会议舌下脱敏治疗变应性鼻炎课件

舌下特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎 武鸣县人民医院眼耳鼻喉科 农光耀 2014-8 v1906年提出“变态反应”一词至今已有100多年 (冯一皮尔凯.奥地利） v1956年(北京协和医院创建变态反应科)至今 只有50多年的历史 v变态反应学已经成为一门相对独立的学 科且发展迅速 v 临床免疫学 呼吸内科、 v 耳鼻咽喉科、 儿科、 皮肤科 v变应性疾病已经被医学界广泛注意 变态反应学 一、过敏性疾病的概况 v过敏 21世纪的流行病 v国际视野：变应性（过敏性）疾病已被WHO列为 21世纪重点防治的三大疾病之一。据近年流调结果 ，全球约有2030%的人患有变应性呼吸疾病，在 欧洲和美国每4个儿童中就有1个儿童受到变应性疾 病的困扰。据专家预测，在今后20年内，工业化国 家50%的人口将患上过敏症。 过敏性疾病 全球共同的危机 19601970 1980 1990 2000 Year Prevalence, % 5 10 15 20 25 30 35 Strannegrd 56:91-102 过敏性疾病发病率逐年上升 v过敏性鼻炎是鼻科疾病中的常见病 过敏性鼻炎的国外/国情/区情： 近十年发病率 国外 10-20% 国内 37.74% 区内 随着东部产业向广西转移，广西环境污染的加重不可 避免，广西过敏性疾病的发病率将会大幅上升 以15-40岁多见，但儿童也不少见。 发病率大幅上升 v1、过敏性疾病的概况 v2 、过敏原过敏原 v3、过敏原检测方法 v4、治疗 v5、疗效评价 v6、并发症情况 v7、安全性安全性 v8、禁忌症禁忌症 v9、依从性问题 10、总结总结 过敏性疾病是全身性疾病 发病机理类似。过敏是一种全身性疾病，表现在不同 的部位可出现不同的症状。 喷嚏, 鼻涕, 鼻痒, 鼻塞 咳嗽, 气喘, 呼吸短促 搔痒,红斑,皮疹 消化道过敏消化道过敏 呕吐、腹泻、便秘、便血 眼痒, 眼红, 流泪 我院从2011年6月开展门诊病人过敏性鼻炎 过敏原筛查至今总共筛查2904人，其中4-14 岁儿童551人占18.97%，阳性398人，阳性率 72.9%。 二、过敏原二、过敏原 尘螨 花粉 昆虫 动物皮毛屑 真菌 食物 其他 过敏原是致病的根本过敏原是致病的根本 机体抗体 吸附 某些 细胞 再次 刺激 过敏 原 释放 介质 毛细血管扩张 血管通透增强 平滑肌收缩 腺体分泌增加 全身过敏性休克 呼吸道过敏过敏性鼻炎、支气管哮喘 消化道过敏过敏性胃肠炎 皮肤过敏荨麻疹、湿疹、血管性水肿 过敏 原 过敏原过敏原 v尘螨 尘螨-过敏原之王 由尘螨引起的过敏性哮喘占哮喘患者总数 的70%80%，尘螨已成为导致过敏性哮 喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的“罪魁祸 首” 。 16 螨是主要过敏原 三、目前公认的过敏原检测方法及 评分 1、体内试验（皮肤点刺试验） 2、体外试验（抽血化验 / 特异性IgE） 因皮肤点刺试验安全、可靠、经济、易于 操作、几乎无痛苦、灵敏度高、临床相关性 好，因此EAACI推荐其为最佳体内诊断方法 ，也是目前国内临床最常用的过敏原检测方 法。 点刺前-试剂准备 点刺试剂盒 v变应原及阴阳性对照 变应原点刺液: 变应原活性蛋白（我院现在只有尘螨一种） 阳 性 对 照： 磷酸组胺溶液 阴 性 对 照： 生理盐水溶液 v一次性消毒点刺针 v点刺液应储存在28C的冷藏柜中 安全，操作简便、快速； 受试者几乎无疼痛感， 儿童患者也能接受； 临床相关性好。 皮肤点刺试验特点 v安全，操作简便、快速； v受试者几乎无疼痛感， 小 儿患者也能接受； v临床相关性好。 v费用低 EAACI推荐为最佳体内诊断方 法，现为欧美公认的最方便、 最有效的过敏原诊断方法。 5.点刺后15分钟，观察试验 结果。 若阳性结果风团明显，就比较风团面积，如果风团不明 显，可以比较红晕面积。 阳性反应的皮肤会呈现风团 和红晕这2种现象，风团是 指皮肤接触过敏原后，出现 的高于皮肤的扁平隆起。 点刺操作步骤 红晕红晕 风团风团 阳性对比 尘 螨 阴性对比 结果观察8分钟后观察磷酸组织胺反应，再过10分钟后观察抗原的皮 肤反应（皮试全过程需20余分钟）。 结果评判 先注意阳性对照及阴性对照。如阴性对照有反应，应在点刺阳性直径中 减去，若阳性对照为阴性，则考虑操作不当或最近曾用过抗组织胺类药 物。 变应原风团反应与阴性对照相同 （） 变应原风团反应范围=标准组织胺风 团反应范围的1/4 （+） 变应原风团反应范围=标准组织胺风 团反应范围的1/2 （+） 变应原风团反应范围=标准组织胺风 团反应范围 （+） 变应原风团反应范围=标准组织胺风 团反应范围的2倍 （+） 我院过敏性鼻炎过敏原筛查情况 v日期 总人数 14 男 女 + + + + 2011.6.17- v2012.8.29 815 138 101 37 38 9 13 41 37 v2012.8.30- v2013.6.19 686 132 80 52 34 12 10 35 45 v2013.6.19- v2014.4.18 908 189 119 70 53 18 16 45 57 2014.4.19- v2014.8.19 495 92 63 29 28 12 13 16 23 总计： 2904 551 363 188 153 51 52 137 162 18.9% 12.5% 6.47% 5.26% 1.82% 1.82% 4.7% 5.57% 儿童阳性率72.9% v对过敏筛查（+）的4-14的儿童以进行脱敏 治疗 v脱敏治疗12个月-24个月以上的有64例 v脱敏治疗3个月-11个月以上的有181例 v药物治疗83例 症状评分 v症状评分 变应性鼻炎评分根据视觉模拟量 表（），主要对喷嚏、清水样涕、鼻 痒、鼻塞、睡眠障碍等症状进行打分：无症 状为分，症状最严重为分。 一、 变应性鼻炎症状评分（四点评分 法） 症状/分度 0（无症状 ） 1（轻度） 2（中度） 3（重度） 鼻痒 喷嚏 流涕 鼻塞 喷嚏 分 流涕 分 鼻塞 分 鼻痒 分 过敏性鼻炎症状评分标准 主要症状 鼻痒 打喷嚏* 流清涕# 鼻塞 0 无 无 无 无 1 间断 3-5 5 有意识吸 气时 2蚁行感， 可忍受 6-10 5-9间歇性或 交互性 3蚁行感， 难忍 11 10 全天张口 呼吸 症状总评分=鼻炎症状总评分（四项之和） 注*1次连续喷嚏个数，#每日擤鼻次数 v VAS评分 v患者VAS评分-鼻炎 分, v012345678910 v（0代表症状最低，10代表症状最严重） v我院病例中评分在3-8分，目前还没有10分的 患者。 v变应性鼻炎体征评分 v1分=下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可 见。 v2分=下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻 甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙。 v3分=下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中 鼻甲，或中鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成。 v 用药评分 v使用抗组胺药记1分，抗白三烯药记1分，鼻 内糖皮质激素记2分，口服糖皮质激素记3分 ，累计总分即为用药积分（total medication score，TMS)。合并哮喘者，如使用2受体 激动剂， 四、治疗 Allergy Disease 患者教育 正确诊断及 避免接触过敏原 脱敏治疗 适当的药物 对症治疗 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), J Allergy Clin Immunol (2001),108. 过敏性疾病最佳治疗方案(Optimal Allergy Treatment) “四位一体” 的综合治疗方案 v对症治疗： 1、抗组胺药：口服地氯雷他定、左西 替利嗪、氯雷他定、扑尔敏等 2、膜保护剂即肥大C膜稳定剂-色甘 酸二钠 3、皮质激素类：地米、泼尼松等 4、鼻部局部用：辅舒良喷鼻 v病因治疗： 皮下注射特异性免疫治疗 （ SCIT） 舌下含服特异性免疫治疗 （ SLIT ） 特异性脱敏治疗 v特异性免疫治疗（SIT） 是 “唯一可以影响过敏性疾病基础机制， 从而改变其自然进程的治疗方法”。 世界卫生组织（WHO）指导文件 1997年世界卫生组织（WHO）发布的脱敏治疗指导 文件指出： 脱敏治疗是唯一可以影响变应性疾病发病机制从而改变 其自然进程的治疗方法，它还可阻止变应性鼻炎病人发 展成哮喘。 WHO于2001年正式推荐舌下脱敏治疗为可替代传统注 射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。 脱敏注射起始浓度（过敏性鼻炎） 皮试结果 + + + + 每种浓度注射10次为一个疗程，每个 疗程首次均从0.1ml开始，每周2次，每 次递增0.1ml至第10次恰为1 ml，下一个 疗程提高一个浓度级（ 1：106-1： 105）。 起始浓度（W/V） 1：106 1：108 1：1010 1：1012 维持注射：浓度为1：102，第一个 疗程仍每周2次，共5周，共10针， 以后每周一次共10周，病情稳定者 半月一次共5个月或更长时间。 治疗方法 v 标准化粉尘螨舌下含服变应原制剂：由浙江我武生物科技 有限公司提供，治疗方法严格按照治疗说明书服 用。 v常规治疗分为递增剂量和维持剂量： v 递增剂量：疫苗蛋白含量分别为 v （粉尘螨I号） v 2（粉尘螨II号） （粉尘螨III号） （粉尘螨VI 号） （粉尘螨V号） v每天递增剂量 v（第天分别为、滴），每周依 次递增浓度） v v维持剂量： v儿童维持剂量： （粉尘螨VI号）为 （滴） v成人维持剂量： （粉尘螨V号）为 （滴），疗程均为1-2年 畅迪规格畅迪规格 畅迪畅迪1 15 5号浓度依次递增，号浓度依次递增，2ml/2ml/瓶瓶 初始治疗（递增剂量） 粉尘螨滴剂总蛋白浓度 1号1 g/ml 2号10g/ml 3号100g/ml 维持治疗（维持剂量） 粉尘螨滴剂总蛋白浓度 4号333 g/ml 5号1000g/ml v用药剂量 第一周第二周第三周 畅迪 1号（1）畅迪 2号（10）畅迪3号（100） 第1天1滴1滴1滴 第2天2滴2滴2滴 第3天3滴3滴3滴 第4天4滴4滴4滴 第5天6滴6滴6滴 第6天8滴8滴8滴 第7天10滴10滴10滴 儿童第四周起成人第六周起 畅迪 4号（333）畅迪 5号（1000） 每日1次，每次3滴。2周/瓶每日1次，每次2滴。3周/瓶。 新型给药方式新型给药方式 安全性高安全性高 使用方便使用方便 患者依从性高患者依从性高 舌下含服（SLIT） 由于舌下含服的疗效和安全性，2001年 WHO正式推荐舌下含服为可替代传统注 射方式的脱敏疗法。 畅迪简介 vv通用名：粉尘螨滴剂通用名：粉尘螨滴剂 vv商品名：畅迪商品名：畅迪 vv治疗用生物制品治疗用生物制品 vv国药准字国药准字:S20060012 :S20060012 vv主要成份：粉尘螨变应原活性蛋白主要成份：粉尘螨变应原活性蛋白 vv适应症：变应性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结适应症：变应性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结 膜炎等膜炎等I I型过敏性疾病。型过敏性疾病。 用药方式 v服药方法 滴于舌下，含1-3分钟后吞咽，每日1次， 相对固定时间用药。 儿童（4-14岁）：初始治疗用畅迪1-3号， 4号维持； 疗程：建议2年。疗程越长疗效越巩固。 五、疗效评价 v患者自我疗效评价（与治疗前相比） v鼻炎症状： v 极大改善 v 明显改善 v 改善 v 无改变 v 舌下含服特异性免疫治疗 （ SLIT ） 过敏性鼻炎四大症状改善情况（本组病例过敏性鼻炎四大症状改善情况（本组病例 ） 总症状评分、总症状评分、VASVAS评分、用药与自我疗效评评分、用药与自我疗效评 估（不脱敏的估（不脱敏的3535例患者）例患者） 我院本组病例治疗效果 v1、极大改善 2、明显改善 3、改善 4、无效 疗程超过疗程超过1 1年疗效比较年疗效比较 疗效无效改善显著改 善 极大改 善 总有效 例 总例数 12个月 46471721 18个月 235111921 24个月 115152122 总有效率89.1% 随访结果评论随访结果评论 v1年是疗效的分水岭，治疗1年、一年半 、两年的有效率相当（约90%），但疗程 越长，疗效越巩固、越显著。 六、并发症情况 v并发症情况 v 每次随访记录患者并发症情况，包括过敏 性结膜炎、过敏性哮喘、特应性皮炎/湿疹。 舌下脱敏 不良反应 舌下脱敏不良反应有哪些？ 轻度疲劳感轻度胃肠道反应 局部轻度皮疹口舌麻木、瘙痒感 出现不良 反应原因 患者当时服用的过敏原浓度或剂量，超过了患 者身体耐受最大值。 接触大量过敏原，免疫力下降（如感染） 情绪压抑紧张等 舌下脱敏不良反应的处理方法 不良反应大多发生在初始使用，很少发生在维持 期，发生主要原因是： 处理方法：根据实际情况和症状而定 l可采用药物症状控制同时脱敏剂量不变。口服抗过敏药 ：地氯雷他定、左西替利嗪、酮替芬等 l脱敏剂量减小到维持浓度最小剂量（4号3滴减少到1滴 ，5号2滴减少到1滴）。 情绪变化较大 接触大量过敏原 身体免疫降低 七、舌下脱敏治疗安全性 v舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy， SLIT）的有效性及安全性，已经得到共识， 我院治疗3年多来没有发生严重的并发症。 安全有效、使用方便、可控性强安全有效、使用方便、可控性强 八、禁忌症八、禁忌症 v呼吸道发热性感染或炎症 v哮喘发作期 v同时服用受体阻滞剂（高血压，青光眼）或ACE抑制剂 v肺结核活动期 v严重精神紊乱 v严重的急性或慢性病炎症性疾病；多发性硬化症；自身免 疫性疾病；急性或慢性心血管功能不全者；肾功能严重低 下者 九、依从性问题 v舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy， SLIT ）的有效性，已经得到共识。但免疫治疗最大的缺 点就是疗程较长、起效较慢，临床上部分患者的依 从性较差。 v 依从性是一种治疗方法获得良好疗效的关键因素 之一。尽管国内外学者对于舌下免疫治疗患者的依 从性进行了较多临床报道，但如何从依从性的时间 变化特征和影响因素的空间构成特征，深入分析与 探讨患者依从性低下的本质与根源， v 国外关于舌下免疫治疗依从性的研究不多，大部 分研究时间较短。其中Roder 等,随访2 3 年依从 性分别为79及77。 v文献报告： 国内舌下免疫治疗2 年的整体依从率 为62，左右，低于国外研究报告。这可能与国内 开展舌下免疫治疗时间并不长， 舌下免疫治疗及患 者管理不规范，大部分患者对舌下免疫治疗认识不 深，加上国内医师门诊患者较多， 没有时间向患者 解释免疫治疗的意义、方法、疗程等知识，部分患 者未了解舌下免疫治疗的情况下盲目开始接受免疫 治疗有关。 v我院患难者依从率不到50%。 本组病例调查显示主要脱落原因 v 患者对免疫治疗的意义、方法、疗程了解 不足；医患沟通不良；担心长期用药的副作 用等。 值得提出的是，该部分患者临床症状缓解 或无症状， 如何让无症状患者坚持治疗，是 提高依从性要点之一 主要脱落原因 效果不明显或无疗效（ 占273） 无