常见头痛的分类及治疗课件

常见头痛的分类及治疗 北京天坛医院神经内科 窦林森 头痛的国际分类 根据ICD10和HIS的指导原则， 对 头痛的分类作如下介绍。 偏头痛 1没有先兆的偏头痛 2伴有先兆的偏头痛 典型性先兆偏头痛 延长性先兆偏头痛 急性发作先兆偏头痛 家族性偏瘫性偏头痛 基底动脉性偏头痛 仅有先兆没有头痛的偏头痛 3眼肌麻痹性偏头痛 4视网膜性偏头痛 5可能与偏头痛相关的儿童周期 性综合征 儿童发作性良性眩晕 儿童交替性偏瘫 6偏头痛并发症 偏头痛状态 偏头痛性脑梗塞 7不具上述标准的偏头痛 紧张性头痛 1发作性紧张性头痛 伴颅周肌肉病变的发作性紧张性头痛 不伴颅周肌肉病变的发作性紧张性头痛 2慢性紧张性头痛 伴头颅周围肌肉疾病的紧张性头痛 不伴头颅周围肌肉疾病的紧张性头痛 3不具完整标准的紧张性头痛 丛集性头痛和发作性 半侧头痛 1丛集性头痛 不典型性周期性丛集性偏头痛 发作性丛集性头痛 慢性丛集性头痛： 从发作后无缓解性头痛 持续中伴发作 2慢性发作性偏侧头痛 3不具上述标准的丛集性头痛 不伴器质损害的杂类头痛 1特发性剧烈头部刺激 2外压性头痛 3冷刺激头痛 4良性咳嗽性头痛 5良性运动性头痛 6性活动有关头痛 与外伤有关的头痛 1急性外伤后头痛 严重头外伤伴神经系统体征 轻度头外伤而无明显体征 2外伤后慢性头痛 严重头颅外伤伴神经系统体征 轻度头颅外伤而不伴神经系统体征 与血管疾病有关的头痛 1急性缺血性脑血管病 TIA 血栓栓塞性中风 2颅内血肿（脑内、硬膜下、硬膜 外） 3蛛网膜下腔出血 4未破裂的血管畸形 AVM 囊状动脉瘤 5动脉炎 巨细胞动脉炎 系统性动脉炎 原发性颅内动脉炎 6颈动脉或椎动脉瘤 7静脉血栓形成 8高血压 9与其它血管病相关性头痛 非血管性疾病相关的头痛 1高颅压 2低颅压 3颅内感染 4颅内结节病和非炎性病 5与鞘内注射相关的头痛 6颅内肿瘤 7与颅内其它疾病相关者 服药或药物戒断性头痛 1急性用药或接触性头痛：如笑氮， 谷氨酸单钠，CO，酒精及其他药诱发 之头痛 2慢性药物性头痛：麦角咖啡因，滥 用止痛片，及其他药物 3戒断性头痛：戒酒，麦角咖啡因片 ，咖啡等 4作用机制不明的药物性头痛：如避 孕药及其他 不伴头部感染的头痛 1病毒感染 2细菌感染 3其他感染有关的头痛 代谢病有关头痛 1低氧 2过碳酸血症 （十一）五官相关性头、面部痛 （十二）颅神经痛、神经干痛 （十三）不能分类性头痛 偏头痛 、历史回顾 偏头痛是一种反复发作性头痛，剧烈头 痛影响患者正常工作生活。早在公元前400年 ，古希腊医生Hippocrates（希波拉底）已经 描述了伴随单侧视觉障碍的头痛。公元90年 希腊医生Arebaeus of Cappadocia描述了伴有 恶心的单侧头痛。公元131201年Galen提出 用Migraine一词。来源于希腊语Hemikrania， 意寓偏侧头部疼痛。 偏头痛记载虽有2000余年历史，但 本病一直没有很好的治疗方法。直到 1912年人们对偏头痛所提供的最佳治疗 方法仍然是在较暗的房间中休息、睡眠 。直到20世纪中期，治疗方法逐渐加多 。尤其近10年来5-HT受体激动剂的研制 为缓解发作期的疼痛提供了良好的措施 。 偏头痛的临床表现 1无先兆性偏头痛（Migraine without aura）： 自发性的，反复发生的，每次持续4-72 小时的发作性头痛。 单侧的，搏动性的，中或重度疼痛。 一般体力活动可使其加重。 伴有恶心，畏光，畏声。 2有先兆性偏头痛（Migraine with aura）： 先兆表现为自发性的，反复发作的，可明确 定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状。 先兆常于5-20分钟发展到高峰，持续时间一 般不超过60分钟。 头痛，恶心和/或畏光在先兆期后立即出现 或经过1小时的缓解期后立即出现。 疼痛持续4-72小时，也可仅有先兆，无头痛 发生。 常见的先兆表现： 同侧视觉障碍（亮点、光谱现象，暗点 、盲区） 偏身麻木感 偏身力弱 语言障碍 典型的偏头痛发作可分为5个阶段： 前驱期：发作前1天或发作当天情绪改 变、面色苍白、打哈欠、食欲改变、肌 肉疼痛、尿潴留等。 先兆期：如前所述。 发作期：被迫休息，甚至卧床睡觉，被 迫服用止痛药。 缓解期：服用止痛药后或睡眠后醒来头 痛缓解。 后遗症期：头痛缓解后数天之内，疲乏 无力、烦躁、情绪不佳、尿频。 间歇期：如正常人，但常有对偏头痛发 作的恐惧感。 偏头痛的发生机理 到目前为止主要有血管学说、神经学说 、神经血管联合学说。 1血管学说： 最初（1963年）由Harold Wolff提 出，颅内血管收缩，脑血流减少，脑缺 血缺氧，出现神经系统定位症状。先兆 期，颅外血管反应性扩张，即头痛发作 期。 2神经学说： 扩散性大脑皮层抑制：Lashly 1941年提出， 偏头痛发作期，脑内产生抑制性电活动，从 枕叶开始延大脑皮层外表面向前扩散，一直 传到大脑皮层表面大约一半的位置，反应了 神经元功能的紊乱。此时抑制性电活动的扩 散，持续1-1.5小时，主要表现为头痛的先兆 期。但是这种异常的电活动如何引起头痛发 作，目前仍不清楚，但头痛发作必然有痛觉 感受的参与。 三叉神经炎性反应学说：1987年 Moskowitz提出。三叉神经是头部主要 的感觉神经。脑膜血管上的三叉神经感 觉末梢将疼痛冲动传入脑内时，产生无 菌性炎症反应，三叉神经末梢释放化学 物质或炎性反应介质，引起舒张、渗漏 ，增强并延长疼痛反应。 3神经血管联合学说（脑干、三 叉神经-血管反射）：目前较为公 认的一种理论，见图。 头痛诱发因子（情绪、疲劳、饮食、血管扩张药等） -激动脑干 脑干释放化学物质入血循环 三叉神经产生疼痛反应,同时 诱发皮层小血管收缩 血小板释放5HT， 三叉神经产生神经源性炎症反应 （头痛先兆） 5HT分解、排除 5HT水平下降 脑膜血管扩张渗漏- - （头痛发作） （头痛发作） 通 过脑膜血管以及 颅内外血管扩张，抗疼痛作用减弱 三叉 神经末梢传入脑干 （头痛发作） 偏头痛的治疗 1发作期的治疗： 止痛药：包括阿司匹林、扑热息痛及 非甾体抗炎药（芬必得，布洛芬等） 。于发作早期使用，可以缓解头痛。 频繁使用，产生药物的依赖性，甚至 引起慢性难治性头痛。 止吐药：与止痛药联合应用效果较好 ，如胃复安等。 麦角胺类：天然麦角生物碱及麦角 胺衍生物，可以阻止偏头痛发作， 但无止痛作用，需在发作先兆期服 用。麦角胺类药物不良反应大，尤 其是引起冠状动脉及外周血管收缩 导致组织损伤。 5-HT1受体激动剂（triptan类） sumatriptan 1991年用于临床（葛兰 素） Zolmitripan 1997年（捷利康） Naratriptan 1997年（默沙东） Rizatriptan 1997年（葛兰素-威康） almotriptan 1999年 eletriptan 1998年（辉瑞） frovatriptan 1999年 以上药物均作用于5-HT1受体，其中 主要作用于其亚型5-HT1D，5-HT1B 。Triptan类药物对5-HT1D受体及5- HT1B受体有选择性的激动作用。而5 -HT1D受体位于三叉神经，有抑制神 经传导缓解疼痛的作用。5-HT1B受 体位于颅内，介导颅内血管收缩。 Triptan类药物可以作用于三叉神经 ，同时作用于脑内，即外周和中枢 同时发挥作用，且由于其高度的选 择性，避免了麦角胺类的非选择性5 -HT受体激动而产生的不良反应（如 冠状动脉痉挛，心绞痛等）。目前 成为急性期治疗疗效较为肯定的一 类药物。 2预防性治疗（间歇期的治疗） 一般偏头痛发作每月大于2-3次应予以 预防性治疗。 -受体阻滞剂：心得安、甲氧乙心 安、噻吗心安等。应用中注意其不 良反应：心动过缓、支气管痉挛、 抑郁等。 钙拮抗剂：氟桂利嗪及尼莫地平 。使用4-5周后作用明显。 苯噻啶：为5-HT2A受体拮抗剂， 也可能拮抗5HT1受体导致脑末梢血 管收缩，间歇期起到预防发作的作用 ，同时有抗抑郁作用。预防偏头痛发 作有效率可达75-100%。 塞庚啶：为抗组胺药，也有钙通道 阻滞作用，减少血小板聚集。 抗抑郁药：三环类、SSRI类（ 如百忧解，塞乐特等）及黛安神 等。 寻找并确定诱发因素，予以避 免，可预防发作。 紧张性头痛 一、前言 以往对头痛的研究，多集中在脑动脉 的舒缩异常、内分泌代谢障碍、遗传、变 态反应，特别是有关神经递质的研究，至 今已有许多明确的结果。目前依据国际疾 病分类十版（ICD10）头痛新分类方法 ，其中紧张型头痛问题有待我们深入认识 。 鉴于紧张型头痛既往又称之为紧张性头痛 、肌收缩性头痛、功能性头痛或神经性头 痛（神经症），涉及面广而在慢性头痛中 亦是最常见的病症。特别是今天，人们生 活在快节奏、竞争激烈的环境中，多种心 理障碍因素情绪紧张、焦虑、抑郁等难以 排除，因此，针对紧张型头痛的发生，发 展具有不同程度的作用和影响，不宜忽视 。 二、头痛的结构生理基础 1、对疼痛不敏感的颅内结构。包括颅 骨、大部分软脑膜、脑实质、脑室、室 管膜、脉络膜则不会产生疼痛感觉。 2、对疼痛刺激敏感的颅内结构。 颅内静脉窦及引流到静脉窦的大脑皮质 静脉。 颅底的动脉，特别是基底动脉及脑动脉 颈动脉起始端。 硬脑膜尤其是颅底硬脑膜。 颅神经包括三叉神经、舌咽迷走神 经。 C13脊神经分支。 3、头痛发生的主要因素。 大脑基底动脉及分支被牵拉。 颅内外血管扩张或痉挛。 颅内外结构的炎症。 头皮、枕部及颈项部肌肉持久收缩 。 颅内压力变化（高颅压、低颅压） 。 含有痛觉纤维的颅神经直接受损。 临近器官眼、耳、口腔等病变影响 。 三、紧张型头痛诊断标准 和分类 1、发作性紧张型头痛。 标准： 头痛至少有10次以上发作，发作天数 180天/年、15天/月。 头痛发作持续30分7小时。 压迫感/紧束感、双侧、轻度或中度。 无恶心、呕吐。畏声或畏光。 注青壮年发病，女性多见 分类： 伴颅周肌障碍，发作性紧张型头痛（ 肌收缩性头痛）：符合发作性紧张型 头痛标准。伴有颅周肌肉压痛、颅周 肌肌电图改变。 不伴颅周肌障碍发作性紧张型头痛（ 功能性或神经性头痛神经症）：符 合发作性紧张型头痛标准。无肌肉压 痛和肌电图改变。 2、慢性紧张型头痛。 标准:6个月以内平均头痛频度15天/ 月。头痛至少具有以下症状中2项。 压迫/紧束感；轻度、中度；双侧：日 常活动不加重头痛。无呕吐。恶心、 畏光或畏声三者中只有一项。注发病 年龄较晚，男性多见。 分类： 伴颅周肌障碍慢性紧张型头痛（慢性肌 收缩性头痛）：符合慢性紧张型头痛标 准。颅周肌有压痛及/或肌电图改变。 不伴颅周肌障碍慢性紧张型头痛（功能 性头痛或神经性头痛神经症）：符合 慢性紧张型头痛标准。不伴有颅周肌压 痛及/或肌电图改变。 四、紧张型头痛发生机理 1、伴颅周肌障碍紧张型头痛（肌收缩性头痛 ）。 肌源性机制为主，头、颈项部肌肉持续收缩 时游离出乳酸、缓激肽、5HT、钾、磷等“ 致痛物质”，同期肌肉收缩障碍阻碍血流产生 循环障碍，“致痛物质”积聚产生头痛。有试 验提供，向颞部肌肉注6%盐水时产生肌肉收 缩，出现局部肌肉疼痛，反复注射后呈现持 续性肌肉收缩产生头痛。当持续性收缩和缺 血的肌肉中K+浓度升高，刺激组织中痛觉感 受器、导致疼痛。易引起肌肉收缩性头痛的 原发病有颈椎病、视觉疲劳、头部外伤后等 。 2、不伴颅周肌障碍紧张型头痛（功能 性或神经性头痛神经症）。 有资料证明慢性紧张型头痛患者， 颞肌、咬肌的外感性降低，显示脑干的 中间神经元，对肌源性伤害性感受器传 入冲动抑制能力降低或缺乏，表明紧张 型头痛的产生与中枢调控作用相关，非 单纯肌源性局部作用所能概括。 不伴颅周肌障碍紧张型头痛无论发 作性或慢性者，以往称之为功能性或神 经性头痛神经症，其发生多存在着各 种心理障碍因素，表现情绪紧张、焦虑 、抑郁等高级神经活动障碍症状。少数 患者有躯体病变。但特别强调“抑郁症” 患者往往以头痛为第一主诉，易诊断为 “神经症”。漏诊率高达4050%。故针 对紧张型头痛的发生，发展，应十分重 视中枢神经高级神经活动调控的主导作 用。 五、紧张型头痛治疗体会 1、针对颅周肌障碍的紧张型头痛（ 肌收缩性头痛）治疗原则，通常采用 镇痛、镇静药物及局部封闭或物理方 法等对症治疗，取得疗效。不在此赘 述。 2、针对颅周肌障碍的紧张型头痛（ 功能性或