医院获得性肺炎诊治指南课件

医院医院获获获获得性肺炎得性肺炎 （HAPHAP） 苏苏苏苏州大学附属第一医院呼吸科州大学附属第一医院呼吸科 朱朱晔晔晔晔涵涵 肺炎的概念肺炎的概念 肺炎(pneumonia)是指肺实质实质 （终终末气道、肺泡腔）和 肺间质间质 （肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间间隔等 ）的炎症。 通常是指肺实质实质 的炎症。 肺肺组织组织组织组织 的呼吸部的呼吸部 肺炎的肺炎的分类分类 病因分类类 解剖分类类 按患者获获得肺炎的场场所分类类 按肺炎按肺炎获获获获得的得的场场场场所分所分类类类类 社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP) 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 l医院获获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称 医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院 时时不存在、也不处处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括 老年护护理院、康复院)内发发生的由细细菌、真菌、支原体、病毒 或原虫等病原体引起的各种类类型的肺部炎症。 HAPHAP的临床诊断的临床诊断 HAP的临临床诊诊断是困难难的，还还没有金标标准。 HAP的诊诊断包括两层层含义义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。 HAPHAP的临床的临床诊断诊断诊断肺炎诊断肺炎 临临床表现现和影像学所见见是诊诊断HAP 的要点： （1）患者有发热发热 、白细细胞增高、脓脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性 ，影像学没有新出现现的浸润润影，只能诊诊断为为医院内获获得性气管支气管炎 ，但特殊情况除外。 （2）影像学见见肺部浸润润影加1项项临临床表现现(发热发热 38.3 、白细细胞增高 12 109/ ml 、脓脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临临床表现现均满满足，则则敏感性降为为23 % ,特异性为为97 %， 可能会漏诊诊很多HAP。 （4）结结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润润影加3项项中的2项项临临 床表现现，诊诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。 因此，影像学加两项临项临 床表现现是目前最准确的临临床诊诊断标标准。 HAPHAP的临床的临床诊断诊断诊断肺炎诊断肺炎 当上述临临床表现现一项项都不存在时时，发发生HAP的可能性很小。 但如果并发发急性呼吸窘迫综综合征(ARDS) 、出现现了难难以解释释 的血流动动力学不稳稳定、在机械通气过过程中动动脉血氧分压压的下 降，要警惕发发生HAP的可能。 应应注意排除肺不张张、心力衰竭和肺水肿肿、基础础疾病肺侵犯、 药药物性肺损伤损伤 、肺栓塞和ARDS 等。 粒细细胞缺乏、严严重脱水患者并发发HAP 时时X 线检查线检查 可以阴性 。 卡氏肺孢孢子虫肺炎有10 %20 %患者X 线检查线检查 完全正常。 HAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体 明确病原体依赖细赖细 菌学资资料，主要依靠呼吸道标标本的采集技术术，包括无 创创和有创创两类类。 呼吸道标标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB 方法 （1）定量 （2）半定量 HAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体 无创创性技术术 （1）达标标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显显微镜镜分析 （5）抗体包裹细细菌(ACB) （6）非支气管镜镜保护护性样样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL) 有创创性技术术 （1）支气管镜镜保护护性样样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显显微镜镜检查检查 （4）细细菌指数(BI) PSB HAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体 支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为6619% ，特异性为9015%。 支气管镜支气管肺泡灌洗( B-BAL ) ：定量培养以104 CFU/ ml 为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77 % ,特异性 为58 % 。 气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) :以105 CFU/ ml为标准, 一项研究示阴性预测值95 % ,阳性预测值50 % 。另一项研究 示敏感性为93 % ,特异性为41 %。 HAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体 呼吸道标标本半定量法得出的结结果尚不作为诊为诊 断肺炎的可靠依 据。 咳出痰液的定量法数据还还未见报见报 道。 所以，咳出痰液的培养结结果，不作为诊为诊 断肺炎的可靠依据。 符合以下结结果的合格痰标标本，具有临临床意义义： （1）合格痰标标本培养优势优势 菌中度以上生长长(+ + +) 。 （2）合格痰标标本少量生长长，但与涂片镜检结镜检结 果一致(肺炎链链球 菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细细菌 。 HAPHAP的一些概念的一些概念 HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。 HCAP（Health Care Associated Pneumonia）： 主要指下列肺炎病人 最近90天在急性护理医院住过2天； 居住在护理之家或长期护理机构； 在医院或门诊部接受透析治疗。 MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细 菌特性。 迟发：入院5d后发生 HAPHAP的一些概念的一些概念 恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下个方面： 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用最佳的抗生素剂量； 给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药 物渗透感染部位； 必要时联合用药。 0505年年ATSATS指南指南HAPHAP的分组的分组 1. 无MDR已知危险险因素、早发发的（组组） 2. 晚发发或有多重耐药药危险险因素（组组） 2005 ATS 2005 ATS 指南指南 MDRMDR引起引起HAPHAP、HCAPHCAP的的危险因素危险因素 l先前90d内接受过抗菌药物 l住院5d l当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 lHCAP存在危险因素 最近90d内住院2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 l免疫抑制性疾病和/或治疗 HAP的抗菌治疗 抗生素选择的原则抗生素选择的原则 l早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； l药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给 药时间和剂量； l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯 治疗； l考虑抗生素的毒性以及“附加损害”； l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 无无MDRMDR已知危险因素、早发已知危险因素、早发性性 HAPHAP、VAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗 可能病原体推荐抗菌药物 肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫 西沙星、环丙沙星、或氨苄 西林/舒巴坦，或厄他培南 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的肠道GNB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷菌属 晚发、晚发、MDRMDR危险危险因素因素的的肺炎肺炎经验治疗经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA 碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或- lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦） + 抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星 、庆大、妥布） + MRSA利奈唑胺或万古霉素 军团菌MAL或FQs 诊断和选药诊断和选药 l 病原学诊诊断：强调调定量或半定量培养，并应应在抗 生素治疗疗前采集标标本。 l 抗生素选择选择 ：如果病人近期内用过过抗菌药药物， 则经验则经验 性治疗疗方案中应选择应选择 不同的药药物。 HAP Early phraseHAP Early phrase HAP Middle HAP Middle PhrasePhrase HAP Late HAP Late PhrasePhrase 1 3 5 10 15 20 S. pneumoniaeS. pneumoniae H. influenzaeH. influenzae MSSA or MRSAMSSA or MRSA EnterbacteriaEnterbacteria K. pneumoniae, E. coliK. pneumoniae, E. coli P. aeruginosaP. aeruginosa AcinetobacterAcinetobacter X.maltophiliaX.maltophilia HAP daysHAP days 不同时期发生不同时期发生HAPHAP的可能病原体的可能病原体 恰当的起始治疗及时机恰当的起始治疗及时机 l恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗 生素治疗的时机。 l不恰当的起始治疗： 抗生素不能覆盖感染致病菌； 致病菌对抗生素耐药； 剂量不足； 延迟治疗； 进一步考虑：需要但没有联合治疗。 Miriam C. J. M. Sturkenboom, Wim G. Goettsch, et al. Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443. ATSATS指南建议指南建议 l治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和 HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始 及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素 l强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗 晚发或晚发或MDRMDRHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP 最初经验性抗生素静脉给药剂量最初经验性抗生素静脉给药剂量 抗生素剂量抗生素剂量 抗PA头孢类氨基糖苷类 CEF1.0-2.0，q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0， q8h TBM7mg/kgd 碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS MEP1.0，q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h -L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5，q6h利奈唑胺600mg q12h （1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治 疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。 （2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩 短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应 （I）。 HAPHAP抗生素治疗的疗程建议抗生素治疗的疗程建议 （1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。 （2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能 耐受患者可改用转换治疗。 （3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值， 但在MDRGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为 辅助治疗。 合理应用抗生素的要点和建议合理应用抗生素的要点和建议 特殊病原体的抗菌治疗疗 （1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生 耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治 疗不当和无效（II）。 （2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘 菌素和多粘菌素；部分病例对四环素类如米诺环素有效； 新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗 能改善结果（II）。 MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（1 1） （3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代 头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。 （4）MDRGNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以 考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需 要更多的研究证实。 MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（2 2） （5）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II ）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优 先选择，但需要更多的研究（III）。 （6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处 方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体 耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。 MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（3 3） 可疑可疑HAP, VAP HAP, VAP 或或 HCAPHCAP的治疗策略的治疗策略-2005-