临床_口腔颌面部肿瘤 文字课件

口腔颌面部肿瘤 主讲：林李嵩 附属第一医院 附属口腔医院 口腔颌面外科 概论 组织细胞 致病因素 长时间 DNA突变 生长分裂失控 异常增生 功能失调 肿瘤 tumor 概论 头颈部肿瘤 唇 口腔 上颌窦 咽（鼻咽 口咽 喉咽） 唾液腺 喉 甲状腺 概论 概况 临床表现 病史采集 临床检查 影像学检查 穿刺及细胞学检查 活组织检查 肿瘤标志物检查 一 临床流行病学 发病率(incidence rate) 一定时期内，在可能发生某病的一定人 群中新发生的某病病例数 上海 口腔颌面部癌瘤 女：3.3/10万 男：3.8/10万 患病率(prevalence rate) 在某时点检查时可能发生某病的一定人 群中现患的病人总数 广州 口腔癌 1.061.09/10万 构成比 一定期间内某种疾病的病例数在总病例 数中的比重 口腔颌面肿瘤与全身肿瘤的构成比 口腔癌 长江以北 1.45%5.6% 南 1.75%5.18% 印度 40%以上 良恶 全身1:1，口腔颌面部6.8 : 3.2 性别年龄 男:女=2:1 年龄 4060岁 近年女性增加趋势 原因：抽烟喝酒；职业 二 病因与发病条件 极复杂 癌瘤病因综合作用 基因分子疾病 可能因素 外来因素： 物理 尖锐牙尖 不良修复体舌 颊癌 烟斗唇癌 继发性放射性癌 化学 吸烟 咀嚼烟叶 生物 EB病毒鼻咽癌 人乳头瘤病毒口腔黏膜鳞癌 营养 不良或过度 维生素 微量元素 内在因素 神经精神 动物实验 临床观察 内分泌 患乳腺癌宫颈癌口腔口咽癌 免疫状态 肿瘤抗原与免疫反应 免疫监视 细胞免疫为主 遗传 “易感性” 不是癌症本身 基因突变 癌基因 （oncogene） 抗癌基因（anti- oncogene） 三 口腔颌面部肿瘤临床表现 良性 临界瘤 恶性 区别是相对的 良变恶 良性肿瘤 生长缓慢 膨胀性生长 包膜 界清 能移动 质地中等 球形 椭圆型 分叶型 压迫神经 感染 恶变 疼痛 重要部位 威胁生命 恶性肿瘤临床表现（1） 生长较快 （原位癌） 无包膜 界不清 固定 粘连 硬 口腔癌 溃疡型 外生型 浸润型 肉瘤 转移 淋巴管 区域淋巴结转移 血管 远处转移 肺 肝 骨等 恶病质 毒性物质 代谢紊乱 出血 感染 饥饿 疼痛 消瘦 贫血 机体衰竭等 恶性肿瘤临床表现（2） 舌癌肝 转移（牛眼） 腺样囊性癌 肺转移 鉴别：良、恶性肿瘤 良性恶性 发病年 龄 任何癌：老年；肉瘤：青壮年 生长速 度 慢快 生长方 式 膨胀性浸润性 与周围 组织 关 系 包膜 界清 可移动 不侵犯周围组织 侵犯、破坏周围组织 界不清 活动受限 症状一般无 局部疼痛 麻木 头痛 张口受限 面瘫 出血 转移无常有 对机体 影响 要害部位或并发 症时可危及生命 影响大，死亡 组织 学 结构 分化良好 与正常细胞相似 分化差 异型性 异常核分裂 四 诊断 关键：早发现 正确诊断 多发生在表面，早期发现诊断不难 深部肿瘤发现有一定难度 （上颌窦 翼腭窝 颞下窝 颌骨内） 临床误诊率 30% 遗憾！ 高度责任感 对癌症的警惕 对癌症知识的掌握 病史采集不忽视任何主诉 最初症状时间 部位 生长速度 年龄 职业 生活习惯 损伤史 炎症史 家族史 接受治疗情况 诊断临床检查 不能忽略任何一个体征 口腔颌面部 望：形态 部位 大小 有无功能障碍 触：边界 质地 活动度 与邻近组织关系 有无淋巴结转移 双手触诊 听：血管源性肿瘤 全身 精神 营养 远处转移 诊断影像学检查 X线 摄片： 专科片 胸片 造影： CT MRI 软组织 血管 超声体层 UT 囊性肿瘤 软组织肿瘤 放射性核素 99mTc 颌骨恶性肿瘤 ECT（发射型计算机断层仪） PET（正电子发射型断层扫描） 舌根黏液表皮样癌 下颌骨角化囊肿 上颌骨成釉 细胞瘤恶变 颈动脉体瘤 腮腺多形性腺瘤 诊断穿刺及细胞学检查 囊肿： 根据不同的囊液鉴别各种囊肿 细针吸取活检 细胞学检查 确诊率 95% 适用在腮腺 或某些深部肿瘤 操作技术 诊断活体组织检查 确定病变的性质 肿瘤类型 分化程度 结论性诊断 但不是绝对的 原则 诊断与治疗一期完成 活检时间与治疗时间越近越好 诊断肿瘤标志物检查 肿瘤标志物 肿瘤细胞产生分泌和释放的抗原、激素 、受体、酶、蛋白以及各种癌基因 血沉 碱性磷酸酶 尿的本-周蛋白等 诊断、治疗效果及预后 五 治疗 综合治疗 多学科治疗 首次治疗是治愈关键 学科组 team 口腔颌面外科 放射治疗 化学治疗 X线诊断 病理诊断 治疗治疗原则 良性 外科治疗为主 临界瘤 切除肿瘤及周边正常组织 术中冰冻 恶性肿瘤 综合考虑 组织来源 淋巴造血组织：放化疗高度敏感 骨肉瘤 纤维肉瘤 肌肉瘤等 放射不敏感 鳞状细胞癌 基底细胞癌 放射中度敏感 细胞分化程度 分化程度好 对放射不敏感 手术 分化程度差 对放射敏感 放射化疗 生长及侵犯部位 深部或颅底肿瘤 唇部 颌骨 临床分期 制定治疗计划 评估预后 TNM分类法 T 原发瘤 N 区域性淋巴结 M 有无远处转移 治疗治疗方法（1） 手术： 主要 有效 遵循肿瘤外科原则 完全彻底切除肿瘤 根治性手术 保存性功能性外科 功能性颈清 前哨淋巴结活检 重建性功能性外科 救治性手术（姑息性手术） 手术失败原因 局部复发 远处转移 无瘤操作 黏表术后复发 治疗方法（2）放疗 放射治疗 使细胞电离 正常细胞能修复 肿瘤细胞不能修复 不同组织来源对射线敏感性不同 高度 中度 低度敏感 常用放射源 60Co 5MeV直线加速器 照射方式 外照射 腔内照射 放射治疗 放射前的口腔准备 新概念新疗法 精确放疗 立体定向放射外科 三维适形放疗 调强适形放疗 治疗方法（3） 化疗 化学药物治疗 始于1946年 氮芥 70年代 成立肿瘤内科 药物分类：按化学性质分 细胞毒素类 抗代谢类 抗生素类 激素类 植物类 其他 药物分类：按对细胞周期的作用及其对增殖 细胞和休止细胞的敏感性分 细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物 时相特异性 周期特异性 M G1 S G2 无增殖力 细胞分化死亡 G0非增殖细胞 抗癌药物作用的基本原理 直接损伤 诱导凋亡 治疗方案 单独化学药物治疗 化疗合并其他疗法 术前辅助化疗 放化射 热化疗 免疫化疗 给药途径 静脉推注 静脉滴注 颈外动脉分支插管推注 滴注 口服 不良反应： 对正常增生旺盛的组织有毒性 骨髓抑制 消化道反应 口腔黏膜炎症 治疗方法（4）生物治疗 生物治疗基础 调动机体本身的抗癌能力消灭残 余癌瘤（亚临床灶） 免疫治疗 细胞因子治疗 基因治疗 其他治疗方法 低温治疗 激光治疗 高温治疗 营养治疗 中医中药 综合序列治疗： 六 预防 预防为主 预防分级 级：病因学 降低发病率 级：“三早” 早发现 早诊断 早治疗 级：处理和治疗 预防内容 消除或减少致癌因素 残根 残冠 错位牙 尖牙 不良修复体义齿 戒烟酒 户外曝晒 接触有害物质 乐观 及时处理癌前病损 癌前病损： 红斑 白斑 癌前状态：扁平苔藓 盘状红斑狼疮 防癌宣传 普查 易感人群监测 医务工作者都应掌握 和了解口腔颌面部肿瘤方面的知识 。 第二节 口腔颌面部囊肿 一、软组织囊肿 皮脂腺囊肿 皮样或表皮样囊肿 甲状舌管囊肿 鳃裂囊肿 在口腔颌面部肿瘤中，占20.25%（上二医） 二、颌骨囊肿 牙源性 非牙源性 一、 1.皮脂腺囊肿 皮脂腺排泄管阻塞潴留性囊肿 临床表现 面部常见 囊肿位于皮内，与皮肤相连，中央小色素点 良性肿块表现 继发感染疼痛 化脓 可能恶变皮脂腺癌 皮脂腺囊肿治疗 手术切除 局麻 梭形切口 切除包括与囊壁相连的皮肤 切开排脓（针对并发感染者） 切开排脓引流 腐蚀剂烧灼囊壁（石炭酸等） 皮脂腺囊肿病例 2.皮样或表皮样囊肿 胚胎发育期遗留上皮细胞囊肿 损伤、手术植入上皮细胞表皮样囊肿 皮样囊肿：壁较厚，皮肤及其附件构成 。腔内有上皮细胞、皮脂腺、汗腺和毛 发等结构 表皮样囊肿：无皮肤附件 皮样或表皮样囊肿临床表现 多见于儿童及青年 皮样囊肿：口底 颏下 表皮样囊肿：眼睑 额 鼻 眶外侧 良性肿块表现 坚韧有弹性 面团样感 皮样或表皮样囊肿治疗 手术摘除 口底黏膜切口 颏下部皮肤切口 颜面部皮肤切口 3.甲状舌管囊肿 甲状腺始基舌盲孔 甲状舌管 消失 不消失甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿临床表现 多见于儿童 颈正中线 舌骨上下部最常见 生长缓慢，圆形，质软，界清，无粘连 随吞咽而移动 囊肿破溃或切开甲状舌管瘘癌变 甲状舌管囊肿诊断 部位 随吞咽移动 穿刺：透明 黄色 液体 瘘：碘油造影明确瘘管行径 甲状舌管囊肿诊断鉴别 舌异位甲状腺 常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突 起，表面紫蓝色，质地柔软，界清 “含橄榄”语音 梗阻症状 迷走甲状腺 副甲状腺 131I 核素浓聚 甲状舌管囊肿治疗 手术切除囊肿或瘘管 彻底，否则易复发 关键： 一般应将舌骨中份一并切除 柱状切除 4.鳃裂囊肿 鳃裂畸形之一 临床表现 常见：2050岁 部位：面颈侧方 第一鳃裂来源：下颌角上方 第二鳃裂来源：肩胛舌骨肌上方 多见 第三、四鳃裂来源：颈根部 鳃裂囊肿诊断治疗 诊断 病史 临床表现 穿刺 治疗 外科手术彻底切除 二、颌骨囊肿 牙源性 成牙组织 牙上皮或上皮剩余 非牙源性 少见 胚胎时期残余上皮 损伤所致的血外渗液囊肿 动脉瘤样骨囊肿 牙源性颌骨囊肿 根尖周囊肿 根尖 炎症刺激 牙周膜内残余上皮增生 始基囊肿 成釉器发育早期 含牙囊肿 缩余釉上皮与牙冠之间 牙源性角化囊肿 原始的牙胚或牙板残余 典型病理表现 囊壁 复层鳞状上皮 角化 结缔纤维包膜 子囊或上皮岛 囊腔 角化物 可以癌变 牙源性颌骨囊肿临床表现 多发生于青壮年 生长缓慢 无自觉症状 面部畸形 乒乓球样感 觉波动感 痣样基底细胞癌综合征 多发性基底细胞痣综合征 多发性角化囊肿 皮肤基底细胞痣 分叉 肋等 牙源性颌骨囊肿诊断 病史 临床表现 穿刺 草黄色囊液 胆固醇晶体 皮脂样物质 X线 清晰圆形透明阴影 边缘整齐 角化囊肿边缘可不整齐 明显白色骨质反应线 上颌囊肿：碘油造影 病理确诊 牙源性颌骨囊肿治疗 手术摘除 控制炎症 摄X片 根尖周囊肿 始基囊肿 含牙囊肿 手术摘除囊肿 去净囊壁 消灭死腔的方法 碟形手术 血块充填法 囊腔植骨法 生物材料置入 袋形缝合术 牙源性颌骨囊肿治疗 角化囊肿 保守：去除囊壁+腐蚀剂或冷冻疗法 积极：切除部分颌骨 病例 非牙源性囊肿 球上颌囊肿 上颌侧切牙与牙尖之间 鼻腭囊肿 切牙管内 正中囊肿 切牙孔之后腭中缝 鼻唇囊肿 上唇底和鼻前庭内 病例 非牙源性囊肿治疗 手术 口内切口 第三节 良性肿瘤和瘤样病变 瘤样病变 色素痣 牙龈瘤 良性肿瘤 成釉细胞瘤 血管瘤 脉管畸形 神经纤维瘤 骨化性纤维瘤 一、色素痣 来源： 表皮基底层产生黑色素的色素细胞 分型 皮内痣 交界痣 复合痣 色素痣临床表现 交界痣 淡棕色或深棕色 光滑无毛 恶变症状 皮内痣或复合痣 毛痣 雀斑样色素痣 少恶变 色素痣治疗 手术切除 直接切除缝合 分次切除 局部皮瓣或游离皮瓣 皮肤扩张器 mole tissue expander 病例 二、牙龈瘤 诊断学名词 非真性肿瘤 来源 牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织 病因 局部机械刺激 慢性炎症 内分泌 牙龈瘤分型 肉芽肿型 肉芽组织 纤维型 较多的纤维组织和纤维母细胞 血管型 血管颇多 牙龈瘤临床表现 常见：女性 青年 中年 前磨牙区 牙龈乳头部 圆形或椭圆形 有蒂或无蒂 X片 牙龈瘤治疗 彻底切除 牙齿的处理 成釉细胞瘤 颌骨中心性上皮肿瘤 下颌骨多见 来源 多数认为来源于由釉质器或牙板上皮 实质性 囊性 临界瘤 易复发恶变 高度局部侵袭性 成釉细胞瘤临床表现 青壮年 下颌角和下颌体常见 膨胀性生长 易造成畸形 压迫下齿槽神经 感觉异常 病理性骨折 成釉细胞瘤诊断 病史 临床表现 X线特点 X线表现 蜂房状 多房性 单房较少 囊壁边缘不整齐 呈半月形切迹 牙根不规则吸收 穿刺囊液 褐色 成釉细胞瘤治疗 外科手术治疗 慎行刮除术 肿瘤外0.5cm周围骨质切除 颌骨重建 术中冰冻 病例 五、脉管瘤与脉管畸形 细胞生物学、病理学分类 Waner和Suen分类 血管瘤 脉管畸形 微静脉畸形 静脉畸形 动静脉畸形 淋巴管畸形 混合畸形 1.血管瘤 多见于婴儿出生时或出生后不久 起源 残余的胚胎成血管细胞 组织病理学特点 富含增生活跃的血管内皮细胞 成血管现象 生物学行为 自发性消退 血管瘤临床表现 病程 增生期 消退期 消退完成期 增生期 时间一年 毛细血管扩张 红斑 高出皮肤表面 似杨梅、草莓状 快速生长期：4周以后；45个月 血管瘤临床表现 静止消退期（110岁） 消退缓慢 鲜红色暗紫色棕色花斑 消退完成期（1012岁） 完全消退后，局部色素沉着、浅瘢痕、 皮肤萎缩下垂 2.脉管畸形 静脉畸形（海绵状血管瘤） 衬有内皮细胞的血窦 海绵结构 静脉石 体位移动试验阳性 有压缩性 长大时引起畸形功能障碍 2.1微静脉畸形（葡萄酒色斑） 好发于颜面部皮肤 鲜红或紫红色 与皮肤表面平 界清 大小不一 压迫颜色褪；解除颜色恢复 2.2动静脉畸形（蔓状血管瘤） 迂回弯曲不规则 呈念珠状 搏动性 吹风样杂音 颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织 2.3 淋巴管畸形 淋巴管发育异常 微囊型 （毛细管型海绵型淋巴管瘤 ） 巨舌症 大囊型 （囊性水瘤） 体位试验阴性 透光试验阳性 2.4混合型脉管畸形 存在一种类型以上的脉管畸形 血管瘤与脉管畸形诊断 病史 临床表现 体征 体位移动试验 透光试验 穿刺 超声波 动脉造影 瘤腔造影 MRI 动静脉管畸形鉴别诊断 动脉瘤 动脉壁中层弹力纤维病变 后天性动静脉瘘 创伤 破裂 通入静脉 假性动脉瘤 外伤 动脉破裂 血管瘤与脉管畸形治疗 根据病损类型 位置 年龄等 综合治疗 外科切除 激素 激光 硬化剂 低温 放射 血管瘤治疗 观察 干预治疗 发展迅速的病例 激素治疗：口服 病灶注射 血管畸形治疗 手术切除 直接缝合 局部皮瓣转移 游离植皮 血管化组织瓣的移植整复 激素治疗不敏感 放射治疗不提倡 静脉畸形治疗 硬化剂腔内注射 手术切除 微静脉畸形 氩离子激光或氪离子光化学疗法 动静脉畸形 手术治疗 术前 经导管动脉栓塞技术（TAE） 明胶海绵 治疗 治疗 颌骨中心性血管畸形 TAE技术 刮除病灶 保存骨组织 维护面部外形 截骨 治疗 淋巴管畸形 手术 平阳霉素 （大囊型淋巴管畸形 静脉畸形） 大的脉管畸形治疗仍棘手 神经纤维瘤 神经鞘细胞和纤维母细胞组成 单发 多发（神经纤维瘤病） 临床表现 青年人 生长缓慢 棕色斑 多发性瘤结节 结缔组织异常增生 神经纤维瘤病：色素斑1.5cm 56个以上 病例 神经纤维瘤治疗 手术切除 小的：一次性切除 巨大的：部分切除 纠正畸形 改善功能障碍 出血极多 充分准备 病例 骨化性纤维瘤 病理 大量 排列成束 旋涡状纤维组织 骨小梁和钙化团块 临床表现 下颌骨多见 X线：局限性膨胀，界清 与骨纤维异常增殖症相鉴别 治疗 手术切除 第四节 口腔颌面部恶性肿瘤 癌 软组织肉瘤 骨源性肉瘤 恶性淋巴瘤 浆细胞肉瘤 中线致死性肉芽肿 恶性黑色素瘤 一、癌 恶性肿瘤中最常见 鳞状细胞癌 80% 腺性上皮癌唾液腺 1.鳞癌 4060岁 男女 舌 颊 牙龈 腭 上颌窦 区域淋巴结转移 晚期远处转移 原位癌 浸润癌 三级：级 级 级 未分化癌 2.舌癌 舌前2/3 舌缘 恶性程度较高 不同程度功能障碍 颈淋巴转移：早 常见 淋巴管 血管 运动 远处转移 肺 舌癌治疗 综合治疗为主 原发灶处理 颈部处理 选择性肩胛舌骨上或功能性颈清 舌重建 1/2舌缺损 病例 3.牙龈癌 分化较高 早期向牙槽突及颌骨浸润 下牙龈癌较上牙龈癌淋巴结转移： 早 常见 牙龈癌治疗 外科治疗为主 原发灶处理 方块切除 部分切除 一侧切除 颈清 上颌骨：治疗性颈清 下颌骨：选择性颈清 重建 钛板 克氏针 斜导 植骨整复 赝复体 gingival SCC两种皮瓣瓦合 病例 4.颊黏膜癌 分化中等 区域：UICC 规定 可以转移至腮腺淋巴结 治疗 原发灶切除 颈清 整复 洞穿性缺损 recurrentive buccal SCC串联皮瓣 病例 颊癌 空肠肠粘膜肌瓣 病例 5.腭癌 硬腭癌：鳞癌少见（唾液腺癌多） 高度分化 治疗 原发灶切除 颈清：选择性颈清 修复：赝复体 6.口底癌 原发：口底黏膜 中度分化 淋巴转移：早 高，仅次于舌癌 治疗 口底 颌 颈联合根治术 修复 口底癌 腓骨肌皮瓣 病例 1