第16章 第1节 手外伤评定图文课件

手外伤后的评定 手外伤是一个非常常见的损伤，即使经过 一个成功的外科治疗后也常常引起手的功 能损失，轻者影响生活和工作，重者则会 使患者丧失独立生活的能力。在外科医生 对其进行功能修复后，患者进入康复治疗 ；与此同时，对手功能的评定贯穿于康复 治疗的过程中。 手的外伤给患者造成的功能损失主要包括三个方 面：手部运动障碍造成的功能损失；手部感 觉障碍造成的功能损失；手部截肢造成的功能 损失。手功能的综合评定包括以上三个方面，局 部功能障碍对全手功能的损失可以通过将转换计 算而得出。 手外伤康复评定的目的在于了解功能损伤程度， 做为治疗前后疗效评价的依据，为功能丧失患者 辅助器具的选配和手功能伤残鉴定提供客观、准 确的参考资料。 (一)手指关节活动度的评定 1.关于示、中、环、小指关节活动度的评定 参照美 国永久病损评定指南（guides to the evaluation of permanent impairment, GEPI），示、中、环、小指 的掌指关节（MP）占该指总运动功能的100%，正 常可以屈曲90，功能位为屈曲30；近侧指间关节 （PIP）占该指总运动功能的80%，正常可以屈曲 90，功能位为屈曲30；远侧指间关节（DIP）占 45%，正常可以屈曲70，功能位为屈曲20。具体 测量方法见相关章节。 根据每个关节实际测量的角度（V），通过查 对GEPI提供的表格（表16-1），可以求出屈曲 损伤百分数（IF%）、伸展损伤百分数（IE%） 和强直损伤百分数（IA%），其中，（+）表示 过伸，例如：测得MP关节伸10，屈60，查表1 ，得IE%7%，IF%17%，该关节伸屈障碍造 成该指损伤为IE%IF%7%17%24%，又 如测得MP关节强直在屈曲40，查表IA%=54% ，即该关节僵直造成功能损伤为54%。同样的方 法，可以求出PIP和DIP关节障碍所造成的功能 损伤百分比。 多关节受累的计算：此时不能直接将损伤 百分数相加，而要根据下列公式计算。 A%B%（100%A%）合并损 伤值（%） 上述公式的应用：如DIP关节损伤12%； PIP关节损伤31%；MP关节损伤27%，第 一步将DIP和PIP合并得12%31%（100% 12%）39%，再将39%与MP的27%按照 公式合并计算，39%27%（100%39% ）55%。 手指的MP、PIP、DIP关节的V与 IF%、IE%、IA%的关系 MPPIPDIP VIF%IE%IA%VIF%IE%IA%VIF%IE%IA% 20(+)600 6030(+)8008030(+)45045 10(+)5435720(+)7307320(+)42042 04955410(+)6606610(+)39039 1044751060060036036 2038104810543571031233 3033124520487552026430 402727543042115330211233 502241634046145040152035 601756735030255550102939 70117182602436606053742 8068591701847657004545 90010010080125870 9066975 10008080 2.关于拇指关节活动度的评定 拇指的各类运动占总运动功能的比重：IP关 节的伸屈占15%；MP关节的伸屈占10%； 内收占20%；外展占10%；对掌占40%。 MP关节的屈和伸：正常可屈曲到60，功能 位为20；具体测量方法见相关章节。根据 实际测量的角度（V）通过查GEPI提供的 表（表16-2）可以求出IF%、IE%、IA%。 拇指的MP、IP关节的V与IF%、 IE%、IA%的关系 掌指关节MP指间关节IP VIF%IE%IA%VIF%IE%IA% 40(+)1001030(+)15015 30(+)90920(+)13013 20(+)80810(+)11011 10(+)7070819 060610628 1051620437 2041530336 30336403710 40257502911 501896011112 60010107011314 8001515 内收的测量是以内收时拇指尖达第5掌骨头 的距离为准，正常位0cm。对掌的测量方法 ：以拇指对掌运动时，拇指IP关节横纹与中 指掌指交界横纹的距离为准，正常为8cm。 外展测量方法：主要是应用量角器测量， 具体测量方法见相关章节，正常值为0 40。通过查GEPI提供的表（表16-3）可以 差得功能损伤百分数。 拇指MP伸屈以外的异常造成的拇损伤 内收不足内收强直对掌不足外展不足外展强直 测量值 （cm） 拇损 伤（% ） 测量值 （cm） 拇损 伤（% ） 测量值 （cm） 拇损 伤（% ）角度 拇损 伤（% ）角度 拇损 伤（% ） 820020045010010 7131191311091010 682172222072010 563153133033010 44410494014010 33515555005010 2161763 1071971 0082080 （二）手部肌力评定 徒手肌力测定（MMT）是最常用 的方法。按照Lovett的六级分类法 评定肌肉力量，此外，还可以通过 仪器评定握力、捏力等方法来了解 肌力的情况，具体方法参见肌力评 定章节的内容。 （三）手指肌腱功能评定 手指肌腱功能可用肌腱中的活动度测 定（total activity measurement，TAM） 来表示。 TAM（MP关节屈曲度数PIP关节 屈曲度数DIP关节屈曲度数）（ MP关节伸直受限度数PIP关节伸直受 限度数DIP关节伸直受限度数）。优 ：正常，TAM约260；良：TAM健 侧的75%；中：TAM健侧的50%；差 ：TAM健侧的50%。 二、感觉功能评定 关于使用大头针检查痛觉、用棉签轻触皮 肤测试触觉、用试管测试温度觉、震动的 音叉测试振动觉等具体检查方法参见感觉 功能评定相关内容，此处仅介绍常用于手 部感觉功能评定的方法。 （一）Semmes-Weinstein 单纤维感觉测定器 这是一种精细的触觉检查方法，可以测定从轻触 觉到深压的感觉。测定器是由20根不同编号的尼 龙丝组成，编号最小的是1.65号，最大的是6.65 号。检查时患者闭眼，用不同的编号尼龙单丝触 碰检查部位，让患者回答是否有感觉，以最小的 有感觉的尼龙丝编号为评定结果。评定标准： 正常1.652.83；轻触觉减退3.223.61；保 护性感觉减退4.314.56；保护性感觉丧失 4.566.65；感觉完全丧失6.65。 （二）两点分辨试验（two point discrimination 2PD） 这是一种可以定量的检查方法，能有效地反应感觉功 能的恢复情况。美国手外科学会将2PD和手功能的关 系确定了相应的标准，如表16-5。 GEPI中仅以2PD值 为准来确定手部感觉障碍对手功能的影响，方法如下 ： 1.感觉正常和异常的标准 规定在掌侧面，2PD6mm为正 常，715mm为部分丧失，15mm为完全丧失。 2.从MP以远的横断性完全性感觉丧失与手功能损伤的关 系 见表16-6。例如：拇指自掌指关节以远完全丧失感觉 （2PD15mm），相当于手功能损伤20%，如果仅桡侧 丧失感觉，则相当于手功能损伤8%。 2PD的正常值和手功能的关系 两点间间距分辨 能力 临临床意 义义功能 2PD6mm正常能做精细细工作 2PD在6 10mm尚可可持小物品 2PD在11 15mm差可持较较大物品 仅仅感觉觉到一点保护护性持物有困难难 无感觉觉 感觉觉缺 失 不能持物 从MP以远的横断性感觉丧失与手功能损伤百分数的关系 损伤损伤 侧侧 手指 拇指食指中指环环指小指 桡侧桡侧86632 尺侧侧124423 全部20101055 纵行感觉丧失与手指功能损伤百分数的关 系 具体标准参见表16-7。指长度的计算对 拇指为从MP关节至指尖为100%，从MP关 节至IP关节位50%；余按照上述比例估算。 对于其他手指，从MP关节至指尖为100%， 从指尖至PIP关节为80%，从指尖至DIP关节 为45%，余按照上述比例估算。例如：食指 桡侧自PIP关节以远部分感觉丧失，根据上 表从指长度为80%的一行查得相当于食指有 12%的功能损伤。 纵行感觉丧失与手指功能损伤百分 数的关系 拇、小指指、中、环环指 指长长 度 % 尺侧侧桡侧桡侧指长长 度 % 尺侧侧桡侧桡侧 完全 性 部分 性 完全 性 部分 性 完全 性 部分 性 完全 性 部分 性 1003015201010020103015 902714189901892714 802412168801682412 702111147701472111 6018912660126189 5015810550105158 40126844084126 309563306395 206342204263 1032 211021 32 （三）Moberg拾物试验（Moberg pick up test） 可用于测试实体觉。把装有近10种常用物品（螺 母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁 垫圈、约5 cm2.5 cm的双层绒布块、直径2.5 cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆纽等）器皿 放于患者面前，令其先睁眼、后闭眼，把其中的 物品逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名 称。先测试患手，再测试健手。观察患者拾物时 用哪几个手指？用何种捏法？ （四）感觉功能恢复等级 英国医学研究委员会（British Medical Research Council）将周围神经损伤后的感觉功能恢复情况分 为6级，见表16-8。浅痛觉与触觉完全恢复，没有 过敏。 周围神经损伤后感觉功能恢复 恢复等级级评评定标标准 0级级（S0）感觉觉无恢复 1级级（S1）皮肤深痛觉觉恢复 2级级（S2）浅痛觉觉与触觉觉有少许许恢复 3级级（S3）浅痛觉觉与触觉觉完全恢复，没有过过敏 4级级（S4）感觉觉达到S3水平外，两点辨别觉别觉 也部分恢复 5级级（S5）完全恢复，两点辨别觉别觉 6mm 三、手的整体功能评定 以下三种方法中Carroll上肢功能测试最为适用和 可靠。 （一）Carroll手功能评定法 Carroll手功能评定又称上肢功能测试（upper extremity function test，UEFT），是由美国巴尔的 摩大学康复医学部Carroll D博士研究制订的，他 将与日常生活活动有关的上肢动作，分成6大类， 共33项，见表16-9。I-IV类主要是评定手的抓握和 对捏的功能，V、VI类主要是检查整个上肢的功 能和协调性。 评定内容 包括抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前和 旋后六项内容。 分类类 方法 实验实验 用品规规格（ cm） 重量（g ） I 抓握 1抓起正方体木块块101010576 2. 抓起正方体木块块7.57.57.5243 3. 抓起正方体木块块55572 4. 抓起正方体木块块2.52.52.59 II 握 5握圆圆柱体直径4，长长15500 6. 握圆圆柱体直径2.2，长长10125 III 侧侧捏7用拇指与示指侧侧捏起石板条112.5161 IV 捏8捏起木球直径7.5100 9-24、分别别用拇指与示指、中指、环环指和小 指捏起4个不同大小的玻璃球或钢钢珠 直径1.66.3 直径1.16.6 直径0.61.0 直径0.40.34 V 放置 25把一个钢垫钢垫 圈套在钉钉子上 外径3.5，内径 1.5，厚0.25 14.5 26把熨斗放在架子上2730 VI 旋前 和旋 后 27把壶壶里的水倒进进一个杯子里， 2.84 L 28把杯里的水倒进进另一个杯子里（旋 前） 273 ml 29把杯里的水倒进进前一个杯子里（旋 后） 30把手依次放在头头后 31.把手放在头顶头顶 32.把手放在嘴上 33写上自己的名字 2.评分标准 分为四个等级： 0分：全部活动不能完成， 包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到 桌上，或能拿起笔，但写不出可以辨认的字。 1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但 放不到指定位置上；在27、28项中能拿起水壶 和杯子，但不能倒水等。2分：能完成活动， 但动作较慢或笨拙。3分：能正常完成活动。 Carroll上肢功能测试（UEFT）评定标准 功能级级分值值 微弱025 很差2650 差5175 功能不完全7689 完全有功能9098 功能达最大99（利