中国急性胰腺炎多学科诊治（mdt）共识（2015）ppt课件

中国急性胰腺炎多学科诊治(MDT) 共识(2015)的解读 上海第六人民医院 消化内科 朱励 多 学 科 会 诊 （ M D T ） M D T 英 文 意 思 是 多 学 科 团 队 协 作 （ M u l t i p l e D i s c i p l i n a r y T e a m ） 。 肿 瘤 治 疗 不 是 单 一 科 室 可 以 完 成 的 ， 需 要 肿 瘤 外 科 、 内 科 、 放 疗 、 介 入 科 及 影 像 病 理 检 验 基 础 医 学 等 各 学 科 积 极 参 与 ， 国 际 上 肿 瘤 患 者 的 治 疗 ， M D T 一 直 扮 演 着 多 学 科 协 作 先 行 者 的 角 色 ， 从 而 保 证 高 质 量 的 诊 治 建 议 和 最 佳 的 治 疗 计 划 ， 避 免 过 度 诊 疗 和 误 诊 误 治 ， 使 病 人 受 益 最 大 化 。 通 俗 的 讲 ， M D T 就 是 为 普 通 癌 症 患 者 搭 建 一 个 各 学 科 专 家 团 队 ， 各 学 科 专 家 共 同 讨 论 确 定 诊 疗 方 案 ， 功 能 与 党 和 国 家 领 导 人 的 专 家 组 一 样 。 真正意义全面系统的MDT始于1997年。当时，随着MD安德森在全美 率先全面实施肿瘤亚专科化临床路经，更加强调以器官系统为中心的 各个亚专科之间的协作。利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医 生随时随地可了解病人的全部医疗资料（如病历、用药、实验室结果 、病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨询报告等）。 一般每个MDT组每周进行一次讨论会，每次一般讨论5-8个病例，大约 到个半小时，医生们达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式， 后采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为病人提供“一站式 ”服务。 MDT的目的不是给医生带来高收入，而是给患者带来高生存 率。 MDT的目的是在多学科讨论论证的基础上为病人提供一个最有效 、副作用最小、生活质量最好的个性化医疗方案，不会为医生带来更 高的收入。在MDT中，每个亚专科医生的话语权都是平等的，但就对 每个病人因为其临床病例特征及侧重点不同，某一个或两个亚专科的 医生会对某一个病人的医疗方案会有更大的影响。 AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过 程，但目前还存在救治理念不统一、相关学科介 入时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此 ，有必要开展以AP患者为中心的多学科协作诊治 ，建立一个相对规范的综合诊治流程。2015年， 中国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域 专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订国 内首部AP多学科诊治(multiple disciplinary teams，MDT)共识意见，旨在对AP的救治开展多学 科指导，充分体现AP救治的多学科协作理念，最 终提高AP的救治成功率。 一 、 A P 的 分 类 和 诊 断 (一)AP的分类按照最新的AP分类标准，可将AP分为轻症 AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)三大类。诊断 标准如下。 1MAP：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在 12周内恢复。MAP占AP的60%80%，病死率极低。 2MSAP：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官 功能衰竭(48 h内可恢复)。MSAP占AP的10%30%，病死率 2.0 g/L常提示脓毒血症；血清乳酸水平对于判断AP合并感 染也有一定价值。(5)动脉血气分析：可以反映血液pH值、动脉血氧 分压、二氧化碳分压等指标，对于判断AP是否存在缺氧、急性呼吸窘 迫综合征(ARDS)或肺水肿有重要价值。 急 性 胰 腺 炎 严 重 度 床 边 指 数 ( B I S A P ) 评 分 1 . B I S A P 评 分 标 准 : B I S A P 评 分 B ： B U N 2 5 m g / d l I ： 受 损 的 精 神 状 态 （ G l a s g o w 评 分 3 8 2 ） R R 2 0 次 / 分 或 P C O 2 9 0 次 / 分 4 ） W B C 1 2 0 0 0 个 / m m 3 ； 或 幼 稚 中 性 粒 细 胞 1 0 % A ： 年 龄 6 0 岁 P ： 胸 腔 积 液 B I S A P 评 分 有 助 于 2 4 小 时 内 快 速 预 测 急 性 胰 腺 炎 病 人 的 死 亡 风 险 ， 死 亡 率 随 着 B I S A P 分 值 升 高 而 增 加 （ P 3 8 . 5 ) 、 血 白 细 胞 计 数 显 著 升 高 等 迹 象 ， 应 高 度 怀 疑 血 源 性 感 染 或 胰 周 感 染 合 并 的 脓 毒 血 症 ， 可 通 过 静 脉 血 培 养 、 血 清 P C T 或 G - 试 验 检 测 、 C T 提 示 胰 周 气 泡 征 等 证 实 。 脓 毒 血 症 可 引 起 感 染 性 休 克 ， 导 致 第 二 个 病 死 率 高 峰 ， 必 须 采 取 积 极 措 施 加 以 干 预 。 ( 1 ) 抗 生 素 使 用 ： 胰 腺 感 染 的 致 病 菌 主 要 为 革 兰 阴 性 菌 和 厌 氧 菌 等 肠 道 常 驻 菌 。 抗 生 素 的 应 用 应 遵 循 “ 降 阶 梯 “ 策 略 ， 选 择 抗 菌 谱 为 针 对 革 兰 阴 性 菌 和 厌 氧 菌 为 主 、 脂 溶 性 强 的 药 物 。 推 荐 方 案 ： 碳 青 霉 烯 类 ； 青 霉 素 - 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ； 第 三 代 头 孢 菌 素 - 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 抗 厌 氧 菌 药 物 ； 喹 诺 酮 类 。 针 对 耐 药 菌 感 染 可 选 用 万 古 霉 素 ( 替 考 拉 宁 ) 、 利 奈 唑 胺 、 替 加 环 素 等 药 物 。 疗 程 为 7 1 4 d ， 特 殊 情 况 下 可 延 长 应 用 时 间 。 要 注 意 真 菌 感 染 的 诊 断 ， 临 床 上 无 法 用 细 菌 感 染 来 解 释 发 热 等 表 现 时 ， 应 考 虑 到 真 菌 感 染 的 可 能 ， 可 经 验 性 应 用 抗 真 菌 药 ， 同 时 进 行 血 液 或 体 液 真 菌 培 养 。 伴 有 难 以 控 制 的 腹 泻 时 要 怀 疑 难 辨 梭 菌 感 染 ， 可 予 以 口 服 万 古 霉 素 或 甲 硝 唑 ， 条 件 允 许 时 考 虑 粪 便 移 植 治 疗 。 ( 2 ) 微 创 穿 刺 引 流 ： 胰 周 感 染 时 建 议 采 用 “ 升 阶 梯 “ 引 流 策 略 ， 首 选 B 超 或 C T 引 导 下 经 皮 穿 刺 置 管 引 流 ， 可 根 据 脓 肿 范 围 放 置 多 根 引 流 管 ， 建 议 对 于 坏 死 组 织 较 多 的 脓 肿 采 用 双 套 管 引 流 冲 洗 ， 也 可 采 用 经 皮 硬 镜 或 软 镜 直 视 下 清 除 胰 周 坏 死 组 织 。 如 胰 周 脓 肿 不 具 备 经 皮 穿 刺 路 径 ， 可 采 用 超 声 内 镜 引 导 下 经 胃 壁 穿 刺 引 流 术 ， 放 置 支 架 或 行 鼻 囊 肿 引 流 管 冲 洗 ， 必 要 时 行 经 自 然 腔 道 内 镜 手 术 ( N O T E S ) 清 除 胰 周 坏 死 组 织 。 引 流 的 时 间 长 短 取 决 于 胰 周 脓 肿 的 范 围 、 坏 死 组 织 的 多 少 、 是 否 合 并 胰 瘘 等 因 素 。 ( 3 ) 外 科 手 术 治 疗 ： 微 创 引 流 效 果 不 好 时 ， 宜 考 虑 行 外 科 手 术 。 有 研 究 结 果 表 明 ， 早 期 手 术 治 疗 会 显 著 增 加 手 术 次 数 、 术 后 并 发 症 发 生 率 及 病 死 率 。 手 术 方 式 可 分 为 微 创 手 术 和 开 放 手 术 。 微 创 手 术 主 要 包 括 小 切 口 手 术 、 视 频 辅 助 手 术 ( 腹 腔 镜 、 肾 镜 等 ) 。 开 放 手 术 包 括 经 腹 或 经 腹 膜 后 途 径 的 胰 腺 坏 死 组 织 清 除 并 置 管 引 流 。 胰 腺 感 染 性 坏 死 病 情 复 杂 ， 手 术 方 式 必 须 遵 循 个 体 化 原 则 单 独 或 联 合 应 用 。 4 胰 酶 替 代 治 疗 ： 研 究 数 据 显 示 ， 在 中 度 重 症 以 上 A P 恢 复 期 4 周 时 ， 几 乎 所 有 患 者 均 存 在 胰 腺 外 分 泌 功 能 不 足 ( P E I ) ， 1 2 1 8 个 月 后 仍 有 8 0 % 以 上 患 者 存 在 P E I ， 尤 其 是 急 性 期 伴 有 胰 腺 坏 死 的 患 者 。 因 此 ， 可 予 以 M S A P 患 者 开 始 肠 内 营 养 时 早 期 补 充 胰 酶 ， 可 有 效 治 疗 P E I ， 提 高 患 者 生 活 质 量 。 M D T 建 议 ： M S A P 恢 复 期 治 疗 是 以 非 手 术 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗 ， 出 现 感 染 时 需 与 胰 腺 外 科 医 师 密 切 配 合 ， 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 及 时 采 取 有 效 干 预 以 防 错 过 最 佳 手 术 时 机 。 四 、 S A P 的 分 期 治 疗 S A P 起 病 凶 险 ， 病 程 最 长 ， 亦 可 分 为 急 性 期 和 恢 复 期 两 期 。 恢 复 期 处 理 同 M S A P 。 S A P 急 性 期 病 死 率 高 ， 通 常 伴 有 脏 器 功 能 衰 竭 ， 最 易 受 累 的 依 次 是 循 环 、 呼 吸 和 肾 脏 ， 因 此 治 疗 的 重 点 是 针 对 上 述 脏 器 功 能 的 维 护 ， 还 需 注 意 腹 腔 高 压 的 处 理 。 ( 一 ) 早 期 液 体 复 苏 S A P 一 经 诊 断 应 立 即 开 始 进 行 液 体 复 苏 。 通 常 建 议 第 一 个 2 4 h 输 注 的 液 体 总 量 占 发 病 7 2 h 输 液 总 量 的 3 3 . 3 % 。 输 液 种 类 包 括 胶 体 、 平 衡 液 或 0 . 9 % N a C l 。 平 衡 液 是 等 渗 晶 体 液 的 首 选 ， 次 之 为 0 . 9 % N a C l ； 胶 体 首 选 人 血 白 蛋 白 或 血 浆 ， 关 于 羟 乙 基 淀 粉 存 在 争 议 ， 因 其 对 肾 脏 和 凝 血 功 能 有 一 定 影 响 需 慎 用 ， 但 对 肾 功 能 正 常 的 患 者 每 天 控 制 在 5 0 0 m l 范 围 内 仍 然 可 以 接 受 。 扩 容 时 应 注 意 晶 体 与 胶 体 的 比 例 ， 一 般 推 荐 的 补 液 速 度 是 5 1 0 m l k g 1 h 1 ， 特 殊 情 况 下 可 达 到 1 2 m l k g 1 h 1 。 液 体 复 苏 的 目 标 为 患 者 平 均 动 脉 压 6 5 8 5 m m H g ( 1 m m H g 0 . 1 3 3 k P a ) ， 心 率 1 m l k g 1 h 1 ， H C T 下 降 到 3 0 % 3 5 % ( 满 足 2 项 以 上 ) 。 S I R S 消 失 也 是 液 体 复 苏 成 功 的 标 志 之 一 。 当 判 断 患 者 液 体 复 苏 过 量 或 组 织 间 隙 水 肿 时 ， 可 以 提 高 胶 体 液 输 注 比 例 ， 加 用 利 尿 剂 以 减 轻 组 织 和 肺 水 肿 。 必 要 时 可 应 用 血 管 活 性 药 物 ， 去 甲 肾 上 腺 素 和 多 巴 胺 。 ( 二 ) 呼 吸 功 能 支 持 S A P 发 生 急 性 肺 损 伤 时 可 给 予 鼻 导 管 或 面 罩 吸 氧 ， 维 持 氧 饱 和 度 在 9 5 % 以 上 ， 要 动 态 监 测 患 者 血 气 分 析 结 果 。 当 进 展 至 A R D S 时 ， 可 予 以 有 创 机 械 通 气 。 当 患 者 病 情 好 转 时 尽 早 脱 机 ， 避 免 出 现 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 、 气 压 伤 等 呼 吸 机 相 关 并 发 症 。 ( 三 ) 肾 功 能 支 持 持 续 性 肾 脏 替 代 疗 法 ( C R R T ) 的 指 征 是 S A P 伴 急 性 肾 功 能 衰 竭 ， 或 经 积 极 液 体 复 苏 后 、 持 续 1 2 h 以 上 尿 量 0 . 5 m l k g 1 h 1 。 可 根 据 病 情 选 用 合 适 的 血 液 净 化 方 式 。 ( 四 ) 腹 腔 高 压 / 腹 腔 间 隔 室 综 合 征 ( I A H / A C S ) 处 理 I A H / A C S 是 A P 的 常 见 并 发 症 。 I A H 定 义 为 持 续 或 反 复 出 现 的 腹 腔 内 压 力 升 高 1 2 m m H g ； A C S 是 指 持 续 性 腹 腔 内 压 力 2 0 m m H g ( 伴 或 不 伴 腹 主 动 脉 灌 注 压 2 5 m m H g ) 。 包 括 下 述 3 种 处 理 方 法 。 1 I C U 处 理 ： 密 切 监 测 腹 腔 压 、 腹 腔 灌 注 压 ( 平 均 动 脉 压 腹 腔 压 ) 和 器 官 功 能 的 变 化 ； 限 制 液 体 输 入 ， 如 容 量 过 负 荷 可 行 血 液 超 滤 或 利 尿 ； 及 早 应 用 升 压 药 物 ， 有 利 于 限 制 液 体 和 维 持 腹 腔 灌 注 压 ； 监 测 机 械 通 气 压 力 参 数 的 变 化 ， 根 据 I A H 的 变 化 调 整 参 数 。 2 非 手 术 处 理 ： 降 低 空 腔 脏 器 容 量 ， 包 括 鼻 胃 管 引 流 ， 促 进 胃 肠 道 动 力 ， 放 置 肛 管 减 压 ， 必 要 时 行 内 镜 减 压 ； 扩 张 腹 壁 ， 充 分 镇 静 镇 痛 以 降 低 腹 壁 肌 肉 张 力 ， 必 要 时 行 神 经 肌 肉 阻 滞 ； 经 皮 腹 腔 穿 刺 置 管 引 流 腹 腔 积 液 。 3 手 术 处 理 ： 当 存 在 持 续 性 腹 腔 内 高 压 ( 2 5 m m H g ) 伴 有 新 发 器 官 功 能 衰 竭 ， 且 非 手 术 减 压 措 施 无 效 ， 经 过 多 学 科 讨 论 后 可 谨 慎 行 剖 腹 减 压 手 术 ， 术 后 宜 用 补 片 等 人 工 材 料 临 时 覆 盖 切 口 ， 避 免 造 成 肠 损 伤 等 并 发 症 。 M D T 建 议 ： S A P 的 救 治 过 程 尤 其 能 体 现 多 学 科 协 作 的 作 用 ， 建 议 成 立 M D T 救 治 小 组 ， 通 过 定 期 组 织 内 科 、 外 科 和 重 症 医 学 科 等 学 科 的 会 诊 讨 论 ， 力 争 提 高 救 治 成 功 率 。 早 期 目 标 引 导 的 液 体 复 苏 是 治 疗 的 关 键 措 施 之 一 ， 出 现 A C S 时 需 要 积 极 干 预 ， 必 要 时 外 科 手 术 。 五 、 后 期 并 发 症 的 处 理 M S A P 和 S A P 的 恢 复 期 均 可 发 生 胰 腺 囊 肿 、 感 染 、 出 血 、 消 化 道 瘘 等 并 发 症 ， 需 要 消 化 内 镜 、 放 射 介 入 、 外 科 等 医 师 的 积 极 干 预 。 ( 一 ) 胰 腺 假 性 囊 肿 由 完 整 非 上 皮 性 包 膜 包 裹 的 液 体 积 聚 ， 内 含 胰 腺 分 泌 物 、 肉 芽 组 织 、 纤 维 组 织 等 ， 多 发 生 于 A P 起 病 4 周 后 。 大 多 数 胰 周 液 体 积 聚 和 坏 死 物 积 聚 可 在 发 病 后 数 周 内 自 行 消 失 ， 无 需 干 预 。 无 菌 的 假 性 囊 肿 及 坏 死 物 包 裹 大 多 数 可 自 行 吸 收 ， 少 数 直 径 6 c m 且 有 压 迫 症 状 等 临 床 表 现 ， 或 持 续 观 察 见 直 径 增 大 ， 可 考 虑 行 微 创 穿 刺 引 流 或 外 科 手 术 。 ( 二 ) 胰 周 血 管 并 发 症 有 2 0 % 的 A P 在 影 像 检 查 时 发 现 脾 静 脉 血 栓 形 成 ， 后 期 可 出 现 胰 源 性 门 脉 高 压 ( 左 侧 门 脉 高 压 ) ， 导 致 胃 底 静 脉 曲 张 ， 甚 至 导 致 消 化 道 出 血 ， 可 考 虑 行 脾 切 除 术 。 炎 性 假 性 动 脉 瘤 并 非 罕 见 ， 会 在 4 % 1 0 % 的 病 例 中 引 起 严 重 并 发 症 ， 包 括 腹 腔 或 囊 肿 内 出 血 ， 腹 腔 血 管 造 影 动 脉 栓 塞 是 一 线 治 疗 手 段 ， 如 造 影 未 明 确 出 血 部 位 或 栓 塞 失 败 者 可 考 虑 积 极 手 术 止 血 。 ( 三 ) 消 化 道 瘘 以 十 二 指 肠 瘘 与 结 肠 瘘 最 为 常 见 ， 可 能 与 缺 血 坏 死 、 胰 液 渗 出 或 感 染 侵 蚀 有 关 。 基 本 治 疗 原 则 为 保 持 消 化