弥漫性泛细支气管炎_（3）课件

弥漫性泛细支气管炎 Diffuse panbronchiolitis, DPB 本讲内容 n什么是DPB n有关解剖结构复习 nDPB的临床特点、病理学特征、影像学表现 n肺部弥漫性微结节影简介 nDPB诊断标准 nDPB的治疗和预后 DPB概述 n一种病因未明的广泛性累及呼吸性细支气管的慢性 炎症性疾病。临床上表现为咳痰和气道阻塞症状， 晚期可发展至广泛支气管扩张和呼吸衰竭。 n最早报道于1960年代。1969年正式命名为弥漫性泛 细支气管炎（diffuse panbronchiolitis, DPB），以 区别于慢性支气管炎。 n弥漫 diffuse：分布的广泛性，累及双侧全肺。 n泛(全) pan：炎症对细支气管壁的各层均有累及， 为全层性炎症。 细支气管和细支气管炎 n细支气管：内径 2mm，管壁上有平滑肌和结缔 组织，但没有软骨组织和粘膜下腺体 n在正常个体，细支气管的气道阻力可以忽略 n细支气管包括： q膜性细支气管，终末细支气管: 纯粹起导气作用 q呼吸性细支气管: 管壁上有肺泡 n呼吸性细支气管直接与肺泡管相连，直径 0.5 mm n“细支气管炎”是个通称，包括了各种累计细支气管 的炎症性病变 Airway Anatomy Structure Feature BronchusCartilage, mucous glands, ciliated epithelium, smooth muscle Bronchioles Ciliated epithelium, smooth muscle Terminal bronchioles Ciliated and non-ciliated epithelium, few basal cells, smooth muscle Respiratory bronchioles 1. Non ciliated columnar, ciliated columnar and basal cells 2. Non ciliated cuboidal cells 3. Nonciliated cuboidal type II cells and squamous type I cells 4. Alveoli in walls 呼吸系统的功能划分 n传导性气道（conducting airways/zone） q终末细支气管以上的气道 n气体交换区（air exchange compartment） q肺泡管及肺泡 外周气道和肺组织 n小气道 q膜性细支气管 q终末细支气管 q呼吸性细支气管 q肺泡管 n肺单位 q次级肺小叶 q腺泡 q初级肺小叶 q肺泡 过渡区/转换区（transition zone） n由传导区向呼吸区过渡的区域，也就是呼吸 性细支气管所处的位置。 n在功能将上、下呼吸道分界。 n在转换区，同一级别气道的累积横截面积迅 速增加，气流速度突然减慢。 n累及转换区的病变常在HRCT上呈小叶中心 性分布（见下文）。 终末细支气管 n是传导性气道的末端 n平均位于第16级分支（68，2025） n直径约0.6mm n数量约30,000 n终末细支气管一般分出 23 支呼吸性细支气 管 呼吸性细支气管 n终末细支气管的下一级分支 n管壁上可见肺泡囊 n数量约224,000 n通常有三级分支，最终连接约13,800,000个 肺泡管（约九个分支）和500,000,000个肺 泡，后者总面积约100m3 次级肺小叶 n有较完整的结缔组织间隔 n在胸膜或肺切面上清楚可见 n体积1cm3左右 n其内含512支终末细支气管。 n其中心的细支气管直径约1mm ，管壁0.15mm 次级肺小叶解剖示意图 次级肺小叶的HRCT特征 腺泡（acinus，acini） n终末细支气管以远的所有参与气体交换的组 织结构。 n平均直径6mm。 初级肺小叶 n最末端的呼吸性细支气管的远端的呼吸组织 ，包括肺泡管和肺泡囊。 n在人体解剖意义不大。 DPB临床 n发病年龄2050岁，主要见于东亚人（日本，韩国 ，中国），与HLA Bw54 等位基因2有一定相关性 n临床表现： q呼吸困难，咳嗽，咯痰 q粗湿罗音，哮鸣音 q晚期为肺纤维化及支气管扩张表现 n常合并鼻窦炎 n肺功能：阻塞性通气功能障碍，可伴有限制性通气 功能障碍 DPB病理 n主要病变部位在“转换区”，包括呼吸性细支 气管、肺泡管及肺泡。 n细支气管被炎症细胞浸润（淋巴细胞和浆细 胞）累及全层管壁，细支气管周围有泡沫巨 噬细胞的聚积。 n晚期病例多有中心性支扩及绿脓杆菌感染。 The “index lesion“ of diffuse panbronchiolitis. Vacuolated, lipid-laden histiocytes extend and expand contiguous peribronchiolar alveolar septa. DPB影像学 nCXR： 过度充气，弥漫微结节或网状结节状 影 nHRCT ：弥漫分布的小叶中心性微结节影， 晚期病例可见支气管扩张 q微结节：细支气管、肺泡管、肺泡及周围组织的 慢性炎症及纤维化 q分支状线影：细支气管管壁增厚，管腔扩张并充 满分泌物 q管状或环状影：呼吸性细支气管近端的支气管扩 张 DPB在胸部平片的表现 DPB影像学 nCXR： 过度充气，弥漫微结节或网状结节状 影 nHRCT ：弥漫分布的小叶中心性微结节影， 晚期病例可见支气管扩张 q微结节：细支气管、肺泡管、肺泡及周围组织的 慢性炎症及纤维化 q分支状线影：细支气管管壁增厚，管腔扩张并充 满分泌物 q管状或环状影：呼吸性细支气管近端的支气管扩 张 DPB影像学分型：HRCT n由轻至重分为四型，逐渐向近端气道进展。 n一型：较模糊的小叶中心性微结节影，与血管 纹理末端接近。 n二型：微结节影和血管纹理直接相连（tree-in- bud）。 n三型：部分微结节影和小叶中心的线型纹理之 间通过管状或环状影相连。 n四型：主要表现为囊样变及支气管扩张 。 支气管扩张的CT表现 n直接征象 支气管不变细甚至扩张 印戒征 Flame and blob *距胸膜1cm以内可见支气管 n间接征象 Tree-in-bud 支气管密集，相应肺容积缩小 马赛克征，提示闭塞性细支气 管炎 *支气管壁增厚 肺部弥漫性微结节性病变 n直径 5 mm，分布范围超过全肺的2/3 n通过HRCT了解病变在次级肺小叶内的分布 特点，可以明显缩小鉴别诊断的范围 n微结节的分布特点 q小叶中心性 centrilobular q淋巴管周边性 perilymphatic q随机分布 random distribution 小叶中心性微结节 n微结节：细支气管或细 支气管周围的炎症 n细支气管扩张并充满分 泌物，在 HRCT上表现 为树枝状的线状影. n细支气管炎症可致局部 肺泡内的气体潴留（air trapping），常伴片状实 变或磨玻璃样变影. 过敏性肺炎 n女，32岁，间断咳嗽咳痰、胸闷14个月。痰 为白色泡沫粘痰，每日约150ml左右；上一 层楼即感气短、胸闷。肺部无罗音。痰培养 无致病菌。抗菌治疗无效。用皮质激素治疗 ，症状几能完全消失。肺部阴影亦消失。停 药后再现。纤维支气管镜检查未见异常。支 气管肺泡灌洗液检查：CD3：23.9%；CD4 ：15.3%；CD8：8.3。 Variable number of histiocytes, including occasional isolated multinucleated giant cells (see arrows) accompany a dense peribronchiolar infiltrate of mainly lymphocytes. 过敏性肺炎： 女，32岁，间断咳嗽咳痰、胸闷14个月。 过敏性肺炎：吸气相HRCT 同一病人呼气相HRCT 淋巴管周边性微结节 n小叶中心性+小叶周边性 n胸膜/胸膜下，以及支气 管-血管树的微结节是其 特征性表现 肺部弥漫性微结节的HRCT和病理 J Comput Assist Tomogr. 1999 Jan-Feb;23(1):99-106. n小叶中心性 qDPB 4 q感染性细支气管炎 4（流感杆菌 3、肺炎支原体 1） q过敏性肺炎 3 q沿支气管播散的肺结核 3 q尘肺 1 q原发肺淋巴瘤 1 q异物导致的坏死性血管炎 1 肺部弥漫性微结节的HRCT和病理 J Comput Assist Tomogr. 1999 Jan-Feb;23(1):99-106. n淋巴管周边性 q尘肺 5 q结节病 2（中上肺为著） q淀粉样变 2 n随机分布 q粟粒性肺结核 9 q肺转移瘤 5 q尘肺 2 DPB诊断标准 日本厚生省1998 1. 持续咳嗽、咳痰、劳累性气短 2. 慢性鼻窦炎史 3. 双肺弥漫结节影（CXR）或小叶中心性微结节 影（HRCT） 4. 粗爆裂音 5. 阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC 70%）及 低氧血症（PaO2 80%） 6. 冷凝集试验滴度1:64 符合第1、2、3条，并且符合4、5、6中的两条则可确诊 低发病率国家需要外科肺活检确诊 鉴别诊断 n慢性支气管炎 n支气管扩张 n感染性细支气管炎 n原发不动纤毛 n囊性纤维化 n低丙种球蛋白血症 n类风湿关节炎相关的细支气管炎 n炎症性肠病相关的细支气管炎 n特发性细支气管炎 n细支气管肺泡癌 n淋巴增生性肺疾病 DPB的治疗历史 n1970s q糖皮质激素，抗生素，粘液溶解剂，支气管扩张剂 n1980s qLow-dose, long-term macrolide therapy for DPB originated from detailed observations of response to therapy in a single patient. q红霉素 600mg/d q疗程：长期服药，至少至症状和肺部结节影消失以后 才停药，通常2年 q合并绿脓杆菌感染的患者，10年生存率12.4% 90% 其他大环内酯类药物 n14环大环内酯类同样有效 q克拉霉素 q罗红霉素 n16环大环内酯类无效 q交沙霉素 DPB治疗规范 日本厚生省2000年 n用大环内酯类药物治疗，越早越好 n首选药： q红霉素 400600 mg/d n次选药： q罗红霉素 150300 mg/d q克拉霉素 200400 mg/d DPB治疗规范（续） 日本厚生省2000年 n临床改善： q通常23个月 n疗效总体评价： q治疗至少应6个月以上才评价 n何时停药： q若病情（临床表现、影像学、肺功能）改善并稳 定，且不影响日常生活，可于2年后停药 q若症状复发，需重新治疗 q晚期病例（严重支扩或有呼衰），疗程2年以上 红霉素对 DPB的治疗有效性并非其杀菌作用 Am J Respir Med. 2002;1(2):119-31. n不论细菌是否被清除，用红霉素治疗均能获得临床 改善 n即使感染了绿脓杆菌的患者仍然治疗有效 n推荐剂量的大环内酯类药物在组织内的峰浓度低于 其对呼吸道常见寄值菌的MIC n推测的作用机制 q抑制气道上皮细胞分泌过多的粘液和水分 q抑制大气道内中心粒细胞的聚集 q抑制淋巴细胞和巨噬细胞在小气道周围的聚集 q调节细菌的致病