褥疮预防新方法课件

3M Skin Health 褥疮预防新方法 3中国有限公司 医疗产品部 3M Skin Health 3M Skin Health 护理褥疮的成本: 6 A Financial and Personal Cost 3M Skin Health 课程大纲 褥疮定义及分期 褥疮护理的五大误区 褥疮的预防（美国褥疮,造瘘口协会） 正确的评估（评估工具） 增加皮肤的耐受力 避免机械性刺激 开展全面的教育 3M Skin Health 褥疮的定义 病患的皮肤长期受压，阻碍局 部血液的供应，形成缺血、缺氧的 情形，最后使得组织缺乏营养而损 坏、溃疡和死亡。 9 褥疮的特点 好发于骨凸处 伤口深浅度不同 常有坏死组织 常有滲出液 疼痛 褥疮形成的原因: 年纪大 营养不良 活动障碍 脱水 抽烟 药物 失禁 ( (一一) ) 內在因素內在因素 ( (Intrinsic factors)Intrinsic factors) 17 營養不良營養不良 蛋白质缺乏 维他命缺乏 水分不足 ( ( 二二 ) ) 外外 在在 因因 素：素： 压力 摩擦力 剪力 潮湿环境 褥疮形成的原因: 剪力 14 枕骨 肩胛骨 尾底骨 坐骨腳 跟 腳指 床墊表面 棉被、毛毯 剪力 不正不正确确的抬高病患床的抬高病患床头头 拖拉病患拖拉病患 15 肩胛骨 尾底骨 坐骨腳 跟 床墊表面 棉被、毛毯 摩擦力 摩擦力 枕骨 腳指 3M Skin Health add the picture of stage I pressure ulcer 3M Skin Health 褥疮分期 I 期 完整皮肤上出现红斑,压之不褪色. 皮肤溃 疡形成 的先兆损伤.在个别病人可表现为:肤色变 深, 皮肤褪色,皮温升高,水肿,皮肤出现硬结等. 美国褥疮,造瘘口等协会 3M Skin Health add the picture of stage II pressure ulcer 3M Skin Health 褥疮分期 II 期 部分皮肤缺损,表皮层,真皮层,或两者都受损. 溃疡较表浅,临床表现为皮肤磨损,水泡或浅 的龛影. 美国褥疮,造瘘口等协会 3M Skin Health add the picture of stage III pressure ulcer 3M Skin Health 褥疮分期 III期 全层皮肤缺损,涉及皮下组织的破坏或坏死,并向 下发展.缺损未穿透筋膜层.临床表现为深的龛影, 并和邻近组织可能有皮下隧道. 美国褥疮,造瘘口等协会 3M Skin Health 3M Skin Health 褥疮分期 IV期 全层皮肤缺损,伴严重的组织破坏和坏死.病变可 涉及肌肉,骨骼,或肌腱,关节囊. 可能存在皮肤隧 道和窦道. 美国褥疮,造瘘口等协会 3M Skin Health 褥疮分期 临床常用的分期方法 I 期 瘀血红润期.褥疮初起时,局部受压部位出 现暂时性血液循环障碍,表现为红,肿,热,触痛. II 期 炎性浸润期.局部红肿各外浸润,扩大,变硬, 表面皮肤由红转为紫色,常在表皮有小水泡 形成,病人有痛感. 3M Skin Health 褥疮分期 III期 浅度溃疡期.表皮水泡逐渐扩大,破溃, 真皮疮面黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖, 致使浅层组织坏死,病人感觉疼痛加重. VI期 坏死溃疡期.坏死组织侵入真皮下层和肌 肉层,脓液较多,坏死组织边呈黑色,有臭味. 3M Skin Health 昏迷病人 气垫床,海绵床垫,保持床单柔软、 清洁、平整 每2-3小时翻身一次 骨突处作定时按摩 -（上海市护理常规） 3M Skin Health 褥疮预防护理 目的:促进血液循环,预防褥疮 全身按摩，局部按摩 采用适宜的支架 (气垫、气圈、水袋) - (上海市护理常规） 3M Skin Health 褥疮护理的五大误区 误区一：消毒剂消毒伤口 误区二：按摩受压部位 误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯 3M Skin Health 3M Skin Health AHCPR(1994)提出 生理盐水清洁褥疮伤口 取代使用消毒剂 误区一：消毒剂消毒伤口 3M Skin Health 误区二：按摩褥疮 Maklebust(1991)， AHCPR(1994)避免以按摩作为 各级褥疮的处理措施 3M Skin Health 误区三：保持伤口干燥 Winter（1962）封闭性敷料 保持伤口湿润 保护伤口免于细菌的穿透 3M Skin Health 误区四：使用气垫圈 Maklebust(1991)和AHCPR(1994)提出 气垫圈使局部血循受阻，造成静脉 充血与水肿 应以翻身、正确的体位及使用气垫 床、水垫来减轻组织的负荷 3M Skin Health 误区五：使用烤灯 Maklebust(1991)提出使用烤灯 不仅会造成伤口的干燥，更会导 致组织细胞的代谢及需氧量增加 进而造成细胞缺血、甚至坏死 3M Skin Health 褥疮的预防 正确的评估（评估工具） 增加皮肤的耐受力 避免机械性刺激 开展全面的教育 3M Skin Health 褥疮相关因素的评估 Braden评分法 评分内容 评分及依据 1分 2分 3分 4分 感觉：对压迫有关的 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 不适感受能力 潮湿：皮肤曝露于潮 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿 湿的程度 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于椅上 偶尔步行 经常步行 活动能力：改变和控 完全不能 严重局限 轻度局限 不受限 制体位的能力 营养：通常摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦和剪力： 有 有潜在危险 无 无 总分：6-23分,分值越少,发生褥疮的危险性越高 3M Skin Health 3M Skin Health 褥疮相关因素的评估 3M Skin Health Nortons评分法 5种：身体状况，精神状况，活动情况，运动性， 粪尿失禁 当患者积分14分时，提示易患褥疮 神经内科评分法 7种：排泄状况，营养状况，体型，瘫痪状况， 卧 床时间，年龄，意识状况 当患者积分 19分时，提示易患褥疮 3M Skin Health 褥疮监控记录 项目 病人情况 计分 实际得分 项目 病人情况 计分 实际得分 年龄 65岁 1 神志 淡漠 2 70岁 2 躁动 3 体重 超过均重 1 昏迷 15 低于均重 2 运动 卧床 2 体位 强迫体位 2 感觉丧失 2 大小 大便失禁 1 肢体活动受限 3 便 大小便失禁 2 截瘫、偏瘫 6 皮肤 皮疹 1 特殊 贫血 2 局部红肿 1 危险 糖尿病 2 严重皮肤病 2 低蛋白血症 2 破损 3 心衰 4 浮肿 中度 1 恶病质 5 重度 2 临终 15 药物 激素 2 总分 15分有发生褥疮的危险，要预报褥疮 3M Skin Health 3M Skin Health 保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损. 1.对可能发生褥疮的病人,全身皮肤检查进行 一次/天,尤其是骨突处,并记录检查结果. 2.定期清洁病人皮肤或按病人皮肤情况进行清 洁清洁时,水勿过热,勿过分摩擦皮肤.使用温 和的清洁剂. 3M Skin Health 保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损. 3.避免环境因素导致皮肤干燥,如低湿度 (40%)和寒冷.对干燥皮肤要进行滋润. 临床研究发现干燥,脆性和鳞状皮肤发生褥疮 的机率较高.皮肤角质层的水化作用能提高皮肤抵 抗机械性损伤的能力. 3M Skin Health 保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损. 4.避免在骨突处进行按摩. 人们过去一直认为,骨突处按摩能刺激血液 循环使病人感觉舒适.但临床研究表面按摩后, 骨突处组织血流量下降. 组织活检显示该处组 织水肿,分离. 3M Skin Health 保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损. 5.尽量避免皮肤接触大小便,伤口渗出液 和汗液.如这些潮湿源头无法控制,用 吸收敷料尽快保持皮肤干爽. 预防摩擦因素可能造成的 皮肤损伤 预防伤口周围皮肤受伤口 渗液的浸润 预防皮肤受大小便的刺激 及损伤 无痛保护膜使用前后皮肤比较 3M Skin Health 保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损. 6.通过对病人正确的安置,搬动和翻身,将因摩 擦力和剪切力造成的皮肤损伤降到最低限. 皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜(透明 敷料如3M的Tegaderm),保护敷料来减少. 3M Skin Health 使用防水透气薄膜 与褥疮发生病例的比较 薄膜使用 病例 发生褥疮 情况 例数 百分比 不使用 79 9 11.4 使用 87 3 3.4 合计 166 12 7.2 结论:2=3.896 , p0.05 3M Skin Health 透明敷料应用于尾骶部 3M Skin Health 34 利用透明敷料预防摩擦力对皮肤的损伤 3M Skin Health 35 3M Skin Health 利用透明敷料预防摩擦力对皮肤的损伤 受压皮肤比较 3M Skin Health 保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损. 7.当一个营养良好的病人出现蛋白质和热量摄 入不足时,医护人员首先要找出造成摄入不足的 原因,通过饮食提供足够营养.如饮食摄入不足 无法改变并贯穿整个治疗过程,因考虑用其他方 法补充营养,如肠内营养或肠外营养. 3M Skin Health 保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损. 8. 如提高病人的可动性和活动度的可能 存在,应在其整个治疗过程中建立康复治 疗的内容.对大多数病人要保持他们现有 的活动水平,可动性和活动度. 9.对预防褥疮所采取的措施和结果应进行 监测并进行记录. 3M Skin Health 保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力). 1.如一卧床病人经评估有发生褥疮的可能,在其 整个治疗过程中,应至少每2小时更换一次体 位.并对病人何时翻身,何时更换体位有系统 的记录表. 2.病人卧床时,须用枕头和泡沫垫将骨突处如 膝盖,内踝分开,避免它们直接接触. 3M Skin Health 3M Skin Health 保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力). 3.当病人卧床完全不能活动时,护理计划中须 包括这样一条:使用器具完全缓解脚后跟压 力. 通常的作方法是将脚后跟抬离床面. 切勿使用垫圈. 4.当病人侧卧时,须避免病人重量压在股骨 转子上. 3M Skin Health 保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力). 5.如病人条件允许且无禁忌症,应尽量使床 头抬高的角度减小,并尽量缩短床头抬高 的时间. 6.在改变病人体位或搬运病人时,须抬起或 用床单包裹病人,绝不能拖拉. 3M Skin Health 保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力). 7.当一个病人经评估有发生褥疮的可能,病人 卧床或坐位时,应将其安置于能降低压力的 垫子上.如:泡沫,气垫(静止或流动气体), 胶体,或水垫. 8.任何有发生褥疮可能的病人因避免长时间的 坐在椅子或轮椅上.至少每一小时更换坐姿, 以缓解受压点的压力,或躺会病床.如病人有 能力,因指导其如何每15分钟更换受压部位. 3M Skin Health 通过开展对教育,减少褥疮发生. 1.对预防褥疮的教育工作,因建立一完整的 框架组织专业人员对不同水平的医护人员, 病人和家庭成员及护工进行综合性的指导. 3M Skin Health 2.褥疮预防的教育项目应包括下列内容: 1)褥疮的病因和危险因素. 2)危险因素评估工具和使用. 3)皮肤状态评估. 4)选择和使用不同的压力缓冲垫. 5)制定并执行病人个人皮肤护理计划. 6)演示减少皮肤破损的不同体位. 7)介绍如何对病人的资料进行精确记录. 通过开展对