肛管直肠常见疾病课件

肛门直肠疾病 东汽公司花果医院 孙福堂 第一节 概述 一、解剖概要 肛管与直肠 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长23厘米 ，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管向上向后与直肠 成8090角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所复盖，齿 线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于 肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟，直 肠上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，起自第 三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形 成两个弯曲，这对临床做乙状结肠镜检查时必须注意，以 免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹 膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴 部皮肤78厘米，女性较低。下1/3无腹膜。直肠腔上段 较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵 ， 直肠瓣 直肠柱(肛柱) 肛瓣 肛窝（隐窝） 肛乳头 齿线 神经 肛管属体神经系统的阴部内神经（骶2 4），分布于肛提肌、肛门外括约肌，肛管和肛周 皮肤，可控制肛门括约门肌功能。直肠属植物神 经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经 ，经腹下神经丛与副交感神经（骶2、3、4）相 连，分布至直肠止于齿线，交感神经有抑制直肠 蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经有增 加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛，齿线以 上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉 敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛，还可引起 的反射性肛提肌和肛门外括约肌痉挛，发生排尿 困难和尿潴留 血管 直肠上动脉 直肠下动脉 肛管动脉 骶中动脉:直肠上静脉丛 直肠下静脉丛 淋巴分布 淋巴引流以齿线为界，淋巴液可流 向三个方向： 向上经直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系 膜根部淋巴结，最后流入主动脉周围淋巴结； 直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结，再经闭 孔淋巴结流入髂内淋巴结； 向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结，穿过肛提肌至 髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管和肛周皮 下淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外 淋巴结。 肌肉 肛门外括约肌、即皮下部，浅部和深部 肛门内括约肌、 肛提肌和纵形肌 肛管直肠环 由外括约肌深浅两部，纵形 肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起 括约功能。肛门部手术时必须注意环的部 位，若不慎切断，可造成肛门失禁。 肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义 ，又称外科解剖间隙。肛提肌上有骨盆直 肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左 右各1个；直肠后间隙，在直肠和骶骨之 间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠 间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在 肛管两侧，左右各一个。 齿线的临床意义 表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为 腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时 前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转 移否； 齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护 这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻 出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦； 神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔 冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂 ，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛； 排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意 感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便 积滞于直肠内。 二、检查方法 （一）体位 根据病情选择体位，常用：（一）体位 根据病情选择体位，常用： （二）检查步骤 1.肛门视诊 2.直肠指诊 3.肛镜检查 三项检查上述发现的病变，采用顺时钟定位 法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后 正中6点，前方中点为12点，例如检查时在 肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11 点或胸膝位5点”处有痔一个，见图表示（ 图2-102）。 直肠指诊 意义： 1、肛诊是简单而又重要的临床检查方法； 2、75%直肠癌经直肠指诊被发现； 3、85%病例中由于未做肛诊而延误直肠癌诊断 。 要求： 作好检查前解释工作，杜绝在病人无思想准备下 贸然进行。 注意几个步骤： 右手戴手套并涂润滑油（石蜡油）。 进行肛周适当按摩，使肛门松弛。 测试肛门括约肌松紧度，正常插入一食指并有 环缩感，可在肛管后方触及肛管直肠环，括约肌 间沟。 检查肛管直肠有无压痛、肿块位置、大小、硬 度、活动度、狭窄度。 经肛诊可发现痔、肛瘘、直肠息肉、直肠前 突、肛管、直肠癌、前列腺炎、骶前肿瘤。 肛门镜检： 1、肛门镜长度一般为7cm。肛门镜检体位可选择左 侧卧位、膝胸位。 2、镜检前先做肛门指诊，局部有炎症、肛裂，月 经期应停检。 3、肛周病变记录方法是时钟定位记录法，并表明体 位。 时钟定位记录 乙状结肠镜检： 镜长1530cm有硬管、软管两种。 检查前先用3%皂液500ml灌肠清洁肠道准备 。 选膝为扩肛后入镜，遵守循腔进镜原则，避 免损伤。 纤维结肠镜检： 1、检查前服肠道清洁剂3000ml，以清洁肠道。 2、有直肠疾病如息肉、肿瘤等常规要求检查全部结 肠。 3、纤结镜既有疾病诊断价值，又有对大肠息肉（电 灼摘除），大肠吻合口良性狭窄扩张的治疗作用 。 影像学检查： X线：结肠气钡双重造影或排粪造影，对截直 肠肿瘤、便秘等有重要诊断价值。 腔内超声：对直肠癌分期或前列腺疾病诊断 有重要价值。 CT：对直肠癌的诊断、分期、淋巴转移、肠 外侵犯判断有重要意义。 肛肠测压：判断肛管功能，对巨结肠有重要 判断价值。 第三节：肛裂（Anal fissure） 定义：肛裂是指齿线下肛管皮肤层裂伤后 形成的小溃疡。 病因： 便秘引起的肛管机械性创伤。 感染引起的肛管局部抵抗力的下降。 解剖学因素。 临床表现： 症状：排便时肛门呈周期性疼痛，伴有 大便带血、便秘、形成恶性循环。 体检：肛管后方梭形裂口，裂口远端有 皮垂，裂口近端肛乳头肥大。（即肛裂三 联征） 诊断： 典型症状 + 肛裂三联征可确诊。 鉴别诊断：与Crohn病、溃疡性结肠炎、结核相 区别。 治疗： 治疗原则：1）解除括约肌痉挛 2）中断恶 性循环 3）促进愈合。 非手术治疗法：1、保持便后肛门局部清洁， 可用1：5000pp温水坐浴。2、软化大便：麻仁 丸、槐角丸、液体石蜡口胶，多吃粗纤维事物 。3、局麻下扩肛。 手术治疗：肛裂切除术；肛门内括肌切除术 。 错误扩肛法 正确扩肛法 第四节：肛管直肠周围脓肿（ Perianorectal abscess） 肛管直肠周围脓肿（简称肛周脓肿），是指 在肛管直肠周围间隙发生的急性化脓性感染，并 形成脓肿，脓肿自行溃破或切开后常形成肛瘘。 脓肿是急性炎症期，肛瘘为慢性期。 病因： A. 多由肛腺感染引起，如腹泻便秘易引 起肛窦炎。 B. 继发于肛周皮肤感染，损伤，药 物注射，罗克恩病，溃疡性结肠炎，血液病。C. 雄性激素分泌旺盛。 分类：（以肛提肌为界，分为上下两部 ） 肛提肌上脓肿：骨盆直肠间隙脓肿（左右各一 ），直肠后间隙脓肿（骶前间隙），高位肌间脓 肿。 肛提肌下间隙：坐骨直肠间隙脓肿（左右各一 ），肛门周围间隙脓肿（又分深浅间隙）。 临床表现：局部症状：肛周红肿热痛，肿块 并有压痛波动感。 全身中毒症状：寒战、发烧、出汗 、乏力、血相高、头痛、纳差。 肛门直肠周围脓肿 特点： 1、肛提肌上间隙脓肿以全身中毒症状为 主，局部症状不明显。 2、肛门周围间隙脓肿以局部症状为主， 而全身中毒症状较少且轻。 诊断： 症状 + 体征 + 超声 + 肿块穿刺 有脓。 治疗： 非手术治疗：抗生素；温水坐浴；局部 理疗。 手术治疗：脓肿切开引流术。 第五节：肛瘘（Anal fistula） 肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，有内 口瘘管外口三部分组成。 肛瘘分类： 1、按肛管位置高低分类（临床较常用） 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。 低位单纯性肛瘘；低位复杂性肛瘘； 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。 高位单纯性肛瘘；高位复杂性肛瘘。 2、按瘘管与括约肌关系分类（ Shafik.1979） 肛管括约肌间型：约占70%，为低位肛瘘 。 经肛管括约肌型：约占25%，可为低位或 高位肛瘘。 肛管括约肌上型：少见，约占4%，为高位 肛瘘。 肛管括约肌外型：极少见，仅占1%，外伤 、肿瘤、克隆病引起，治疗较为困难。 Goodsall定律： 在两坐骨结节中点划一横线，若外口在横 线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管 后正中处。若外口在横线前方，瘘管常是 直型，内口常在附近的肛窦中。 诊断方法：确定内口位置是诊断的关键点。 1、染色法：用美兰溶液+双氧水各1ml自 外口注入瘘管。 2、探针法。 3、造影法：用碘油造影。 治疗： 瘘管不能自愈，必须手术。 手术原则：找准内口，切开瘘管，敞开引流， 促进愈合。 手术关键：尽量减少括约肌损伤，防止肛门失 禁，避免瘘复发。 手术方式：1、瘘管切开术 2、肛瘘挂线术（用 于高位肛瘘，最大优点是不会造成肛门失禁） 3 、肛瘘切除术。 第六节：痔（Hemorrhoid） 病因：肛垫下移学说 静脉曲张学说 排便习惯不良 饮酒和辛辣食物 （肛垫由静脉血管、平滑肌、弹性纤维、结缔组 织组成） 分类： 内痔（Internal hemorrhoid） 由直肠上静脉丛形成，齿线上，表面覆盖直 肠粘膜。 分四期： 1、排便时出血，痔核不脱出肛门外； 2、排便时痔核脱出肛门外，便后可自行还 纳； 3、痔脱出肛门外需手法还纳； 4、痔脱出不能还纳，还纳后立即脱出； 外痔（external hemorrhoid） 由直肠下静脉丛形成，齿线下方，表面被 肛管皮肤所覆盖。 混合痔（mixed hemorrhoid） 由直肠下静脉丛相互吻