肝脓肿课件

肝脏解剖 l肝是人体内最大的实 质性脏器 l重约12001500g l左右径约25cm l前后径约15cm l上下径约6cm 肝脏部位与形态 l位于右上腹部 l隐匿在右侧膈下和季 肋深面 l左外叶横过腹中线而 达左上腹 l呈不规则的楔形，右 侧钝厚而左侧扁窄 肝脏毗邻 l凸形的膈面，大部分 与膈肌相贴附 l脏面扁平，与胃、十 二指肠、胆囊、结肠 肝曲、右侧肾和肾上 腺相邻 肝脏韧带 l左、右三角韧带 l冠状韧带 l镰状韧带 l肝圆韧带 l肝胃韧带 l肝十二指肠韧带 肝蒂 l门静脉 l肝动脉 l胆总管 l淋巴管 l淋巴结和神经 肝门 l第一肝门:门静脉、肝 动脉和肝总管 l第二肝门:三条肝静脉 l第三肝门:不经三条主 要肝静脉而直接汇入 下腔静脉 静脉系统 l门静脉系统: 被包裹在 Glisson纤维鞘内的门 静脉、肝动脉和肝胆管 的管道 l肝静脉系统：肝血液的 流出管道 肝裂 l肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布， 这些平面是肝内分区的自然界线 l正中裂将肝分为左、右两半 l叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶 、右前叶、右后叶和尾状叶 Couinaud分段法 l临床上常用分段方法 l以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 l将肝分为8段： l尾状叶为段 l左外叶为、段 l左内叶为段 l右前叶为、段 l右后叶为、段 肝脏显微结构 l肝小叶 l中央静脉 l肝动脉 l门静脉 l胆管 l肝细胞索 l肝窦 lKupffer细胞 肝脏血液供应 l肝动脉:2530,供氧量4060 l门静脉:7075 肝脏生理 代谢功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 分泌胆汁 l肝脏生理功能 在出生之前，肝脏就为你制造血液 ，使你的身体能够正常地运作。 肝脏在代谢胆汁生成解毒凝 血免疫热量产生及水与电解质 调节中均起着非常重要的作用，被 喻为人体内的“化工厂“。 一、分泌胆汁每日约有600-1000ml 的胆汁从肝脏持续分泌出来，由胆 管流入十二指肠，帮助脂肪消化以 及脂溶性维生素A、D、E、K的吸 收。肝脏制造胆汁、帮助食物消化 。 l二、代谢功能 食物消化后，由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝脏。肝脏能将 碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又 将糖原分解为葡萄糖，释放入血液。 肝脏为你储藏糖份（碳水化合物，葡萄糖和脂肪），好像电池储藏能量 ，随时供给你身体所需。 1、蛋白质代谢： 肝脏制造新的蛋白质。肝脏主要起合成、脱氨和转氨三个作用。蛋白质 经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝脏又利用氨基酸再重新合成人体所 需要的各种重要的蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。如果 肝脏损害严重，就可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。体内代谢产生的 氨是对人体有毒的物质，肝脏能将大部分的氨合成尿素，经肾排出。肝 细胞受损时，脱氨作用减退，血氨因此增高。肝细胞内有多种转氨酶， 能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性 。肝细胞受损而伴有细胞膜变化时，转氨酶被释放入血，血内转氨酶升 高。 2、脂肪代谢：肝脏能维持体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定 性，使之保持一定浓度和比例。 3、维生素代谢： 肝脏为你储藏身体所需的铁质，各种维他命和矿物质。肝内胡萝卜素酶 能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存。肝脏还储存维生素B族、 维生素C、D、E和维生素K。 4、激素代谢：肝脏对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭活作 用；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部在肝内进行。肝硬变时灭活 作用减退，体内雌激素增多引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育等现象； 抗利尿激素和醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，引起浮肿和腹水 形成。 l三、凝血功能 如果你刮胡须或削苹果时不慎弄伤皮肤，肝脏就会制造血凝 块，使伤口停止流血。 肝脏是合成或产生许多凝血物质的 场所。除上述的纤维蛋白原、凝血酶原的合成外，还产生凝 血因子5、7、8、9、10、11和12。另外，储存在肝脏的维 生素K对凝血酶原和凝血因子7、9、10的合成是不可缺少的 。 四、解毒作用 肝脏能清除你所吸入的空气、废水、烟雾和化学物品中的毒 素和消解一切进入身体内的化学毒素，包括各种酒类及药物 。如果没有肝脏，你就会被污染物所感染！ 代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，在肝内主要通过分解 、氧化和结合等方式而成为无毒无害的物质。参与结合方式 的主要是葡萄糖醛酸、甘氨酸等，与毒物结合后使之失去毒 性或排出体外。 五、吞噬或免疫作用 你的身体经常潜伏着很多病菌，肝脏可以助你抗御细菌的侵 入。肝脏能减弱甚至消灭伤风菌，感冒菌和其他病菌。 肝 脏通过网状内皮系统的Kupffer细胞的吞噬作用，将细菌、 色素和其它碎屑从血液中除去。 肝脏再生 l肝的再生能力和潜力很大 l动物实验将正常肝切除7080，仍可维 持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原 来的重量 l人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝 的重量 肝脏缺血耐受 l对缺氧非常敏感 l常温下阻断血流超过一定的时限，可能引 起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧 坏死 l肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流 的时间一般不应超过1020分钟 肝脓肿 l肝受感染后未及时或正确处理而形成 l有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种 细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史 症状 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症 体征 肝大显著 肝大不显著 脓肿 较大，单发 较小，多发 脓液 巧克力色，无臭 黄白色 脓液检查 找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌 血象 白细胞可增加 白细胞明显增加 粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现 诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效 细菌性肝脓肿 l致病菌多为大肠杆菌、金 黄色葡萄球菌等 l单个性肝脓肿容积有时可 以很大 l多个性肝脓肿的直径则可 在数毫米至数厘米之间 l数个脓肿也可融合成一个 大脓肿 病因病理 l胆道： 胆道感染，是主要原因 l肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等 l门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内 l肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入 l开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝 临床表现 l常继发于某种感染性先驱疾病，起病急 l主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿 大 l有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄 疽和周身乏力 实验室检查与影像学表现 l白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 lX线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝 阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸 膜炎或胸腔积液 l左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现 象 lB型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 l放射性核素肝扫描 并发症 l膈下脓肿 l向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 l向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 l胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血 诊断 l病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 lX线 lB型超声检查 l诊断性穿，抽出脓液 鉴别诊断 阿米巴肝脓肿 肝癌 右膈下脓肿 胆道感染 治 疗 原则： l早期诊断积极治疗 l营养支持和对症疗法 l合理应用抗生素 l手术治疗 抗生素治疗 l大剂量使用 l未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄 青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类 及甲硝唑等药物 l根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用 有效抗生素 手术治疗 l大的单个脓肿，应施行切开引流 lB型超声引导下脓肿穿刺置管引流 l病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行 肝叶切除 l多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗 但对其中较大的脓肿，也可作切开引流 常用的手术途径 l经腹腔切开引流 l经腹膜外切开引流 手术治疗注意事项 l脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 l胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 l血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶 中医中药治疗 l多与抗生素和手术治疗配合应用 l以清热解毒为主，可根据病情选用五味消 毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减 肝脏肿瘤 l分良性和恶性两种 l良性肿瘤少见 l恶性肿瘤常见的是肝癌 l原发性 l继发性（即转移性） 原发性肝癌 l我国常见的恶性肿瘤之一 l以东南沿海地区为多见 l高发于4049岁年龄组 l男女 l根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男 性和女性恶性肿瘤的第三和第四位 病因和病理 l病因和发病原理尚未确定 l目前认为与下列因素有关 l肝硬变 l病毒性肝炎 l黄曲霉素等某些化学致癌物质 l水土因素有关 大体类型 l结节型 最常见，且多伴有肝硬变 l巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微 l弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别 组织病理分类 l肝细胞型（91.5） l胆管细胞型 l混合型 转移途经 l肝内播散极易侵犯门静脉分支，引起门 静脉高压的临床表现 l血行转移肺骨脑 l淋巴转移肝门淋巴结胰周腹膜后 主动脉旁锁骨上淋巴结 l直接蔓延向横膈及附近脏器 l腹腔种植少见 临床表现 l早期缺乏典型症状 l常见的临床表现 l肝区疼痛，食欲减退 l乏力、消瘦、腹胀 l全身和消化道症状 l及肝肿大 临床表现肝区疼痛 l多为持续性钝痛、刺痛或胀痛 l累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部 l癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血 时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现 腹膜刺激征等急腹症表现 全身和消化道症状 l表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等 l部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻 等症状 l晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿 、皮下出血及恶病质等 肝脏肿大 l为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占 95 l质地坚硬，边缘不规则 l位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音 界上升 其他临床表现 l如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应 症状 l少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症 等特殊表现 并发症 肝性昏迷 癌肿破裂出血 继发感染 上消化道出血 诊断 l病史：特别是有乙肝病史 l典型症状及体征 l实验室检查：甲胎蛋白（-FP）检测 l影像学检查： B超、放射性核素肝扫描、 CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检 查、X线检查、磁共振成像（MRI） l肝穿刺行针吸细胞学检查 定性诊断 l血清甲胎蛋自（-FP）测定 l血液酶学及其他肿瘤标记物检查 血清甲胎蛋自（-FP）测定 l对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可 达90以上，可用于普查 l定量500g/L，应考虑为肝细胞癌 l排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿 瘤等， 血液酶学及肿瘤标记物检查 l-谷氨酞转肽酶 l碱性磷酸酶 l乳酸脱氢酶同功酶 l5核苷酸磷酸二酯酶 l1一抗胰蛋白酶 l酸性同功铁蛋白 l异常凝血酶原等 l但缺乏特异性，多作为辅助诊断 定位诊断 l超声检查 l放射性核素肝扫描 lCT检查 l选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 lX线检查 l磁共振成像（MRI） l肝穿刺行针吸细胞学检查 l剖腹探查 超声检查 l可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及 肝静脉或门静脉内有无癌栓等 l诊断符合率可达84，能发现直径2cm或 更小的病变 l是有较好定位价值的非侵入性检查方法 放射性核素肝扫描 l阳性符合率为8590 l直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现 出来 l放射性核素发射计算机体层扫描（ECT） 可提高诊断符合率，能分辨12cm病变 CT检查 l检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫 描可提高分辨率诊，断符合率可达90 l有助于鉴别血管瘤 l费用昂贵 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 l对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm l对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90 l最优的小肝癌定位诊断方法 X线检查 l腹部透视或平片可见肝阴影扩大 l肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动 受限或呈局限性凸起 l肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃 和横结肠被推压现象 核磁共振成像 l诊断价值与CT相仿 l费用昂贵 肝穿刺针吸细胞学检查 l有确定诊断意义 l有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险 l对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀 疑或已定性诊断为肝癌的病人 鉴别诊断 l肝硬变 l继发性肝癌 l肝良性肿瘤 l肝脓肿 l肝包虫病 l与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、 胰腺等处的肿瘤 治 疗 l早期诊断，早期治疗 l根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效 的关键 l早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法 手术治疗适应症 l癌肿局限，未超过半肝 l无严重肝硬变，肝功能代偿良好 l癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉 l无心、肺、肾功能严重损害者 手术禁忌证 l明显黄疸、腹水、下肢浮肿 l远处转移 l全身衰竭等晚期症状 术式选择 l局限于一个肝叶内，可作肝叶切除 l累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除 l累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶 切除 l位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况 选用肝段或次肝段切除或局部切除 肝切除量及切除边界 l一般至少要保留正常肝组织的30 l有肝硬变者，肝切除量不应超过50 l伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外 切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意 的效果 不能切除的肝癌的外科治疗 l肝动脉结扎 l肝动脉栓塞 l肝动脉灌注化疗 l液氮冷冻 l激光气化 l微波热凝 l单独或联合应用均都有一定的疗效 l二期手术切除 术后复发的再手术治疗 l根治性切除术后病人定期随诊 l监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查 l早期复发，如一般情况良好、肝功能正常 ，病灶局限允许切除，可施行再次切除 肝癌破裂出血治疗 l行肝动脉结扎或填塞止血 l如全身情况较好、病变局限，在技术条件 具备的情况下，可行急诊肝叶切除术 l出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳 定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观 察下行非手术治疗。 肝移植 l手术治疗方法之一 l远期疗效不理想 l主要问题是肝癌复发 受体手术 移除病肝 新肝植入 新肝分泌胆汁 化学药物治疗 l全身化疗 l肝动脉插管化疗 l经股动脉插管 l开腹肝动脉插管 全身化疗 l多通过静脉给药 l常用的药物为：5氟尿嘧啶、阿霉素、丝 裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5氟尿嘧啶 脱氧核酸及口服喃氟啶等 l疗效远逊于肝动脉灌注用药 肝动脉插管化疗 l经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管 l常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等药 l每日或隔日经导管灌注一次 l一般在注药前，可先灌注0.5普鲁卡因减 轻动脉痉挛和疼痛 l注药后，应注入2.5枸椽酸钠溶液或50u ml的肝素溶液5ml，防止导管堵塞 肝动脉插管化疗续 l与肝动脉结扎配合使用以提高疗效 l可将导管连接在微型注射泵上，行微量连 续灌注 l皮下埋藏式灌注装置（微泵）可使导管不 易堵塞可长期保留，易为病人接受 l除动脉插管外，也有经门静脉插管，或动 脉、门静脉双重插管化疗 肝动脉栓塞治疗 l经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉 l可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞 l常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明 胶海绵 l亦可加入化疗药物，二者联合应用 l反复多次施行，以提高疗效 放射治疗 l适应症：一般情况较好，肝功能尚好 无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功 能亢进和食管静脉曲张 癌肿较局限，尚无远处转移而又不 适于手术切除者 放射治疗 l常用为60钻、深部X线或其他高能射线外照 射 l每日剂量1l.5Gy。一个疗程总剂量为40 60Gy l一个照射野以100cm2为宜。 无水酒精局部注射 l适用于瘤体较小而又不能手术切除者 l一般需要重复注射数次 l此法简便、费用低 免疫治疗 l卡介苗、自体或异体瘤苗常用 l还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、 白细胞介素2、左旋咪唑等 l疗效尚欠肯定，多在探索之中 中医中药治疗 l根据不同病情采取辨证施治 l采