 对腹腔干扰小，减少了腹腔脏器损伤，无腹腔污染的 危险，胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少 即使出现漏尿也局限于后腹腔，易于引流，避免了尿 液污染腹腔 不受既往腹腔手术、外伤、感染等病史限制 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经腹膜途径腹腔镜手术 v空间大、视野良好 v解剖标志明显 v切开缝合均有足够空间 v可同时处理输尿管全段结石 v可同时处理双侧输尿管结石 v利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾 结石（尤其在行峡部离断时） 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v 标准后腹腔间隙： 为避免损伤腹膜，在第一点切开后，食指伸入将腹膜内推，甚 至将肾周筋膜撕开，放置自制气囊，注气/水约500600ml 食指扩张自制气囊 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v 推荐镜体扩张法（ IUPU法）： 首先在腹膜后穿刺充气，然后穿刺建立第一个通道，以腹腔 镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张，之后在腹腔镜的监视下建 立第二、三个穿刺通道 v 第一穿刺孔可仅为5mm，美容效果更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v 术前KUB定位，肾筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻 找输尿管 v 沿输尿管往上进一步游离肾盂 v 或找到输尿管扩张部与正常输尿管交界处，即为结石所在位 置 v 结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有 黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨 v 用分离钳轻轻钳夹扭动，可见周围组织随着一起活动，范围 较非结石区为大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 v 切开前先用Babcock钳固定结石上方，避免结石上移 v 切开全层肾盂壁取出肾盂结石 v 或于结石段输尿管中上12纵行切开全层输尿管，用分 离钳将结石充分游离后完整取出 v 对于输尿管多发结石应先在结石最上方固定输尿管，取 单切口或多切口分别取石 v 自制切开刀的制作 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 固定结石上方 尖刀切开输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜输尿管上段切开取石术 病例（RPUL） 术前术后 病例（RPPL） 术前KUB术前IVU 术后KUB 结石标本 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 左盆腔异位肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术 术前KUB、IVU 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 术后KUB 腹腔镜肾部分切除术 v重复肾结石伴引流不畅 v结石导致感染抗生素不能控制 v不易处理的局限在肾上极或下极的多发 性结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适用于 分为：阻断肾血流及不阻断肾血流两种 v 阻断肾蒂 v不阻断肾蒂： （1）直接行肾部分切除 （2）先用射频探头处理切缘 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜肾部分切除术 术野降温（肾脏低温）： l 肾脏表面降温：从Trocar置入冰屑至肾周 l 肾实质冰水灌注：经输尿管导管逆行灌注冰盐水 l 兼而有之 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时，术中肾功能的保护 200250局部温度时可使肾实质在90min内不受损害 l 利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或扩张 肾盏周围无血管肾实质区 l 在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较 大的鹿角状结石能减少肾功能的损害 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时，术中肾功能的保护 v 腰部24cm的小切口 v 创伤更小，恢复更快 v 经腰部腋中线单切口内集 中放置Trocar，减少了损 伤腹膜、体壁血管几率 v 切口作皮内缝合 v 美容效果明显 单孔后腹腔镜切开取石术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 单孔三通道套管（Triport） v套管与切口难以匹配 v漏气明显 v腹膜后腔暴露不满意 v底盘直径偏大，需切断肌肉，损伤较大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 韩国的经验 解决通道的问题 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 我们的做法 单切口三通道后腹腔镜手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中 的应用 经脐单孔多通道腹腔镜取石术 v患者取侧斜卧位 v脐缘两侧及健侧缘穿刺置入3个Trocar v从脐健侧缘的通道置入观察镜 目前采用的方法 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 切开输尿管 游离取出结石 放置双J管 缝合输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作过程 术后切口 光电一体、可弯 可弯器械 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作器械的重要性 v E-NOTES比常规腹腔镜手术难度大 v 开展早期应该谨慎行事，选择比较容易操作的病例。 积累一定经验后逐步扩大手术范围 v 有困难时应及时中转常规腹腔镜手术 v 可能增加潜在的腹腔内并发症 v 腹部手术史、腹腔粘连及脐疝等为手术相对禁忌 v 美容效果比单孔后腹腔镜切开取石术更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘2个套管，使用普通腹腔镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘1个套管，使用四方向镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 术后脐缘及阴道后穹窿切口愈合良好 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道纯NOTES无功能肾切除术 （Pure NOTES） KUB CT 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 脐部无切口及套管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 结语 v 在ESWL、URL、PCNL得到广泛应用的今天，腹腔镜技 术在泌尿系结石的治疗中仍占有一席之地 v 作为开放手术的替代治疗方法，与开放手术相比，其微 创优势明显且效果相当 v 与其它腔内治疗方法相比，结石取尽率高，可同期治疗 并发的泌尿系疾病 v 但适应证较窄，一般不作为尿路结石治疗的首选 v 目前尚不能成为上尿路结石治疗的标准手段 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值 结语 同时还要考虑 医院的设备条件 医师的技术水平及经验 患者的具体情况和治疗意愿乃至治疗环境 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值 治疗方法选择的原则：相对安全、有效、创伤小 综合评价，以病人为中心，作出有利于患者的最佳选择 赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心 谢谢！ 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞