人感染h7n9禽流感诊疗与防控课件

SKL Respir Dis 人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗与防控禽流感诊疗与防控 Date1 SKL Respir Dis H7N9是禽流感的一种亚型 流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。 A型：最常见，可广泛流行及人畜（马、猪、海豹）共患，例如 1997年在香港肆虐的禽流感。A型病毒可再分为A1、A2型，并按 结构再划分，例如A型H5N1毒株(香港禽流感病毒)、A型H3N2(95 年在武汉发生)、A型H1N1(95年在德国发生)等。病毒因不定时的 基因突变而衍生新品种，是最危险和最普遍的流感病毒。 B型流感病毒基因结构型与A型相似，但只感染人和海豹且致病性 较低。 C型：主要以散发病例出现；无再分亚型，可引起人和猪轻微的 感染。 甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝 集素（H），一型为神经氨酸酶（N），H分15个亚型，N分9个亚 型。因此，依据病毒特征可分为HxNx共135种亚型。 所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感 病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可传 染给人，其中H5为高致病性。 Date2 SKL Respir Dis 甲型流感病毒甲型流感病毒 Date3 SKL Respir Dis 病毒特点 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强 ，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上 可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在 4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗 力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在 33以上，病毒的生存能力就很差了。天气真 正热起来，人感染H7N9病例会逐渐减少。 Date4 SKL Respir Dis 目前疫情目前疫情 截止2013年12月16日 u全国内地累计计142例，死亡47人； u另外，台湾1例，香港2例。 8月份以来，内地新报报9例，香港新报报2例 u浙江省5例 u绍兴绍兴 1例，嘉兴兴2例，湖州1例，杭州1例 u广东东4例 u惠州1例，东东莞2例，阳江1例 u香港2例 Date5 SKL Respir Dis 粤港两地形势势 惠州病例（我省首例），7月27日发发病，8月9日确诊诊，已治愈 东东莞病例 u第1例，10月30日发发病，11月4日确诊诊，常规规流感监测监测 系统发现统发现 的 轻轻症病例，已治愈。 u第2例，12月6日发发病，15日确诊诊，ICU治疗疗（危重） 香港病例 u第1例，11月21日发发病，12月2日确诊诊，治疗疗中。 u第2例，12月6日发发病，6日确诊诊，治疗疗中。 阳江病例 u12月11日发发病，16日确诊诊，治疗疗中。（危重） 6Date6 SKL Respir Dis 东东莞新病例情况 基本情况 u男，39岁岁。现现住东东莞凤岗镇凤岗镇 ，在深圳观澜观澜 从事家具加工 发病就诊经过 7Date7 SKL Respir Dis 阳江病例情况 基本情况 u张某，女性，65岁，居住在阳江市江城区。 发病就诊经过 8Date8 SKL Respir Dis 风险评风险评 估 今冬明春：我省发发生散发发人感染H7N9禽流感 病例的风险极高，全省各地均随时可能有病例 发生，珠三角地区尤其需关注。 u浙江、广东东两省相继发继发 生病例 u香港报报告2例与深圳相关的人感染H7N9病例。 u我省H7N9禽流感病毒仍在自然界存在 u东东莞、增城-鸡鸡中检测检测 阳性 u深圳环环境，发现发现 多点多份阳性 u禽类类养殖、流通、交易方式和人-禽接触（暴露）方式普遍未得到根 本性改善。 9Date9 SKL Respir Dis 流行病学流行病学 传染源:可能为携带H7N9禽流感病毒的禽 类。 传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感 染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感 染。 现尚无人际传播的确切证据。 高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，例如 从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等 人员。 Date10 SKL Respir Dis 北京佑安医院发现 甲流重症易感基因 可做预判 最近，北京佑安医院与英国牛津大学分子医学 研究所合作研究获得了突破性重大发现：人体 第11号染色体的某个基因位点与人群感染甲型 流感后易产生重症密切相关。此基因位点称作 ：干扰素诱导的跨膜蛋白-3基因，它的遗传变 异体有三种类型，分别是CC型、CT型和TT型。 其中CC基因型与人群中重症甲型流感密切相关 。研究成果已发表在最新一期的自然通讯 杂志上。 北京佑安医院目前已研制成功快速检测重症流 感易感基因试剂盒，并获得专利。 Date11 SKL Respir Dis 甲流重症易感基因 这种基因型在欧美白种人群中很罕见，而在中国汉族 人群中较为常见。在2009年，甲型H1N1流感爆发流行 时，在具有肺炎、呼吸或肾功能衰竭等严重并发症的 患者中，69%的人带有这种易感基因。而在轻症患者中 ，只有25%的人携带此基因型。 分析显示：CC基因型与CT和TT基因型相比，发生严重 感染和器官功能衰竭的风险增加了6倍。 更重要的是，由于该基因型在中国汉族人群中发生的 频率较高，导致中国人发生严重流感症侯的群体风险 度高达54.3。 相对其他人，具有这种遗传易感基因型的人患流感后 出现重症的机率会明显增高，因此这一人群应更积极 地预防流感，同时一旦感染应更早接受诊治。 Date12 SKL Respir Dis 人感染 H7N9 疫情分四级预警 一般城市将人感染H7N9疫情分为四级预警，为A级（ 蓝色）、B级（黄色）、C级（橙色）、D级（红色） 。 医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构提供 的监测信息，按照人感染H7N9流感发生、发展规律 和特点，将疫情分为四级预警 A级预警，本市尚未发现动物及人感染H7N9疫情，但 其它省份已有动物或人感染H7N9疫情 B级预警，本市发现动物禽流感疫情，但尚未发现人 感染H7N9流感疫情 C级预警，本市已出现人感染H7N9病例或疑似病例 D级预警，本市发现人感染H7N9病例，并有扩散趋势 Date13 SKL Respir Dis 临床表现临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴 有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎(39)，出 现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现ARDS、纵隔气肿、脓毒症、 休克、意识障碍及急性肾损伤等 Date14 SKL Respir Dis 实验室检查实验室检查 血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM Plt 生化:肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙 氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻 咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上 皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快 检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本 送指定机构检测。 （一）甲流病毒抗原筛查。敏感性20-70%；不能确定流感 病毒的亚型。 （二）H7N9核酸检测。 Date15 SKL Respir Dis 胸部影像学检查胸部影像学检查 人感染H7N9病毒的者发生肺炎时肺部出现不同范围的片 状影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展 迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。 X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。 （一）病变早期。在发病2天内肺部即可出现病变影像 ，早期多为小片状影，呈单发或多发。以磨玻璃密度影 为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要 位于一侧肺。 （二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时，提 示严重。 1片状影像范围超过3个肺野。 2病变进展迅速，12日内肺内病变增加50%以上。对 于重症患者，根据临床要求每12天行胸片检查。 Date16 SKL Respir Dis 胸部影像学检查胸部影像学检查 （三）急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查 出现下列表现，提示发生ARDS。 1重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范 围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比 例增大的患者。 2胸片表现为“白肺，是ARDS的典型征象 。 3常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变 主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典 型的ARDS表现。CT比胸片更清楚地显示ARDS的 影像学征象。 （四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和 肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿 和肺炎等。 Date17 SKL Respir Dis 病例分享 Date18 SKL Respir Dis 病例分享 Date19 SKL Respir Dis 病例分享 Date20 SKL Respir Dis 病例分享 Date21 SKL Respir Dis 病例分享 Date22 SKL Respir Dis 病例分享 Date23 SKL Respir Dis 病例分享 Date24 SKL Respir Dis 诊疗流程 Date25 SKL Respir Dis 诊断诊断 流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、 排泄物等有接触史者。 诊断标准 u疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸 部影像学特征，且有流行病学接触史者。 u确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触 史，且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或H7N9 病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9病毒特 异性抗体水平呈4倍或以上升高。 Date26 SKL Respir Dis 重症病例的诊断 诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。 疾病易发展为重症的危险因素包括： 1年龄60岁； 2合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或 肺部基础疾病、高血压、DM、肥胖、肿瘤，免 疫抑制状态、孕妇等； 3发病后持续高热(39)3天及3天以上； 4淋巴细胞计数持续降低； 5CRP、LDH及CK持续增高； 6胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症 病例或出现死亡，应当高度重视。 Date27 SKL Respir Dis 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季 节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺 炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠 状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。 Date28 SKL Respir Dis 治疗治疗 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛 痰药等。 抗病毒治疗。尽早应用抗流感病毒药物。 Date29 SKL Respir Dis 抗病毒药物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样 病例， 具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生 聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例 ； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物者； D.其他不明原因肺炎者。 Date30 SKL Respir Dis 抗流感病毒药物抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（达菲）：剂量75mgBid，重症者剂量可加倍， 疗程5-7天。1岁儿童患者应根据体重给药：15-23Kg者，予45mg bid；40Kg者，予75mg bid。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可 选用奥司他韦混悬液。 （2）扎那米韦；成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔 12小时；每次10mg（分两次吸入）。 （3）帕拉米韦；重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠 注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1- 5天。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸 检测阳性情况，决定是否延长疗程。 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺, 耐药，不建议单 独使用。 Date31 SKL Respir Dis 中医药治疗中医药治疗 发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊者： 疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉 关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热 解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片 等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。 高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内 闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血， 或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚 则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺， 益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒 宁注射液。 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。 Date32 SKL Respir Dis 发烧（流感样症状），肺炎 流行病学接触史 l 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀野禽、家禽市场、宰杀） l在禽流感疫（地）区 l一周内到过疫点 l实验室从事有关禽流感病毒研究 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 排除或确诊排除或确诊 (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） （）（） “流行区”重症肺炎 +WBC正常或降低 Date33 SKL Respir Dis 广东省卫计委-临床技术要求：早发现，早报告 接诊时需高度关注的病例 具备流行病学史的流感样病例（38，咽痛或咳嗽者） u 主动询问病史，发病前1周内与活禽接触史。 注意曾经到过市场或吃食过禽类者的ILI病例 高危人群 u 从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工等人员 u 有基础病的长者 需排查流感、人禽流感的肺炎病例 疑似和确诊病例 u 依据：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版） Date34 SKL Respir Dis 临床技术要求：及早正确使用神经氨酸酶抑制剂（达菲） 各地卫生部门、医疗机构应有贮备 下列人群应考虑达菲等 u对有需要的流感等患者； u疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用； u明显流感样症状及有相关暴露史者 u对高热伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常的病例，可 考虑使用 u密切接触者预防性服药 35Date35 SKL Respir Dis 预后预后 重症患者预后差，病死率60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础 疾病、合并症等有关 Date36 SKL Respir Dis 医院防控 Date37 SKL Respir Dis 基本要求 u 根据流行病学特点，针对传染源、传播途径和易 感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预 案和工作流程。 u 开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置 能力，做到四早（早发现、早报告、早隔离、早 治疗 ）。 u 加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时 ，应及时报告，做好相应处置工作。 Date38 SKL Respir Dis 基本要求 u 规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要 、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔 离和个人防护等措施落实到位。 u 严格按照消规规定，做好医疗器械、污染 物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照 医院空气净化管理规范规定，加强诊疗环境 的通风，必要时进行空气消毒。 u 应根据医疗废物管理条例和医疗废物管 理办法有关规定进行管理和处置医疗废物。 Date39 SKL Respir Dis 规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生 标准预防措施