医学类阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /xmlxh /jnlxh / / / 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。 阿司匹林在动脉硬化性心 血管疾病中的临床应用 解放军总医院 目 录 l 心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 l 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石 l 阿司匹林在中国的应用不足现状 l 规范使用阿司匹林的若干问题 l 总结 心脑血管事件是全球首要死亡原因 暴力 自伤 卒中卒中 交通事故 结核 冠心病冠心病 HIV/AIDS 高血压心脏病 糖尿病 气管、支气管、肺病 下呼吸道感染 慢性气道阻塞性疾病 卒中卒中 冠心病冠心病 15-59岁60岁以上 78.3万 133.2万 468.9468.9万万 582.5582.5万 万 20022002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人） WHO统计数据, /en/ 2002年中国 因心脏病死亡人数为70.3万人 因卒中死亡人数为165.3万人 全球第2 全球第1 心脑血管事件是中国首要死亡原因 WHO统计数据, /en/ 触目惊心的数字 每每1515秒钟秒钟就有一位中国人就有一位中国人 被心脑血管疾病夺去生命被心脑血管疾病夺去生命 每每2222秒钟秒钟就有一位中就有一位中 国人因此失去工作能力国人因此失去工作能力 卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话 心血管疾病各级预防的对象和目标心血管疾病各级预防的对象和目标 对象: CVD 患者 目的:预防再发性 CVD 事件 对象：有很多危险因素但未罹 患心血管疾病或糖尿病者 目的：预防首次CVD事件发生 对象：所有人群 目的：预防危险因素出现 促进健康促进健康 一级预防一级预防 二级预防二级预防 促进健康促进健康 一级预防一级预防 二级预防二级预防 对象：有很多危险因素但未罹 患心血管疾病或糖尿病者 目的：预防首次CVD事件发生 对象：所有人群 目的：预防危险因素出现 上医医未病之病重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素 ： 卒中全球发生率卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率缺血性心脏病全球发生率 85%75% Majid ezzati. Lancet; 2003. 一级预防改善高危因素 n健康饮食 n体育锻炼 n戒烟 n控制血压、血糖、血脂 n药物：包括阿司匹林 目 录 l 心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 l 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石 l 阿司匹林在中国的应用不足现状 l 规范使用阿司匹林的若干问题 l 总结 ADP Arachidonic Acid TXA2 TXA2 ADP GPIIb/IIIa Aspirin Clopidogrel - - AntiplateletAntiplatelet therapies therapies 22,07122,071名名 男性医师男性医师 既往无心既往无心 肌梗死、肌梗死、 卒中、卒中、 TIATIA病史病史 随机化分组随机化分组 0 随访期 60.2月 研究设计 N Engl J Med 1989,321:129-35 阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日 安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日 一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS) 试验药物包装 高质量的临床研究 Physicians Health Study 一项高质量、令人信服的大规模临床研究 n研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 n随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100% 威尼斯 N Engl J Med 1989,321:129-35 希腊 在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险 Physicians Health Study N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死 44 首次致死性心肌梗死 6666 P65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295 首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008) 心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34%34% (p=0.04)(p=0.04) 缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30%30% (p=0.05)(p=0.05) 小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率 小剂量阿司匹林安全性良好 Womens Health Study % N Engl J Med 2005, 352:1295 阿司匹林 安慰剂 P=NS 患者比率 P=NS % 患者比率 出血性卒中胃肠道不良事件 阿司匹林对心血管病阿司匹林对心血管病 具有显著的一级预防作用具有显著的一级预防作用 Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72 BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究； PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病 试验治疗药物治疗时间（年 ） 每1000例患者每年 避免的事件数 BMD阿司匹林5.80.4 PHS阿司匹林51.9 TPT阿司匹林6.82.7 HOT阿司匹林3.81.3 PPP阿司匹林3.61.0 氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组 102.5 利于氯吡格雷利于阿司匹林 安全性终点 RR（95CI） P值 重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09 中度出血 1.62(1.27-2.10) 90 % 心肌梗死入院患者 百分比 中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38%* 卒中: 14%* * IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 中国阿司匹林使用率低得令人忧心 n对应用阿司匹林的益处认识不足 n医生对指南的实践不足 n对阿司匹林长期应用的重要性认识不足 n阿司匹林剂量应用不足 中国仍有半数以上医生中国仍有半数以上医生 处方极低剂量阿司匹林处方极低剂量阿司匹林 （ 75mg75mg以下）以下） 阿司匹林应用不足原因分析 目 录 l 心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 l 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石 l 阿司匹林在中国的应用不足现状 l 规范使用阿司匹林的若干问题：剂量、疗程 、剂型 l 总结 选择最佳剂量 100mg/d 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 32% 阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)(mg/d) 血管事件风险降低比例% 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（ 75-150mg/d75-150mg/d）可可 以有效用于高危患以有效用于高危患 者严重血管事件的者严重血管事件的 长期预防长期预防 ATC ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 P0.0001 100 mg 阿司匹林 /天 100mg200mg 300mg 400mg 500mg 血小板释放反应（%） 100mg 80 60 40 20 血小板释放反应 阿司匹林（mg） 阿司匹林在阿司匹林在100mg100mg时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显 选择最佳剂量 100mg/d 阿司匹林使用剂量不足我国常见问题 研究样样本量阿司匹林剂剂量过过 低的患者比例（ ） 研究110065% 研究224063% 杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119 张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415 我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足， 仅25-74mg/日 阿司匹林剂量过低的原因 n 非心内科医生指导错误 n18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量 n 门诊随访中忽略询问使用情况 n20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂 量 n 患者担心不良反应 杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119 张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415 长期使用阿司匹林带来最大收益 中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高 p=0.001 ST段抬高急性冠脉综合征发生率 % Ferrari E et alJ Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9 坚持长期应用 使用越久，生存优势越显著 Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661 一直服用阿司匹林 开始服用后来未坚持服用 从未用过者 05101520 0.2 0.4 0.6 0.8 0 1.0 时间（年） 20年生存率 0.2 0.4 0.6 0.8 0 0 510 时间（年） 10 年 生 存 率 1.0 坚持长期应用 使用越久，总体医疗费用节省愈多 Global Health Economics 1264。 60 40 20 阿司匹林 基本 降压治疗 强化 降压治疗 他汀氯吡格雷 预防一例心血管事件费用预防一例心血管事件费用 （1000英镑） 3.5 12.6 18.3 60.1 61.4 预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳 选择最佳剂型 精确肠溶片 常用阿司匹林剂型 阿司匹林 50mg 100mg 200mg 300mg 阿司匹林泡腾片 300mg 500mg 巴米尔（泡腾片） 100mg 肠溶阿司匹林(胶囊） 40mg 100mg 150mg 300mg 伯基 (肠溶片） 100mg 拜阿司匹灵 （肠溶片） 100mg 介宁（肠溶缓释片） 50mg 溶解点 与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少 60% 精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应 拜阿司匹灵 精确肠溶，更多受益 国内市售抗血小板药物价格(2006-3) 阿司匹林 肠溶阿司匹林 100mg/d 0.24元 巴米尔 100mg/d 0.35元 伯基 100mg/d 1.22元 拜阿司匹灵 100mg/d 0.58元 介宁 100mg/d 1.40元 氯吡格雷 波立维 75mg/d 22.86元 泰嘉 75mg/d 14.85元 噻氯吡定 抵克立得 250mg/d 9.03元 最佳疗程最佳疗程 长期使用长期使用 最佳剂量最佳剂量 100mg/100mg/日日 最佳剂型最佳剂型 精确肠溶片精确肠溶片 预防心血管事件 总 结 扩大使用人群扩大使用人群 有适应症者有适应症者 Thank YouThank You 严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。 症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初 25天内。 内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规则的小溃疡，出血极为少见，组织 学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸 分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。 预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂， 血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体部分要一一列