医疗安全与核心制度培训讲座1.ppt

临床医师培训系列沈吉云 医疗安全和核心制度 二一三年八月 沈吉云 临床医师培训系列沈吉云 一、医疗安全的几个概念及理论 临床医师培训系列沈吉云 医疗安全的界定： 患者在医院医疗过程中不发生允许范围以外的 心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 医疗不安全的界定： 患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能 状态，医疗管理过失，或医务人员医疗不当等原因而给 患者造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障 碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 临床医师培训系列沈吉云 医疗不安全的后果： 患者：使轻病变重病，重病变残废或死亡； 一病变多病，简单病变复杂病； 增加患者痛苦，延长患者治疗时间 ； 增加医疗费用，加重患者经济负担； 医院：增加医疗成本，加大医院经济负担； 降低患者满意度，有损医务人员形象； 降低医患诚信度，有损医患关系和谐； 降低医院信誉，造成不良社会影响。 临床医师培训系列沈吉云 “墨菲”定律 只要存在发生事故的原因，事故就一定 会发生，而且不管其可能性多么小，但总会 发生，并造成最大可能的损失。 美国上尉“墨菲” 临床医师培训系列沈吉云 “冰山”理论 不良事件 警讯事件 近似差错 未造成伤害的 异常事件 29 1 300 临床医师培训系列沈吉云 每一起严重事故的背后，必然有29次 轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故 隐患。 德国飞机涡轮机发明者帕布斯海恩提出航空界飞行安全的法则 “海恩”法则 临床医师培训系列沈吉云 海恩法则强调两点： 一是事故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自身的素质 和责任心。 临床医师培训系列沈吉云 联合委员会（joint commission） 2007年质量与安全年度报告 （annual report on quality and safety 2007） 医疗保健服务提供者之间，或者服务提供者 与患者及其家属之间沟通交流的不足，乃是通过 认可的医院当中半数以上严重不良事件的根本原 因。 其他的主要原因还包括对于患者状况没有充 分评估，以及领导能力不佳或培训不足。 临床医师培训系列沈吉云 美国国立医学研究院（iom）与 healthgrades组织报告的保守平均值表明 ，在美国，19962006年期间，发生了 400,0001200,000例差错导致的死亡。 这些死亡事故部分归咎于：人员因素、 医学的复杂性、系统故障、失效。 临床医师培训系列沈吉云 临床医师培训系列沈吉云 触发 潜在故障 截获的 错 误 系统 检查 错误到达 病 人 瑞士“奶酪”模型 临床医师培训系列沈吉云 医疗安全目标看起来既简单又明确 需要管理者致力于此，并要求全员参与 目标的有效实施。 用系统的观念、方法去组织实施。 临床医师培训系列沈吉云 临床医师培训系列沈吉云 临床医师培训系列沈吉云 临床医师培训系列沈吉云 临床医师培训系列沈吉云 第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医 疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担 赔偿责任。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的 ，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有 关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资 料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 临床医师培训系列沈吉云 二、医疗制度 临床医师培训系列沈吉云 （一）医疗卫生法律 指由全国人民代表大会及其常务委 员会制定颁布的法律文件： 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国母婴保健法 中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国红十字会法 临床医师培训系列沈吉云 （二）行政法规 指由国家最高行政机关即国务院制 定颁布的规范性文件： 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 中华人民共和国传染病防治法实施办法 中华人民共和国母婴保健法实施办法 临床医师培训系列沈吉云 （三）部门规章 指由卫生部颁布或卫生部与有关部、委、 办、局联合制定发布的具有法律效力的规范性 文件。 医疗机构管理条例实施细则 医院工作制度及岗位职责 医师资格考试暂行办法 医师执业注册暂行办法 医疗机构临床用血管理办法 临床医师培训系列沈吉云 管理权限 国家卫生部颁发 地方卫生行政部门颁发 上级颁发 总后勤部和总后卫生部颁发 军区及军兵种颁发 军队 地方 临床医师培训系列沈吉云 制发机关 医院自行制订的规章制度 是上级规章制度的细化和补充 上级制订和颁发的规章制度 适用于各级下属医疗单位 临床医师培训系列沈吉云 （四）诊疗护理规范、常规 有广义和狭义之分 广义的是指卫生行政部门和全国 性行业协（学）会针对本行业的特点制 定的各种标准、规程、规范、制度。 狭义的是指医疗机构制定的本机构 医务人员进行医疗、护理、检验、医技 诊断治疗及医用物品供应等各项工作应 遵循的工作方法、步骤。 临床医师培训系列沈吉云 由卫生部制定的规范常规： 临床输血技术规范 医院感染管理规范 医院感染诊断标准 医院消毒卫生标准 由中华医学会编写的各专业诊疗技术操作常规今 年年底出起 各省市卫生局组织编写的诊疗常规 总后卫生部编写的医疗护理技术操作常规 协和医院编写系列诊疗操作常规 临床医师培训系列沈吉云 从医疗实践来看， 最常用、最直接的是医 院的管理制度、诊疗护 理规范、常规。 临床医师培训系列沈吉云 规章制度的作用 是医疗机构惯性运行，为患者提供及时、不间断 医疗服务的保证。 是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南” 是检查医疗质量安全工作、判断医疗 事故的 依据 是保证医疗质量，保障医疗安全，医疗事故发生 的重要措施。 临床医师培训系列沈吉云 强化制度观念 增强执行制度的自觉性 学习规章制度的目的 临床医师培训系列沈吉云 三、核心医疗制度及重点要求 临床医师培训系列沈吉云 临床医师培训系列沈吉云 1.首诊负责制度 2.交接班制度 3.三级医师查房制度 4.病历书写基本规范与管理制度 5.会诊制度 6.疑难病例讨论制度 7.危重患者抢救制度 8.术前讨论制度 9.死亡病例讨论制度 10.查对制度 11.临床用血审核制度 12.新技术准入制度 13.知情告知制度 14.分级护理制度 临床医师培训系列沈吉云 手术管理相关制度 1.医疗技术准入与管理制度 2.手术（有创操作）医师资格分级授权管理制度（暂行） 3.手术（有创操作）医师定期能力评价与再授权制度及程序 （暂行） 4.术前讨论制度 5.患者知情告知同意制度 6.手术部位识别标识制度 7.手术风险评估制度 8.手术安全核查制度（手术室查对制度） 9.围手术期管理制度 10.急诊手术管理制度 11.非计划再手术管理制度 临床医师培训系列沈吉云 1.对危急重不宜搬动的患者，应在急诊抢救室就地组织 抢救，待病情稳定后再护送病房。 2.对须立即行手术的患者应及时送手术室施行手术。 3.危急重患者转运必须确认是必须和必要的，由上级医 生对转运前患者的生命指征及转运的可行性作出评估和批准 。 4.应该充分向患者或家属说明检查或治疗的必要性及转 运风险，征得患者或家属的同意，使用知情同意书由患者或 家属签字认可。 如何转运危重患者？ 临床医师培训系列沈吉云 5.根据患者病情危急重程度，安排医师护师陪同。检查 、转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。a静脉通路( 对于大出血患者，应保持两路及以上的静脉通路)；b必要的 抢救物品及抢救设备(如氧气枕及相应的生命体征监护仪器) 。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。 6.责任护士通知接受科室，落实床位，联系电梯。 7.到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生 、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。 临床医师培训系列沈吉云 1.心跳、呼吸停止。 2.有紧急气管插管指征，但未插管。 3.血液动力学极其不稳定，但未使用药物控 制病情。 哪些情况下禁止转运患者？ 临床医师培训系列沈吉云 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之 前不得转院。 因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医 师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。 对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医 师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对 病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥 善安排。 对急、危、重症患者转院是如何规定的？ 临床医师培训系列沈吉云 值班人员报告患者流动情况和病危、病重、病情 不稳定、当日及次日手术、当日行介入、化疗等特 殊检查或治疗、当日新入院患者等患者的病情变化 。并向经治医师交清危重患者情况和当班新患者情 况以及尚待处理的工作。 医生每日“晨会”交接报告的内容有哪些？ 临床医师培训系列沈吉云 1.住院医师每日早晨交班后，应带领实习医师对 所管的全部患者逐一认真进行一次查房。要求先重 点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患 者，同时巡视一般患者。 2.住院医师查房前必须做好准备工作，如认真听 取夜班交班报告，了解患者夜间病情变化，查看前 一天所送检的有关检查化验报告单，分析检查结果 ，力争对所查患者做到心中有数。 对住院医师查房是如何规定的？ 临床医师培训系列沈吉云 3.住院医师在查视新入院的患者时应首先向患者 作自我介绍，明确告知患者自己是其主管医师，并 应详细了解病情，认真进行体检，分析各项检查和 化验结果，提出诊断治疗意见，并签署住院须知。 4.住院医师在查房时要检查前一天医嘱执行情况 ，并结合查房中所发现患者的病情需要，更改医嘱 或开出新的医嘱。检查患者饮食情况，主动征求患 者对医疗、饮食和生活等方面的意见，了解患者的 心理状态，注意医疗保护。 临床医师培训系列沈吉云 5.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化 并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科 主任检查患者。 6.住院医师在每日下班前要对所管患者再一次进 行查房，重点为新入院、重危、诊断未明、治疗效 果不好的患者，并查看送检回报的各种化验及特殊 检查报告单，检查当天医嘱执行情况，分析检查结 果；提出进一步检查或治疗意见；给予必要的临时 医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱。对重危、急症， 有特殊情况变化或需夜班处置的观察患者，应和夜 班值班医师在床头交班，交班内容要记录在医生交 班本上。 临床医师培训系列沈吉云 1.住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。 2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、 梅毒抗体、hiv。 3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报 告后48 小时有分析记录。 4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收 到后有分析记。 病历书写对辅助检查是怎样规定的？ 临床医师培训系列沈吉云 危急值报告处理 扩大危急值范围，包括影像科、超声、心功能科报告 范围。 利用his系统提示； 临床医师培训系列沈吉云 一般病例首次查房记录重点在纠正、补充下级医 师疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）、治疗计划以 及治疗过程中应注意的问题中的错误、不足；续后 查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗 效的评价，检验及其它检查结果对诊断、治疗意义 的分析。对危重、疑难病例的查房应记录目前的主 要矛盾及解决主要矛盾的措施及方法。 主治医师查房的记录侧重点是什么？ 临床医师培训系列沈吉云 凡门、急诊和住院患者具有下列情况之一时应及时安 排会诊： 1.在检查、诊断、治疗上遇有疑难问题，怀疑他科疾 病，门诊患者3次以上未确诊，本科（组）不能解决时。 2.对患者确实有利，或应患者及家属成员的要求时。 3.具有医学法律的重要性时。 4.治疗意见有分歧或危险性极大，或发生了危险的并 发症时。 5.医师意识到患者或家属成员对治疗方案或病情发展 过于担心时。 哪些情况需要会诊？ 临床医师培训系列沈吉云 1.应邀赴其他科室会诊一般应由指定的主治医 师及以上人员负责，对危重、紧急、疑难、特殊患 者应由副主任医师及以上人员负责。夜间可由值班 医师负责，必要时请上级医师。赴院外会诊应由副 主任医师以上医师担任。 2.一般会诊应在24小时内完成；急诊与抢救会 诊可电话邀请，时间允许可在会诊单上注明“急” 字，会诊人员应随叫随到进行会诊，危重抢救 5分 钟到达，一般会诊10分钟到场，如需专科会诊的轻 患者，可到专科检查。节假日会诊时限相同。 会诊医师资质和时限有时规定？ 临床医师培训系列沈吉云 1.病房由经治医师提出，按规范填写会诊申请 单，写明时间、简要载明患者病情及诊疗情况、 会诊的理由和目的，申请医师签名，主治及以上人 员签发，并送达有关科室。 2.门急诊由首诊医师在病历上详细记录病情、初 步诊断、申请会诊时间、会诊理由与目的。 3.一般会诊时应有主治医师（或主管床位医师） 负责全程陪同，对危重、紧急、疑难、特殊患者应 由副主任医师及以上人员负责全程陪同。 如何进行科间会诊？ 临床医师培训系列沈吉云 疑难（危重）病例讨论是指对确诊困难或疗效 不确切病例（或危重病例）的讨论。 凡门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入 院7日未确定诊断者、诊治有困难以及病情较为复杂 、急症或危重的病例，各科应及时（紧急情况下即 刻，或半个工作日内；非紧急情况下24小时）组织 有关医务人员认真进行讨论，以尽早明确诊疗方案 ； 什么情况下应组织疑难（危重）病例讨论？ 临床医师培训系列沈吉云 讨论前经治医师应及时逐级报告上级医师或科主 任，积极完善相关检查项目，提请进行疑难危重病 例讨论。充分准备好相关材料，尽可能作出书面摘 要。讨论应提前1天通知相关人员（紧急会诊讨论除 外），以便做好充分准备。各级各类人员应提前复 习相关资料，发言时须实事求是、论断清晰。 如何做疑难危重病例讨论前准备？ 临床医师培训系列沈吉云 1.疑难病例重点讨论患者症状、体征、实验室检 查结果及其在鉴别诊断中的意义以及明确诊断的途 径、措施和方法。 2.危重病例重点讨论当前主要矛盾以及解决主要 矛盾的途径、措施和方法。 疑难危重病例讨论重点是什么？ 临床医师培训系列沈吉云 一般应在患者死后一周内召开； 特殊病例（包括：猝死、死亡原因不明的病例；形成医 疗纠纷或有纠纷倾向的病例；涉及新技术、新疗法、新药、 器械观察的病例；中低风险科室（或病种）的死亡病例，如 康复科、高危孕产）；5岁以下儿童病例等；非住院患者死 亡（包括门诊、急诊等），家属最终不能接受死因而形成纠 纷（或投诉）的病例）应及时讨论。孕产妇死亡及5岁以下 儿童死亡按照相关死亡评审规范进行。 尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 特殊病例要求科室及时完善病历资料的同时准备病历摘 要，提交医务部，以确定并落实死亡病例讨论的时间、地点 ，由医务部组织参加，对于病情复杂、疑难，引起重大纠纷 、投诉的死亡病例，由医务部组织召开医院医疗质量委员会 专家、顾问进行讨论和认定。 死亡病例讨论是如何规定的？ 临床医师培训系列沈吉云 讨论目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正 确、治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改 进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高 治疗抢救成功率，降低临床死亡率。 同时为医护人员提供互相学习、互相交流、共 同提高的平台。 死亡病例讨论的目的是什么？ 临床医师培训系列沈吉云 主治以上医师主刀的手术（即手术分级管理制 度中规定的二级以上手术）及特殊手术（被手术者 系外宾、华侨、港、澳、台同胞的； 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专 家、学者、知名人士及民主党派负责人； 各种原因导致毁容或致残的； 有重大医疗事故争议的； 同一患者非计划性需再次手术的）。 术前讨论应该在术前准备基本完成时进行。 术前讨论病种范围包括哪些？ 临床医师培训系列沈吉云 分析手术的必要性、手术效用及手术风险性。内容包括 术前病情评估（重点为诊断、可切除性、心肺功能）、手术 风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术 风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。 各级医师应围绕诊断及其依据，手术适应证；最佳手术 时间、入路、切口、步骤、要点及注意事项；手术可能发生 的危险、意外、并发症及其预防措施、预后估计；术前准备 情况（包括手术部位标记，手术、麻醉、输血同意书等，拟 输血患者血型及感染筛查，拟植入假体材料、器材标示信息 及有效期）等进行讨论。 术前讨论的重点是什么？ 临床医师培训系列沈吉云 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶 部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧 或部位必须按规定标记。 医师对哪些手术患者术前必须做手术部位标记？ 临床医师培训系列沈吉云 为什么要严格落实“查对制度” ？ 保证身份、操作部位、用药、采集标本、检查 、各种处置的“准确性”，防止差错的发生。 及时发现的问题，并予以监督、纠正，减少 错误，保障医疗工作正常运行 。 临床医师培训系列沈吉云 香港玛丽医院医疗事故 医生未察觉血型错配 事件发生时间：2013年5月22日 临床医师培训系列沈吉云 事件发生时间：2013年4月20日 江西乐平市第二人民医院6岁女孩左腿手术右腿挨刀 江西查处左脚患病右脚手术事件 院长被免职 临床医师培训系列沈吉云 手术安全核查的内容有哪些? 临床医师培训系列沈吉云 1.“住院证”：入院前医师须告知患者或其委托人 住院原因、初步诊疗计划、预计费用、预期治疗效 果； 2.“住院须知”：获得常规知情同意； 3.患者或其委托人有权决定治疗(同意或拒绝)。 在各种有创、特殊检查及诊疗前，签署知情同意书 ，包括：各类手术，麻醉；某些创伤性和高风险的 检查和治疗；血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤 维支气管镜检