肠外营养与肠内营养教程文件课件

ICU 邬莹玉 ICU 邬莹玉 肠外营养 又称胃肠外营养 (PN) 指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳 水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗 的一种方法。 它可以分为完全胃肠外营养(TPN)和部分胃 肠外营养（PPN)。 TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质 。 肠外营养选择原则 推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPN ）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（24-48 小时内）。（B级） 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则 应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食 过渡。（D级） 肠外营养的适应症 无法从胃肠道正常进食者：如短肠综合症、消化道先天性 畸形、严重腹泻、肠瘘等。 消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、消化道 大出血、长期腹泻等 。 高代谢状态者：如严重烧伤 、多发性创伤、大手术、严重 感染 。 特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。 癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反 应过重时也可应用 。 肠外营养的禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学不稳定或存在低灌注； 严重高血糖未控制； 严重水电解质失衡； 严重肝功能衰竭、肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 肠外营养的方法 不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%5% 氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪 乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%35%葡萄糖 ）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内 静脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。 碳水化合物 是TPN主要热能的来源。葡萄糖是临床常用的剂型，每克葡萄 糖代谢可产生热量4Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对 糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源 性胰岛素。常用的葡萄糖注射液的品种 ：5%、 10、50 葡萄糖液。 肠外营养的营养素 脂肪乳 是PN中另一重要营养物质每克可提供热量9Kcal，尚可帮助脂溶性维生 素的吸收，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，应用时需要监测 血脂水平及肝肾功能，高甘油三脂血症患者不推荐使用。 脂肪乳剂注射液 氨基酸注射液 电解质： 主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体 内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡 ”的原则确定。目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液， 10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，25 %硫酸镁。 维生素 三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行 都需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、烧 伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则显著增加 。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳 定，适宜临床使用，现临床使用为脂溶水溶性维生素制剂 。 微量元素 在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将 引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。 多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯 ）。 7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽） 20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍 的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注 。 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 从而有利于改善病人的预后 指南推荐 推荐意见1接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量 静脉补充药理剂量的Gln（A级） 推荐意见2 静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤 、急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染率（B级） 危重病人能量补充原则 推荐6 ，重症患者急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则 20 25 kcal/kgday 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标， 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday （B/C级 ) 营养液的输入方式 三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升 袋 脂肪乳转移至三升 袋 注意全过程应严格无菌操作 配制中注意事项：(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释， 以免发生沉淀反应。 (2)混合液内不要加入其他药物（抗生素等一些 治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生 素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加 入液体总量1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为 10%23%，有利于混 合液的稳定。(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完。(7)配好 的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了 确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉 输注营养液的线路中加入其他药物。 输入途径 1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁 的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要 TPN治疗中的并发症 1、导管相关并发症: 空气栓 动脉损伤 血气胸 导管堵塞 静脉血栓 心律失常,心脏骤停 CRBSI 3、代谢并发症: 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 蛋白质代谢异常 电介质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏 肠内营养 EN的定义是指：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体 需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式 。 肠内营养支持具有下述优点 1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 2.改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌 易位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.营养物质的肠道供给是维护肠屏障功能的重要因素。 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉. 肠内营养支持时机 目前认为在有效复苏与初期治疗24-48小时后，危重病人在条件允许时 应尽早开始肠内营养 。 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养。 指南推荐 推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养 （B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内 营养（B级） 建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择 经空肠营养。（B级 肠内营养的禁忌症 严重应激状态，血流动力学不稳定； 胃肠功能障碍； 机械性、麻痹性肠梗阻； 肠瘘早期； 急性肠道炎症； 肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀，处理后不能缓解； 严重的消化道出血呕吐者； 腹腔间室综合征； 依据 项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低 死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。 同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、 促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的 并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下 肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置 PEJ（经皮内镜下空肠造口术PEG(经皮内镜下胃造口） 优化肠内营养应用措施 危重患者宜采用持续泵入的方式，输注速度逐渐递增， 对于反流误吸发生率高的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应 用胃肠动力药， 监测胃残余量（Q4h） 肠内营养输注期间保持上胸部抬高（3045度）， 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓， 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受， 人工气道患者，维持适当的气囊内压维持适当的气囊内压25-30cmH2O 建议 如果胃潴留量200 ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注 速度20ml,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 并发症及防治 1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂 养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜