头晕眩晕的诊治课件

学 术 任 职 1.中华医学会神经病学分会神经康复学组委员 2.北京医学会神经病学分会青年委员会委员 兼秘书 3.全军神经免疫及神经肌肉病学组委员兼秘书 4.中国医师协会乡村医生分会委员 5.中国医师协会神经病学分会康复学组委员 6.北京医学杂志特邀编委 一、概念：头晕 1. 常见：人群中体验过头晕的占90%以上 2. 阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头 重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐 3. 狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉) 4. 广义头晕：包括眩晕 l头昏,头沉 l大脑不清晰感 l头胀 l头重脚轻 l无旋转感 l不稳感 l100%均有体验 头晕狭 眩晕 睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐 运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征 一.头晕及眩晕概念 广义头晕 是对对空间间（自身或周围围物体）的运动动幻觉觉 1.主观观性眩晕晕：自身旋转转 2.客观观性眩晕晕：自身不动动，周围围物体在动动 一、概念：眩晕 空间间运动动的幻觉觉 旋转转(最常见见)：翻江倒海，倒转转乾坤 水平：摇摆摇摆 不稳稳，推拉的感觉觉 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶恶心、呕吐、多汗、血压压波动动等 严严重时时不敢睁睁眼 可有眼震、行走不稳稳 一、概念：眩晕 二、头晕/眩晕的分类 非前庭系统性眩晕 前庭系统眩晕 周围性 1.良性发作性位置性眩晕 2.美尼埃病 3.前庭神经元炎 4.迷路炎、淋巴管漏 中枢性 1.后循环缺血或VBI 2.脑梗塞/脑出血 3.脑肿瘤 4.脑炎或脱髓鞘病 混合性 1.偏头痛眩晕(等位症) 2.药物影响或药物中毒 1.内科系统病:心血管疾病(血压高低, 心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 2.环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 3.癫痫：复杂部分性发作 4.晕厥(前状态) 5.头外伤后综合征 6.视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 7.深感觉障碍：亚急性联合变性等 8.精神性:抑郁焦虑状态 内科医生 头晕 眩晕 Diagnose 颈椎病或颈性头晕 椎基底动脉供血不足 耳科医生 骨科医生 梅尼埃病 中医医师肾虚、阳虚、阴虚 三、病因 惯性思维 误诊 诊治存在误区 1. “晕”的诸多相关概念欠清 2. 易误诊 脑供血不足、颈椎病、梅尼埃 病 3. 诊断流程不明，思路不清 4. 治疗盲从：输液 血流速度快=PCI？ TCD 颈性眩晕或头晕有证据吗? X片/CT/MRI 非常少见 骨质增生=颈椎病？ 比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的 VBI 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 三、常见病因 1.良性发作性位置性眩晕 (BPPV) 2.偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 3.心因性眩晕: 焦虑抑郁状态 4.非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) 5.椎基底动脉系统TIA10% 三、常见病因 1. 长期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如： 如抑郁、焦虑、惊恐、强迫等 2. 短暂或发作性头晕：多与系统疾病（如贫血、感染和 发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境 /调节变化（血压,体位变化）有关 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 三、常见病因 三、少见病因 1. 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 2. 美尼埃病 3. 前庭神经(元)炎 4. 颈性头晕或眩晕 1. 后循环缺血(PCI)142例(23.47%) 2. BPPV138例(22.81%) 3. 心因性头晕120例(19.83%) 4. 高血压病头晕120例(19.83%) 5. 偏头痛头晕 29例(4.79%) 6. 其他56例 邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182. 1. 头头位变变化诱发诱发 眩晕晕：Dix-Hallpike试验试验 2. 发发作时间时间 短: 数秒-20s,多在10s以内 3. 位置变变化到眩晕晕及眼震有1-2s潜伏期 4. 可有眼震、恶恶心、呕吐 5. 眩晕晕的易疲劳劳，可自行缓缓解、可复发发 6. 无听力障碍、耳鸣鸣及不稳稳感； 7. 无视视物成双、面部麻木、共济济失调调等 Roll试验 Head moved to both sides 水平半规管 闭目 迅速 后仰 60 观察倾 斜方向 Rahko T 试验 Bow forward 60, straighten back with closed eyes 上半规管 位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期 耳石位置分为：嵴帽石、半规管石 根据耳石所在半规管分类 1.后半规管BPPV 2.上（或前）半规管BPPV 3.水平半规管BPPV 后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、 水平半规管 BPPV 1. 可有先兆，如：闪闪光、亮点 2. 反复发发作自发发性眩晕晕伴恶恶心，有时时可呕 吐，畏光，喜静 3. 多1小时时内，一般休息或睡眠(次日)好转转 4. 伴或不伴 明显头显头 痛 5. 女:男=4-5:1,年龄龄2050岁岁 6. 少数有短暂暂意识识模糊。可有视视物模糊 7. 前庭功能：正常或单侧单侧 半规规管轻瘫轻瘫 四、临床特点-前庭性偏头痛 临床分型 1.焦虑-抑郁状态型 2.转换性障碍型癔病型、歇斯底里状态 3.躁狂状态型 1. 症状持续时间长，无明显缓解 2. 伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降 等 3. 受环境、情绪变化影响大 4. 愿意穷尽检查和药物治疗 5. 精神状态评估多显示：焦虑或抑郁 6. 抗焦虑、抑郁等治疗有效 1. 后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、 糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄 2. 起病较急，症状持续短24h,多在1小时内 3. 可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽 困难，口周麻木等 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕” 四、临床特点-PCI 1. 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 2. 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 3. 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 4. 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 5. 不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候 6. 温度试验一侧轻瘫或全瘫 四、临床特点-前庭神经元炎 1. 病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性 破裂 内外淋巴混合。 反复发作眩晕，每次数小时； 发作时听力减退 逐渐耳聋 耳鸣 耳闷 温度试验：半规管功能低下 四、临床特点-梅尼埃病(Mnire) 1. 眩晕、复视、眼震、眼运动障碍 2. 构音障碍、吞咽障碍 3. 口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍 4. 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 5. 下肢(四肢)无力、肢体麻木 6. 听力下降、耳鸣 7. 神志模糊 8. 枕部头痛 四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血 DWIDWI DWI T2 T2 T2 部分闭锁及小脑梗死 1. 头晕、眩晕逐渐发生、进展加重 2. 神经系统的其他体征在早期很少，但影像已 有很大的表现 3. 逐渐出现颅高压的症状。 四、临床特点-脑干或小脑肿瘤 T2 T1T1+ T1T1+ 星形细胞瘤 1. 有无意识障碍？ 2. 如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？ 3. 确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？ 4. 诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？ 5. 晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。 6. 伴随的神经系统表现和全身表现? 7. 有无听力丧失，耳鸣? 8. 健康状况：三高，偏头痛？ 9. 目前用药情况？ 五、诊断流程-注意细节 意识丧识丧 失 晕晕厥，癫痫癫痫 ， 检查检查 :颅颅内病变变 真正眩晕晕不确定头晕头晕 老年人：老年失衡,体位血压压,系统统 疾病,精神源性,偏头头痛,药药物,营营养 青中年：精神性、偏头头痛等位症 CNS症状体征症状体征时时程 短时间时间 (分钟钟):VB-TIA 持续续(天):中枢梗塞,脱髓鞘 体位诱发诱发Dix-Hallpike征 BPPV 听力减退耳鸣鸣 前庭神经经元炎听神经经瘤 近期上感，中 耳炎,耳内闷胀闷胀 迷路炎 美尼尔病 是 无 是 无 是 无 无 有有 无 有 无 有 无 头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志， 2009，第5期 头晕/眩晕症状发生时 头晕/眩晕的诊断流程图 女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3 年，近半月来发作频繁”而就诊。 既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶 心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发 作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大 ，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 六、举例-1 近半月来，发作症状持续时间略长，发 作有时伴眼前视物模糊。 神经系统查体：未见异常 头颅核磁：腔隙性脑梗塞。 如何诊断? 追 问 病 史 1. 有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2 次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有 头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前头 痛不在发作了。 2. 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏 头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 3. 诊断偏头痛性眩晕 男性，52岁 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺 下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢 起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现 曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎 动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体未见异常，检查正常 六、举例-2 男性，72岁 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷， 伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧 休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发眩 晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续1 -2分钟可自行缓解。 六、举例-3 查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳 准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查 六、举例-3 CT检查结果正常 如何诊断？ 立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日 感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳 ，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什 么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞 六、举例-3 左侧小脑大面积梗死 女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟, 轻度意识模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查? 视频脑电图 六、举例-4 六、举例-5 查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难 以沟通交流。 头颅MRI：未见病变 寻问病史情况 检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁 治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善 六、举例-5 男性，45岁。 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著， 伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧 肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情，右侧半身严 格中线痛觉感觉减退。 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。 口服黛力新后症状缓解 六、举例-6 女性, 60岁 主诉：反复头晕1年余。 刚开始每周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述 头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕, 有时也伴有心慌发作 自述无明显抑郁及焦虑 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕 六、举例-7 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 最后诊断：歇斯底里状态 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候 如何交待治疗药物问题？ 六、举例-7 复合性头晕 六、举例-8 *海军总医院神经内科 六、治疗 六、治疗 1. 每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的 眩晕或头晕的时间 2. 是否恐惧：卧床或起床 3. 头保持何位置,能减少眩晕发生 4. 有无耳鸣、听力下降 5. 有无易疲劳性 6. 有无面部感觉障碍、复视等中枢症状 六、治疗-BPPV 后半规管（占后半规管（占90%90%）：）：EpleyEpley法法,Semont,Semont法法 上半规管的复位方法上半规管的复位方法 水平半规管的复位方法水平半规管的复位方法 六、治疗-BPPV手法复位 uEpley手法 u头部连续性地放置于四个位置，分别停留 30-120秒 u该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30% u在某些复发病例，需要做第二次手法复位 u治疗过程需要有专业人员监护 u椎动脉受压 u注意：面部麻木、视物成双、视觉改变 六、治疗-BPPV手法复位 Epley 手法复位 Semont复位手法 健侧转 头45 患侧 卧位 转向健 侧卧位 右侧-逆时针转 （向健侧） Gufoni手法 患侧卧位，每步间隔2分