医药卫生麻醉药品在癌痛治疗中的临床应用课件

麻醉药品在癌痛治疗中的临床应用 1 国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼 痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴 随着现有的或潜在的组织损伤。 疼 痛 疼痛对癌症患者的影响 h疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者生 活质量的主要原因。 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者约有四分之三伴有疼痛 WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为 30-50，晚期患者为60-90；北京的调查 显示约50的癌症患者伴有疼痛；上海约44的 癌症患者伴有不同程度的疼痛。 h疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动 、情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛， 常使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致 生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿 扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛 的折磨，家人也不得安宁。 癌症患者的理想疼痛治疗 从无创伤和低危险性方法开始，然后再考 虑有创伤和高危险性方法； 对处于早期、正接受积极治疗的患者，充 分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊 疗措施，从而提高抗癌治疗效果； 对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活 质量，并达到相对无痛苦地死亡。 最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛睡 眠时间）为目标； 其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息 时疼痛）为目标； 最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或 活动时疼痛）为目标。 疼痛治疗的实施 疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断 初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程 ，而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。 世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会 经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现 有的药物和知识,可以控制大多数癌症（90 以上）患者的疼痛。 癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。 有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病 人是WHO癌症综合规划中的四项重点 之一（即：早期预防、早期诊断、根治 性治疗和缓解疼痛）。1982年提出到 2000年达到全世界范围内“使癌症病人 不痛”的目标。 吗 啡 1.阿片（opium）由希腊语而来，意为浆汁 2.阿片是由罂粟花结果中提取，含有20多 种生物碱 3.1806，德国sertuener分离出催眠素 soporific principle, 并于1817年命名为吗啡morphine l第五代吗啡(1941年)硫酸吗啡，稳定性最 高。阿片受体上有硫酸脑苷酯(含硫酸酯基) 结构，可与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导 致效果增强。缓释片为路泰(30mg片)，控 释片为美施康定(30mg片)，均为长效剂型 ，每12小时给药一次。对顽固性恶心、呕吐 ，吞咽困难或意识减退等不能口服患者，美 施康定还能直肠给药。 WHO将吗啡的用量作为衡量 各国癌痛改善状况的重要指标 不同国家吗啡消耗量曲线图 吨 年 吗 啡 消 耗 量 全部国家发达国家发展中国家 2000年部分国家麻醉药品消耗量(KG) 药药品 国家 可待因吗吗 啡度冷丁芬太尼(G) 英 国2052312434025525 瑞 士364415149994 法 国1978620821217548 美 国3054984986844167980 日 本226479347694 新 加 坡213581553 香 港1315183068 中 国38701622361667 全 球1681692093213663306337 癌痛控制不满意的原因 医务人员的因素 疼痛评估的缺失 药量的不足 辅佐药物的使用不当 毒副作用的处理不及时 患者心理和灵性问题 患者的因素 成瘾 失效 不能得到药物 不能耐受的毒副作用 常用癌痛止痛药物 l非阿片类药物 l弱阿片类药物 l强阿片类药物 控/缓释剂、即释剂 l止痛辅佐类药物 l止痛辅助类药物 三阶梯止痛治疗原则的制定和进程 1986年WHO发布癌症三阶梯止痛治疗原则 ，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案 ； 1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始 推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。 1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了关 于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知 ； 1993年又以文件形式发布了癌症病人三阶 梯止痛治疗指导原则； 1999年我国出版癌症病人三阶梯止痛治疗 指导原则修订版,并在2002年再版； 1999年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌 症疼痛控制与姑息治疗分册； 2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的麻醉 药品临床使用与管理规范化培训教材。 WHO基本原则 L按阶梯用药 L首选口服 L按时给药 L个体化 L注意具体细节 NCCN指南 J按阶梯给药 J二阶梯弱化 J首选口服 J按时给药，短 效阿片灵活滴定 J个体化 正确地选择药物、剂量，适宜的给药方式和 间隔，可以解除晚期癌症在内的绝大多数疼 痛患者的痛苦。 癌症疼痛 测定（划线法、数字法、视觉模 拟评分法 ）、评估病因学 病因治疗、放 化疗、抗癌药 物 对症治疗 轻中度疼痛 重度疼痛 止痛药：非阿片类 弱阿片类辅助性 止痛药 解救治疗 止痛药：强阿 片类辅助性止 痛药 急救治疗 增加剂量、神经阻滞 剂、神经外科治疗 疼痛控制 持续疼痛疼痛控制持续疼痛 癌症疼痛处理流程 1 2 3 WHO三阶梯止痛方案 疼 痛 非阿片类药物辅助药物 疼痛持续或加重 弱阿片类药物 非阿片类镇痛 辅助药物 疼痛持续或加重 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 癌痛消失 止痛阶梯图 一、按阶梯给药 是指止痛药物的选择应根据疼痛程度 由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。 这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强 阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联 合应用辅助药物。 l第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非 甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛； l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼 痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助 药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶 梯中； l如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药 物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。 l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有 “天花板效应”，即“封顶效应”； l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有 “天花板效应”，即“封顶效应”； l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该 从第二阶梯开始治疗； l三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上 阶梯。 WHO在2000年颁布的国家麻醉药品管 制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的 药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是 在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌 症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及 重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无 可取代的地位。 阿片类止痛药的特殊优势 l 止痛作用强 阿片类药物的止痛作用明显超过其 他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿 片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和 脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号 的传递，从而获得强镇痛效果。 l 长期用药无器官毒性作用 阿片类药的中枢性镇 痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时 会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、 肝、肾器官无毒性作用。 l 无封顶效应 当病人的疼痛因肿瘤进展而加重 时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通 过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其 用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类 药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用 阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使 用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼 痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选 择等顾虑。 人体内阿片受体的容量是非常大的，并 且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更 多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100 占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿 片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说 在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极 限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。 阿片类药物的剂型多样化 口服制剂 经直肠给药 i.v./s.c. 经粘膜 经皮 溶液 糖衣片 缓释片剂 缓释混悬液 缓释肛塞制剂 注射液 舌下含片 经皮给药系统 目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡 控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透 皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、 芬太尼粘膜含剂等 。 不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿 片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺 、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。 二、二、口服给药 在可能的情况下，力争口服给药。这种 方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不 适，又能增加患者的独立性，有利于长期用 药。 而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药 浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。 三、按时给药 按药物有效时间间隔给药，即下一次剂 量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血 药浓度，如每4小时给药一次，而不是按需给 药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到 持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机 体的耐受性。 四、癌痛的个体化治疗 V及时的癌痛评估 V正确的止痛药物应用（种类、剂量） V毒副作用的处理 V心理、灵性照护 疼痛评估 全面的疼痛评估和治疗中及时疼痛评估非常重要 ?疼痛评估方法 ?疼痛评估内容 疼痛程度的评估 数字分级方法（NRS） 用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10 为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。 012345678910 无痛最剧烈疼痛 0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 疼痛程度的评估 根据主诉的疼痛分级法（VRS） 0级：无痛 1级（轻度）虽有疼痛但可以忍受，能正常生 活，睡眠不受干扰。 2级（中度）疼痛明显，不能忍受，入眠浅， 易疼醒，要求服用止痛剂。 3级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要服用 止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱 或被动体位。 疼痛程度的评估 7岁以下儿童或认知障碍的成年人脸谱评分法 疼痛程度的评估 疼 痛 尺 判断癌症患者疼痛的标准 “患者说痛，就是痛；患者说有 多痛，就有多痛” 患者的述说出于种种考虑，常常有不同 的倾向。 疼痛强度的描述 对轻微疼痛，患者和医师的描述相似。 对中重度疼痛的描述，患者相对于医师的评价， 倾向于更强些。患者和护士、家庭医师、癌症专 家的一致性从78下降之20。 J Pain Symptom Manage1991;6:53 疼痛的临床评价 ?相信患者关于疼痛的诉说。 ?详细记录患者的疼痛诉说。 ?评估患者的心理状况。 ?体检和神经系统的检查。 ?亲自进行诊断性的检查。 ?镇痛治疗下完成必要的诊断性检查。 ?重新评估治疗的反应。 ?个体化诊断和治疗方案。 ?确定治疗目标。 ?与患者及家属讨论晚期治疗计划。 全面的疼痛评估（1） 每一个疼痛的部位 L强度：静息时、活动时、活动对疼痛的影响。如患者无法 说话，需用其它评估法，如年谱法。 L部位：牵扯痛的位置、有无放射。 L病理生理学：躯体痛、内脏痛、神经病理性痛。 L病史：疼痛的发作、持续时间、过程、加重、其他伴随症 状、缓解因素、当前或以前的止痛效果、镇痛治疗中断原因。 L病因学：肿瘤、治疗方法、其他非肿瘤因素。 L当前治疗的疗效：缓解及副作用、患者对药物治疗计划的依 从性。 全面的疼痛评估（2） 医疗情况 L当前服用的止痛药及其他药物，包括处方药 、非处方药、 补充和备选治疗。 L肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治 疗。 L其他应关注的疾病。 全面的疼痛评估（3） 社会心理 L患者抑郁 L家庭和其他支持 L精神病史，包括当前或既往药物滥用史 L与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者/家属的 影响、患者/家属对疼痛相关知识的了解和看法、社会 文化对疼痛认识的影响、精神或宗教层面的考虑。 全面的疼痛评估（4） 止痛不足的危险因素 L儿童 L老年患者 L女性 L交流障碍 L药物滥用史 L神经病 L少数民族 L文化因素 全面的疼痛评估（5） 止痛药物使用不当或滥用的风险因素 L患者因素 L环境和社会因素 疼 痛 机 理 有害 刺激 机械损伤 温度变化 化学因素 脊髓 丘脑 大脑 皮肤、内脏 、肌肉、骨 、关节等处 的神经末梢 释放降低痛 阈物质和致 痛物质如： P物质、5- HT、缓激 肽、组胺等 新发的、针刺 样局限性疼痛 继发的、烧 灼样酸痛 局部 组织 损伤 痛感 受器 疼痛 中枢 麻醉处方： 控（缓）释剂名称及剂量 即释剂及剂量（Prn） 辅佐药物及剂量 辅助药物及剂量 麻醉处方的安全、有效 BWHO三阶梯用药 B阿片类药物的滴定 B阿片类药物的转换 B及时有效的辅佐、辅助用药 控（缓）释剂剂量 达到满意的控制基础疼痛并且副作用能耐受时的剂量 S3天左右，疼痛控制达NRS评分3分以下，24小时需处理的爆 发痛少于3次 S来源于滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确转换 S安全、有效的一或二阶梯的用药和剂量 即释剂及剂量 S滴定过程中控制疼痛的主要手段之一 S滴定过程中次日控/缓释量的依据之一 S后续治疗过程中控/缓剂量欠缺的补充 S后续治疗过程中爆发痛的主要控制药物 阿片类药物的处方、滴定和维持（1） 一般原则 L恰当的止痛剂量为既能充分镇痛，又无不可耐受的副作 用出现的剂量 L根据前24小时内阿片类药物的使用总量计算增加剂量 L剂量增加速度应参考症状的严重程度 L当对乙酰氨基酚剂量大于4g/d时，阿片类药物应由复合 制剂换为单一制剂 L如出现难以耐受的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿 片类药物减量25%，然后再评估止痛效果 L5个半衰期达到稳态 阿片类药物的处方、滴定和维持（2） 阿片类药物维持治疗原则 J对持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方pm短效 药物治疗爆发痛 J24小时止痛剂量达到稳定时，换用长效阿片类药物控制 慢性持续疼痛 J对无法用控、缓释阿片类药物缓解的包括爆发痛、与活 动或体位相关的疼痛、给药末期出现的疼痛，给予缓解剂 量的即释阿片类药物解救治疗 J如持续需要即释阿片类药物、按时给药的剂量在峰值或 给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释剂的剂量 阿片类药物的处方、滴定和维持（3） 吗啡即释片每4小时一次的意义 不断增加剂量，达到“每4小时一次”的疼痛缓解， 在缓解疼痛方面、方便应用、减少不良反应等方面 获得平衡 易于进行吗啡剂量的滴定，调整稳定的吗啡剂量 是转换成缓、控释片或透皮贴剂使用量的基础 阿片类药物的处方、滴定和维持（4） 吗啡即释片每4小时一次计算方法 合计前一天使用的阿片类药物总剂量 换算成吗啡总量 24小时吗啡总量除以6，得出最接近5或10mg的便利 剂量即为“每4小时一次”的吗啡量 静脉和口服药效比为1：3（因肝脏的首过效应） 阿片类药物的处方、滴定和维持（5） 爆发疼痛 爆发痛在疼痛已经基本控制的病人中比较 常见，具体机理尚不明确 治疗爆发痛需要在“按时给药”治疗剂量的 阿片类药基础上加用“解救剂量” 即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍需要 加用“解救”剂量来进一步改善疼痛控制状况 阿片类药物的处方、滴定和维持（6） 爆发痛的救缓剂量 爆发痛的救缓剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量 口服即释吗啡，60分钟后再评估疗效和副作用；静脉 滴注15分钟后评估；皮下注射可代替静脉滴注，但评估 时间延长30分钟 再评估疼痛评分未变，则解救剂量加倍；如降低，则 重复原量；降至03分，继续原常规量 救缓剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使 用剂量，但为下一次定时剂量调整的组成部分 理想的是：随定时剂量的增加，救缓剂量的需求减少 ， 23个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛 评估和改用静脉滴定 使用即释吗啡的滴定方法 未使用阿片类药物 已开始使用阿片类药物 短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的疗效 疼痛评分4 或出现疼痛 急症临床征象 口服 （60min 峰作用） 未使用 阿片类 使用阿 片类 口服5-15mg 硫酸吗啡或 等效药物 计算前24小时 所需总量，转 换为等效的口 服总剂量，给 予总量的10% -20% 给药 60min 后评估 疗效和 副作用 疼痛评 分未变 或增加 疼痛评 分降至 4-6 疼痛评 分降至 0-3 剂量增 加50- 100% 重复 相同 剂量 按需给予 当前有效 剂量 给 药2-3h后 再评估以 确定有效 剂量 若2-3个剂量 周期后疗效 不佳，改变 策略或全面 疼痛评估 给药 60min 后评估 疗效和 副作用 给药 60min后 再评估 疼痛的后 续治疗 初始剂量 后续剂量 药物计算的步骤及举例 前24小时使用阿片类药物的种类和剂量 NRS 7分，吗啡片10mg； 60分钟时评估 NRS 5分，补服吗啡片10mg； 再60分钟后 NRS 3分； 从第一次口服时间算，每4小时口服吗啡片20mg； 中间因疼痛加重，考虑全天吗啡可能为120mg左右， 临时加用吗啡片10mg（4小时量的1/2或全量），共3次 转换为等效吗啡的总量（150mg） 等效吗啡总量除以2（12小时量）或6(4小时量)（口服吗啡 75mg/12小时） 转换为相应的阿片剂型和使用量（奥斯康定50mg Bid） 给予等效吗啡总量的10-20%的即释吗啡作为Pm（吗啡片 15-30mg） Elevate Manage Increase Titrate B当患者应用MST后达不到12小时 镇痛并需要加用即释吗啡时，即应 当考虑增加下一次MST的用量 B当爆发性疼痛发生时，如果用即 释吗啡来处理，其剂量是12小时 MST的1/41/3 B应按30%50%的幅度增加剂量 B每24小时调整剂量一次 TIME原则 药物计算的步骤及举例 前24小时使用阿片类药物的种类和剂量（奥斯康定40mg Bid，吗啡片10mg 4次） 转换为等效吗啡的总量（160mg） 等效吗啡总量除以2（12小时量）或6(4小时量)（口服吗 啡80mg/12小时） 转换为相应的阿片剂型和使用量（奥斯康定50-60mg Bid ） 给予等效吗啡总量的10-20%的即释吗啡作为Pm（吗啡片 15-30mg） 辅佐剂和辅助剂的应用 可以增加吗啡类药物的止痛效果 可以减少吗啡类药物的使用 可以减轻吗啡类药物的副作用 可以提高晚期癌痛患者的生活质量 止痛辅佐剂 NSAIDs 类固醇类药物 神经病变性药物（如抗痉挛药物加巴喷丁） 骨痛类药物（如双磷酸盐类、同位素类、放疗） 抗抑郁治疗 抗抑郁药物使用范例 镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用通常更早出 现，联合应用于神经病理性疼痛。 三环类抗抑郁药（如叔胺类阿米替林、丙咪嗪、仲胺 类去甲替林、地昔帕明），小剂量开始，必要时3-5天 增加一次剂量，叔胺类效果好，但仲胺类耐受性好。 其他 初始剂量最大值 度洛西汀30-60mg/天60-120 mg/天 文拉法辛50-75 mg/天75-225mg /天 安非他酮100-150mg /天150-450mg /天 焦 虑 分急性焦虑和慢性焦虑 剂型焦虑与肿瘤的发生、肿瘤诊断、治疗 中的等待有关 慢性焦虑可出现于肿瘤发生前，肿瘤可加 重病情 治疗以安定类为主 谵 妄 既与肿瘤直接侵犯中枢神经系统有关，也可以是 肿瘤治疗或肿瘤毒性产物的间接作用 治疗以氟哌啶醇为住的镇静治疗 关于对乙酰氨基酚（1） 作用机制：仍不明，可能以中枢作用为主，与 COX3及氧化亚氮作用有关，几乎无抗炎作用， 是NSAID的“另类”； 优势： 非酸类，较少引起胃肠道，肾脏和血小板 副作用； 血浆蛋白结合率低，不会与其它药物竞争血浆 蛋白而导致副作用增加； 是癌痛“第一阶段”镇痛药中的首选药，同时被视 为与“第二、三阶梯”阿片类药物联合镇痛最常用 的辅助药物 关于对乙酰氨基酚（2） 复方制剂的主要成分 “群众关系好”、“包容性强”，与其它止痛药， 特别是与阿片类止痛药的协同作用得到普遍 重视，是复方制剂的重要成分（37/61），并 用于癌症和其它良性疾病的镇痛。 使用广泛，应避免超量、超时使用；如泰勒 宁、克感敏、泰诺感冒片、泰诺林、儿童百 服宁口服液、日夜百服宁、散利痛、白加黑 、必理通、瑞迪菲、快克等。 关于对乙酰氨基酚的肝损害 肝细胞线粒体功能障碍、氧化应激细胞因子 等在对乙酰氨基酚肝损害的发生发展过程中发 挥重要作用。 美国一项研究报告称，在一组106名正常健康 人中，每天服用4g对乙酰氨基酚，连续2周出现 肝功能损害者比例达40%；美国肝功能衰竭中 约有50%与对乙酰氨基酚中毒有关。 我国肝炎病毒感染者比例甚高，青壮年男性 大量饮酒者为数众多，人群肝脏的贮备功能普 遍较差。 对乙酰氨基酚的使用 I国外一般限制对乙酰氨基酚的用量不宜超过4g/ 日，连续用药不得超过2周。 I国内文献主张，对乙酰氨基酚的用量应低于上 述剂量，以2（4）g/日为宜，且连续使用应不超 过2周。 I对已发现有肝脏功能损害或怀疑肝功能贮备功 能较差的癌症患者，一般不主张使用对乙酰氨基 酚，可考虑非甾体类固醇药或阿片类药物止痛。 重视吗啡副作用的处理 服用吗啡初期的不良反应 恶心/呕吐、嗜睡/倦睡、精神错乱（谵妄）、步 态不稳 持续使用吗啡的不良反应 便秘 其他不良反应 口干、出汗、肌肉痉挛、尿潴留、呼吸抑制 阿片类制剂的副作用 便秘 发生率80%-100%主要是（口服用药） 预防： 1.饮水，含纤维食物，活动 2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂 治疗： 1.评估便秘原因和程度 2.增加泻药用剂量 3.强效泻药：氧化镁、乳果糖、山梨醇、枸橼酸镁 4.必要时灌肠 5.必要时减少阿片量合用其它止痛药 阿片类制剂的副作用 恶心、呕吐 发生率约30%，多在4-7天内缓解 原因：便秘、CNS、化疗、放疗、高钙血症 预防：胃复安等止吐类药 治疗： 1.轻度：氯丙嗪、普瑞博思、胃复安 2.重度：止吐类药，按时用药持续1周 3.持续1周：阿片类药减量，换药，或改途径； HT3受体拮抗剂。 阿片类制剂的副作用 呼吸抑制 吗啡镇痛只要用量不超过疼痛治疗需要就没有 呼吸抑制，只要严格控制嗜睡深度就可以避免呼 吸抑制。 对症处理：1：10的纳洛酮液静滴解救（纳洛 酮0.1-0.4mg） 阿片类制剂的副作用 尿潴留 发生率低于5% 危险性增加因素： 镇静剂发生率约20%，腰麻后发生率30% 治疗：诱导自行排尿流水诱导 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法 导尿 换药持续难缓解者 阿片类制剂的副作用 皮肤瘙痒 1.给予抗组胺药。 如苯海拉明，异丙嗪等。 2.出现瘙痒后，可用75%的酒精 棉球或纱块在患处皮肤擦拭，有 效率80% 吗啡中毒急救 临床表现 呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压 降低，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等 。 处理： 1.立即给氧： 2.静脉注射纳洛酮：0.4mg溶于10ml盐水，1-2分钟起效 ，可持续作用15-90分钟；注意体内阿片类药物的代谢 3.其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。 l有效成分：硫酸吗啡 l控释片剂：采用独特的，先进的CONTINTM控释 技术 l给药途径：主要为口服给药 l全球知名品牌：二十余年成功的临床应用历 史 美施康定的特点及优势 药品质量事件 美施康定：无质量事件，国际高标准生产。 美菲康：抽查检验不合格 鄂食药监文（2009）11号 湖北省食品药品监督管理局关于发布2008年第四季度 湖北省药品质量公告的通知 宜昌药检所（宜昌第二人民医院）-批号66080601 检验依据：中国药典2005年版二部 不合格项目：检查（其他） 奥斯康定片独特ACROCONTIN 控释技术：双相释放模拟图 38%药物 即释 羟考酮 ACROCONTIN 技术 奥斯康定 62%药物 控释 快速起效 ACROCONTIN控释技术 血药浓度特点及优势 ACROCONTIN控释技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久 镇痛有效率对比 文献一 美施康定、美菲康及路泰三种吗啡类药物对中晚期癌症患者镇痛效果比较 （李志彪 翁瑞治等广东省广州市肿瘤医院内科（510095）广东药 学2002年第23卷第3期 【摘要】目的：探讨美施康定、美菲康和路泰三种吗啡类止痛药对中晚期癌症 患者的止痛效果及其毒副作用。 方法：对108 例中晚期癌症患者，用美施康定、美菲康和路泰三种吗啡类药物 ，以双盲法观察其止痛效果。 结果：美施康定、美菲康和路泰的总有效率（明显缓解+完全缓解）分别为 92%，72%和86%，美施康定镇痛效果最佳，与美菲康比 较（P0.05），差异有显著性。毒副作用以便秘、恶心、呕吐、头晕为主。 三种吗啡类药物毒副作用无明显差异。给予对症处理后均不影响治疗，均未发 现有成瘾性。 结论：吗啡控释片具有镇痛作用强，有效镇痛时间长，副作用少等优点，尤其 是美施康定，其止痛效果优于其他同类制剂。值得临床上推广应用。 不良反应对比 文献二 硫酸吗啡控释片与盐酸吗啡缓释片治疗121例中、重度癌痛 患者的疗效比较 （姚文秀，周行等四川省肿瘤医院内科，四川成都610041癌症2007年第26 卷第12期 【摘要】背景与目的：硫酸吗啡控释片、盐酸吗啡缓释片均是治疗中、重度癌痛的首选药 物之一，两者在作用、代谢、不良反应等方面有一定差异。本研究的目的是比较硫酸吗啡 控释片、盐酸吗啡缓释片治疗中、重度癌痛患者的疗效和不良反应。 方法：对121例有中、重度癌痛的患者进行随机分组，其中61例采用硫酸吗啡控释片、60 例采用盐酸吗啡缓释片治疗，观察两药疗效和不良反应。 结果：硫酸吗啡控释片组中中度疼痛12例，重度疼痛49例，治疗后有效率91.80；盐酸 吗啡缓释片组中中度疼痛13例，重度疼痛47例，治疗后有效率91.67，两组比较在镇痛 效果上差异无统计学意义。消化道反应(恶心、呕吐、便秘)，盐酸吗啡缓释片较硫酸吗啡 控释片发生率高(66.66:34.43)，差异有统计学意义(P005)。 结论： 硫酸吗啡控释片、盐酸吗啡缓释片用于治疗中、重度癌痛，疗效相近，安全性好不 良反应可耐受。对年龄大，既往有消化道疾病的患者，推荐使用硫酸吗啡控释片。 阿片类药物作用受体 药 物 受 体 类 型 吗啡 + + + 羟考酮 + + + 芬太尼 +