亚急性甲状腺炎诊治指南_1课件

中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 1 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2 内容 n概 述 n临床表现 n诊断与鉴别诊断 n治 疗 亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis） n亚急性肉芽肿性甲状腺炎 n（假）巨细胞甲状腺炎 n非感染性甲状腺炎 n移行性甲状腺炎 nDe Quervain甲状腺炎 等 亚急性甲状腺炎 n自限性 n最常见的甲状腺疼痛疾病 n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 n特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 n永久性甲状腺功能减退症 5%-15% 患病情况 n美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年 n男:女=1：4.3 n50岁女性发病率最高 n甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2% 亚急性甲状腺炎发病情况与性别 J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 * * * *P0.01 各组女性:男性 # P0.01 60年代与其它各年代 * # 亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷) West J Med 1991,155(1):61-63 病因 n病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加 n非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等 病毒抗体实验 方法 n (至少4倍 变化数*) 1:81:161:321:641:1281:256 流感病毒Complem ent Fixation 15(8)132720 腺病毒组Complem ent Fixation 14(9)215420 麻疹病毒Complem ent Fixation 12(4)211530 克萨奇病 毒组 Neutraliza tion Test 15(10)034116 埃可病毒 组 Neutraliza tion Test 2(1)001100 58例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义 J Clin Endocr 1967,27:1275-1284 * 病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染 例亚急性甲状腺炎病毒抗 体变化 32 J Clin Endocr 1967,27:1275-1284 病因 n遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高 亚急性甲状腺炎与HLA(日本) HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性 百分率71.416.1 RR18.0211.20 典型甲状腺功能衍变过程 (毒症-甲减-恢复)(%) 2567 夏秋季发病(%)43(全年发病)89 J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6. 病因 n自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可 以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释 放 临床表现 n病毒感染后1-3周发病 n季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 n地区发病聚集倾向 亚急性甲状腺炎发病与季节 国家好发季节 日本6-8月或全年 美国不明显或仅有发病趋势 (5月 8月) 澳大利亚12月-5月 意大利7-8月或6-9月 中国春 秋末 临床表现 n上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大 临床表现 n甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 n少数声音嘶哑 吞咽困难 West J Med 1991,155(1):61-63 70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间 临床表现 n甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 n甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶 与甲状腺功能变化相关的临床表现 甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段 发病时段 初期中期后期 发生率50%-75%25% 历时3-8周-数月数月 症状体重减轻 怕热 心动过速 等 水肿 怕冷 便秘 等 症状消失 T3 T4水平增高降低正常 TSH水平降低增高正常 131I摄取率 常2% 与T3/T4增高呈双向 分离曲线 逐渐恢复至正常 实验室检查 n红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h n甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 亚急性甲状腺炎典型病程 1,127例亚急性甲状腺炎实验室检查分析(日本北方) 项目测定值P值 ESR(mm/1h) 1-7日61(5):554-70 实验室检查 n甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 实验室检查 n甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下 n其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢 94例亚急性甲状腺炎实验室检查 J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114 诊断 n根据 * 急性起病 发热等全身症状 * 甲状腺疼痛 肿大且质硬 * ESR显著增快 * 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘 率降低双向分离 可诊断本病 鉴别诊断 n急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性 鉴别诊断 n结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊 鉴别诊断 n桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度 鉴别诊断 n无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查 鉴别诊断 n甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别 伴有低碘摄取率的甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性) Graves病 应用外源性碘 碘诱发甲亢 恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤 医源或人为甲状腺毒症 异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌 Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224 治疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 n水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等 治疗 n糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生 糖皮质激素治疗与晚期甲减发生 分组长期接受L-T4治疗P值 糖皮质激素治疗组25% 0.05 非糖皮质激素治疗组10% J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105 治疗 n糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复 治疗 n糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素 n停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素 治疗 n-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成) n甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗 亚急性甲状腺炎治疗情况 美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997) J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 (对乙酰氨基酚) 美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997) J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 亚急性甲状腺炎治疗结局 (6-21yr) 不同治疗方法比较 糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组 恢复时间(日 ) 57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9 * # # 与水杨酸盐治疗组比较P 0.05 *与糖皮质激素治疗组比较P 0.01 Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70 亚急性甲状腺炎与复发 n整个病程6-12月 n可反复加重 持续数月至2年不等 n2%-4%复发 可数次 亚急性甲状腺炎复发率 J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469 日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993) 复发率1.4% 平均发病率0.9%-2.3%/年 亚急性甲状腺炎与复发 J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469 无痛性甲状腺炎 50 内容 n概 述 n临床表现 n诊断与鉴别诊断 n治 疗 无痛性甲状腺炎 （silent Thyroiditis ） n1970S首次描述 n淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎 n自身免疫甲状腺炎的一个类型 n甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻 n与HLA特殊组型相关 无痛性甲状腺炎 n在甲状腺毒症中患病率1-23% n任何年龄均可发病 以30-50岁居多 n男女之比 1:2-15 n有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺 炎 N Engl J Med 2003;348:2646-55. 胺碘酮致甲状腺炎 临床表现 n甲状腺肿大 50-60% 1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛 临床表现 n典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直 接 恢复正常 N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655 亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无 痛散发性甲状腺炎典型临床经过 临床表现 n8% 无任何症状 n10年后约20%存在持续性甲减 n10%-15%复发 少数复发数次 实验室检查 n 131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升 n甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常 实验室检查 n甲状腺自身抗体 * 诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病人达 80%) TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低 * 19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb- TSAb/TSBAb） 与甲状腺功能之间关系不确定 无痛性甲状腺炎TBII与TSAb 日本研究 无痛性甲状腺炎53例 初始TBII阳性15.1% 初始TSAb阳性18.9% 初始TBII阳 性 初始TSAb阳性 发生一过性甲减25%33.3% 未发生甲减12.5%0 Clin Endocrinol Metab. 1990 Oct;71(4):1051-1055 实验室检查 n甲状腺球蛋白（Tg） 在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至2年 n甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下 nFANC 淋巴细胞浸润 RadioGraphics 2001; 21:957964 无痛性甲状腺炎组织学图像 治疗 n甲状腺毒症阶段