2017外科营养支持及进展课件

首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 外科病人的营养支持外科病人的营养支持 及其进展及其进展 北京世纪坛医院外科 廉东波 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 器官移植器官移植 2020世纪世纪40604060年代年代 MurrayMurray肾移植肾移植 营养支持营养支持 2020世纪世纪50-7050-70年代年代 MoorMoor和和 RhoadsRhoads 奠定的基础奠定的基础 麻醉麻醉 1919世纪世纪4040年代年代 Morton Morton 乙醚乙醚 抗生素抗生素 2020世纪世纪4040年代年代 Fleming Fleming 青霉素青霉素 无菌术无菌术 1919世纪世纪8080年代年代 Lister Lister 和和PasteurPasteur 营养支持营养支持 - -外科历史上的第外科历史上的第5 5个里程碑个里程碑 给大量营养不良患者提供了救治给大量营养不良患者提供了救治 原发病的机会原发病的机会 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 2006年ESPEN的概念与定义 营养不良(Malnutrition): 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能 乃至临床结局发生不良影响 营养风险（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可 能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 营养不良 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 l 低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（kwashiorkor) 突发严重疾病，外观及人体测量值基 本正常低蛋白血症免疫功能受损 l 消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 l 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor) l 微营养素缺乏型营养不良 营养不良的分类 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 营养不良诊断 体重营养不良程度 轻度 中度 重度 理想体重80-90%70-79%2 1月55 3月7.57.5 6月1010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 营养不良分 类 BMI 轻度营养不 良 17-18.5 中度营养不 良 16-17 重度营养不 良 16 BMI=体重(kg)/身高2(m 2 ) 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 营养风险的评估：NRS2002 3分，评定为有营养风险 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 营养风险与营养不足 专科 无营养风险3 (%) 营养风险3 (%)营养不良（%） 呼吸内科1635(63.6%)937(36.4%)343(13.3%) 普通外科1862(66.1%)955(33.9%)329(11.7%) 神经内科1736(63.4%)1004(36.6%)116(4.2%) 肾内科1722(74.5%)590(25.5%)325(14.1%) 消化内科1396(55.3%)1130(44.7%)429(17.0%) 胸外科1380(64.8%)751(35.2%)263(12.3%) 合计150989731(64.5%)5367(35.5%)1805(12.0%) 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 营养不良后果 心、肺、脑、消化道功能不良 并发症 感染 免疫低下 伤口不愈 住院时间延长 治疗失败 医疗纠纷 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 营养不良和有营养不良风险的患者营养不良和有营养不良风险的患者 得到得到正确正确治疗了吗？治疗了吗？ 蒋朱明，等. 中国东、中、西部大城市医院的肠外营养应用实况调查研究 N=15,098 只有32.7%的患者接受了营养治疗 ，其中还包括不规范的治疗（单瓶输 注、单瓶串输等） Mar, 2005 Apr, 2006 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 Clinical Nutrition Support Parenteral Nutrition (PN) Enteral Nutrition (EN) TPNTEN 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 If the gut works, use it！ 但是 大量患者：肠道功能不全 功能好，但对 EN 某些成份不耐受 后果： 不足！ 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 目标第一，途径第二 PN:大多数情况不可或缺 唯一手段： 肠功能衰竭 消化液极少 肠梗阻保守治疗 乳糜胸、乳糜腹 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 肠外营养的适应症 ASPEN总指南 不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养 需求。病人已经或可能发生营养不良。 CPN适用于1周以上营养支持的患者。 PPN用于不能进食或不能经口吸收或经管道提供 的营养，短时间应用或不适用CPN时。 ESPEN总指南 营养风险评分NRS2002 3分 不适合肠内营养支持 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 肠外营养发展的里程碑 脂肪乳系统葡萄糖系统 氨基酸 1961年 Wretlind 安全的脂肪乳剂 1937年 Robert Elman 氨基酸葡萄糖 1968年 Stanley Dudrick 中央静脉插管 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 肠外中央和外周静脉输入 静脉切开插管 胸前隧道Port 经外周中央静脉插管（PICC ） 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 中央和外周静脉营养 CPNPPN 用途全静脉营养静脉补充营养 葡萄糖含量15-25%5-10% 渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L 输入部位中央静脉外周静脉 营养时间周-年2周 同质量成份体积比较小比较大 家庭PN可以不可以 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 全合一的优点 营养素得到最有效利用 保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡 降低并发症 营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生 减少护理操作 全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感 染率，1980年前单瓶输入感染率20% 方便患者 患者活动更自如 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 种类营养素种类营养素 水Water电解质Sodium（钠） 蛋白质Amino acids（氨基酸）Potassium（钾） 碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（钙） 脂肪Linoleic acid（亚油酸）Magnesium（镁） Linolenic acid（亚麻酸）Chloride（氯） Phosphorus（磷） 水溶性维生 素 Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（铁） Riboflavin（核黄素，B2 ） Zinc（锌） Niacin（烟酸）Copper（铜） Vitamin B6Chromium（铬） Folacin（叶酸）Manganese（锰） Vitamin B12（维生素B12 ） Selenium（硒） Pantothenic acid（泛酸）Molybdenum（钼） Biotin（生物素）Fluor（氟） Ascorbic Acid（维生素C ） Iodine（碘） 脂溶性维生 素 Vitamin A（维生素A） Vitamin D（维生素D） Vitamin K（维生素K） Tocopherol（维生素E） 肠外营养需要的全部必需营养素 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 三合一(全合一) 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作 工业化营养液混合物 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 肠外营养并发症 糖代谢紊乱 高血糖 高渗透压 低血糖 氨基酸代谢紊乱 高血氨和氮质血症 脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏 电解质及微量元素，锌缺乏 酸碱平衡紊乱 代谢并发症 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 肝胆系统并发症 脂肪肝 能量摄入过多 胆汁淤积 肠激素分泌抑制 PN+EN 肠外营养并发症 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 肠外营养并发症 消化道并发症 禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位 代谢性骨病 TPN中的钙和磷有限 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 1998 鱼油 1984 力能 1995 橄榄油 2003 SMOF 1987 结构脂肪乳 1961 瑞典 1976 美国 英脱利匹特 脂肪乳制剂的发展 标准脂肪乳 平衡脂肪乳 最佳能源 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 肠内营养肠内营养 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 27 定义 肠内营养（enteral nutrition，EN）是 指经消化道给予较全面的营养素。临床多 指经管饲提供肠内营养素。 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 28 优点 营养物质的代谢过程符合生理。 有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性 无严重代谢并发症，给药方便、费用低廉 。 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 29 适应症 1、胃肠道功能正常 不能正常经口进食者 处于高分解状态者 处于慢性消耗状态者 肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者 2、胃肠道功能不良（短肠综合证：是由各种原因导致的小 肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群） 原则：原则：If the gut works, use it. 如果胃肠道有功能，就利用它如果胃肠道有功能，就利用它 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 30 禁忌症 肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重腹泻或吸收不良 休克 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 31 肠内营养制剂 以整蛋白为主的制剂 以蛋白水解产物为主的制剂 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 32 整蛋白制剂就是以完整蛋白质形式提供氮元素 的制剂，如大豆蛋白、酪蛋白。这种制剂要求胃 肠道具有较好的消化功能。 蛋白水解产物就是以水解成的多肽甚至氨基酸 的形式提供。适用于胃肠道消化吸收功能不良者 。 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 33 以整蛋白为主的制剂 特点：1、渗透压低 2、经口或经喂养管进入 3、适用于胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物为主的制剂 特点：1、渗透压高 2、无需消化可直接被吸收 3、适用于胃肠道消化吸收功能不良者 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 34 肠内营养给予途径 1、经口摄入 2、管饲 经鼻胃管或胃造口 经鼻肠管或空肠造口 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 35 1.鼻胃肠管2.手术胃肠造瘘3.经皮内镜下胃肠造瘘 4.经皮透视下胃肠造瘘5.腹腔镜下胃肠造瘘 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 36 3、肠内营养给予方式 按时分次给予（100-300ml/次，10-20min) 间隙重力滴注(T:2-3h,间隔2-3h） 连续输注（12-24h持续滴注） 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 配方选择时应考虑的因素（1） 年 龄 婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方 胃 肠 道 功 能 胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂 胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型 大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分 子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜 脂 肪 吸 收 状 况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸 能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链 甘油三酯 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 配方选择时应考虑的因素（2） 糖 耐 受 情 况 疾病 情况 对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有 上述物质的配方 对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选 择相适应的配方，以避免出现代谢并发症 常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免 疫增强型、肺病和肾病型配方 首都医科大学附属北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 什么是序贯肠内营养治疗（SENT* ） 对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐