成骨肉瘤_课件

骨肉瘤 osteosarcoma 山大二院 晋刚 定 义 n骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较高的 骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形 成骨样组织，故也称为成骨肉瘤，但肿瘤 的成骨过程不明显者也不能排除骨肉瘤。 n起源 1、未分化的骨纤维组织 2、在发展过程中可以形成骨组织及其骨 样组织 流行病学 n人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率仅 0.2%,每年每1000000 人中大约23例。但在 原发骨肿瘤中，骨肉瘤发病率为16.79%，在 原发性恶性骨肿瘤中居首位（40.51）。 n大多数发生于1020岁（占45.7%)，男性多 于女性，男女之比为2：1 分 类 1939年，美国学院外科学会将本病分为髓腔型、骨 膜型、成骨型、溶骨型及毛细血管扩张型种 n根据肿瘤的骨内位置分为骨内型、中心型、骨膜 型、骨皮质旁型、骨表面型等 n根据肿瘤成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型、 纤维母细胞型、纤维组织细胞型、毛细血管扩张 型、软骨细胞型及小细胞型等 n根据肿瘤细胞分化程度分为高度恶性、中度恶性 、低度恶性三种类型 n根据病灶分布分为单发型及多发型 n根据病程分为原发型及继发型。 好发部位 n好发于长管状骨干骺端。好发部位依次为 股骨远端和胫骨近端，其次为肱骨近端（ 三部位发病比率位4：2：1)，再次为股骨近 端、股骨干和骨盆，余部位少见。骨肉瘤 发生于长骨干骺端，可以延伸到骨骺，尤 其当骨骺闭合后，但原发于骨骺者少见. 症状与体症 n疼痛和肿胀为常见的临床表现。开始时常 呈间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛。局 部扪诊压痛明显，表面皮肤发热变红，伴 有静脉怒张。全身情况在初期尚佳，在后 期或肿瘤生长迅速时往往有发热、全身不 适、体重减轻、贫血及进行性消瘦，常伴 有肺部转移。 诊 断 n骨肉瘤的诊断必须是临床、影像和病理相 结合。此外生化测定也是一种必备的手段 。（一）影像学检查 （1）x线表现 （2）放射核素扫描 （3）CT （4）磁共振成像 n（二）实 验 室 检 查 （1）碱性磷酸酶 （2）血沉 （3）活组织病理检查 影像学表现 nX线表现： 主要表现有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨膜 反应可见Codman三角或呈“日光照射”现像。 n放射性核素扫描： 可以明确原发骨肿瘤的部位以及骨与骨骼外转移的部 位。方法简便定位准确。 nCT检查： 可以确定髓内及软组织病变范围，对定性帮助不大。 n磁共振成像： 诊断价值与CT基本相同。肿瘤在髓内及软组织范围 显像较CT清楚。 n股骨骨肉瘤（成骨型） 。股骨下段髓腔内毛玻 璃样密度增高，局部有 大量肿瘤骨呈絮片放射 状伸入软组织肿块中， 其上方邻近之骨膜新骨 呈三角形“袖口状”。上 图 n胫骨骨肉瘤（溶骨型） 。胫骨上端偏内侧骨松 质虫蚀状骨破坏，局部 骨皮质消失。 实验室检查 n碱性磷酸酶： 早期，分化较好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可 以正常，瘤体较大、出现转移则增高。大剂量化 疗及术后，大部分病人AKP可以下降。复发或者 转移可再度升高。 n血沉检查： 瘤体较大、分化差、已转移的骨肉瘤病人血 沉快。可以作为动态观察指标，但不十分敏感。 n活组织病理检查： 确诊骨肉瘤唯一可靠的检查，分为切开和穿 刺活检。 治 疗 n过去的治疗原则，一经病理确诊，有条件 的病人尽早做根治性手术。手术范围往往 较大。经手术治疗的五年生存率一直在 5%20%左右。 n近年来骨肉瘤治疗主要有两方面进展：一 是以大剂量化疗为主的综合治疗的应用； 二是保肢手术的开展，使肢体的截肢率明 显减低。五年生存率可以达到50以上。 n骨肉瘤如今规范治疗模式是采用术前新辅 助化疗评估药物疗效，手术切除重建，术 后辅助化疗，长期随访。骨肉瘤对放疗不 敏感。 间歇大剂量化疗的优点 n抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理 进行的，即药物杀死细胞只与药物的浓度有关， 与细胞多少无关。有利于杀死大量肿瘤细胞，有 利于根治。 n有利于保存骨髓中造血干细胞 n有利于保护免疫力 n大剂量化疗药物浓度高通过物理作用是药物由细 胞外 进入胞内。 n化疗药物扩散可到血运差的实体瘤中。 n能透过生理屏障。 常用化疗药物 n大剂量甲氨蝶呤及亚叶酸钙可使：3040骨肉 瘤患者的肿瘤缩小,年以上无瘤生存率约为40 n多柔比星（阿霉素）是一种细胞毒性抗生素，对 多种肉瘤及癌均有缓解作用。单剂ADM可使20 30患者肿瘤缩小，年无瘤生存率也约为40 n顺铂是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂， 被认为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。 n大剂量化疗常采用联合用药，常用的有异环磷酰 胺、长春新碱、博莱霉素等。 手 术 n保肢治疗：保肢治疗与截肢治疗生存率和 复发率相同。根治性切除瘤段，截骨平面 在肿瘤边缘以外5cm，软组织切除范围为反 应区外1-5cm。重建方法有：瘤骨骨壳灭活 再植术、异体骨半关节移植术、人工假体 置换术。 n截肢手术：B期 高度恶性、间室外、尚 无转移。仍是一种重要有效的治疗方法。 n肿瘤细胞坏死率达到90，术后可沿用术前化疗方案 n肿瘤细胞坏死率低于90，术后化疗方案需予以调整 n肺转移经联合治疗， 长期无瘤生存率为2240 n复发/转移者再手术，辅助化疗仍可获得20 40的缓 解生存率 介入治疗 n血管栓塞治疗是应用血管造影技术，施行 选择性或超选择性血管栓塞达到治疗目的 。作用为：栓塞血供丰富肿瘤的主要血管 ，减少术中出血；不能切除的恶性肿瘤可 行姑息性栓塞治疗，为肿瘤的手术切除创 造条件；术前判断肿瘤血供情况，为手术 提供依据。 远处转移 n肺部是骨肉瘤转移最常见器官，发生率极 高。大约15-20的骨肉瘤患者就诊时即 可发现存在远处转移，而40-60在治疗 期间发现转移病灶，而这其中近85的转移 是肺转移。 n 骨肉瘤的肺外转移并不多见，一般认为是 肺转移之后的再转移（淋巴系统转移除外 ）。 预 后 n传统的治疗方法（截肢、放疗）效果差，5年 生存率不超过20，一般在截肢术后12年 出现肺转移，以1年者最多，2年以后（10 15）甚至5年后（25）发生转移者 较少。 n然而，近年