医学200601015循证指南成都课件

如何解读循证指南 卫生部中国循证医学中心 循证医学教育部网上合作研究中心 四川大学华西医院老年科 董碧蓉 疾病治疗学的改进 q经验医学：根据临床指标的变化或短期疗效推论治 疗措施对疾病的治疗作用：如血压、血液动力学、 血液生化指标、室性心律失常等的变化。 q现代医学（循证医学）： 大规模的临床试验结果，特别是RCT 疗效判断指标：预后（终点）指标，如病死率、 心血管事件发生率等 生活质量评价 卫生经济学评价 临床医生查寻证据的简便途径 循证指南(综合证据） 系统评价或Meta-分析 原始研究 临床指南带来的挑战 l指南要成为循证实践的工具必须代表正 确的研究证据。 l许多指南并未提供所依赖的相关研究证 据，或证据不全 l指南存在偏倚，需要培养临床医师对指 南进行全面检索、辨别其质量，并在向 病人咨询时合理运用指南中的建议。 定 义 临床指南(c1inical guidelines)，临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)： 系统开发的多组临床指导意见（诊断治疗建议 ），以此来帮助医生和病人针对特定的临床问题做 出恰当的处理，并选择、确定适宜的卫生保健服务 。 是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术 组织形成的医疗文件。将规范化医疗与个体化医疗 相结合，对提高医疗质量起重要的推动作用。 三个重要特征 1. 系统性的制定。通过正式及清楚的程序 来检索当前最好的证据，并将其运用到 临床问题中。指南制定文件中，需要详 细说明这一过程，便于使用者评价其质 量 2. 指南不是死板的教条，对临床特殊情况 ，医生有权根据病人具体情况，再结合 指南作出医疗决策 3. 指南应该提出特定的临床问题，这有助 于制定者明确其任务，有助于使用者把 握对病人的建议程度。一项好的临床指 南应具有真实性、可靠性和可重复性 指南的挑战 其一： 如何制定科学、有效指南，即正确反映高质 量研究结果的指南； 其二： 如何保证指南能改变医疗实践。对临床医生 来说，其挑战就在于，如何识别高质量的指南 ，然后运用其内在信息，最大效度地促进病人 的健康。 循证医学最佳证据的结晶指南 n “急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT 18 个，涉及的 RCT 18个 n “慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT 31个，涉 及的 RCT 71个 n “中国高血压防治指南”（1999）中：RCT 11个，涉及 的 RCT 13个 n “中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：RCT 27 个，涉及的 RCT 45个 临床指南的编制过程 由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此 制作质量非常重要。好的临床指南应具有： 真实性（validity） 可靠性（reliability） 可重复性（reproducibility） 实用性(applicability) 灵活性（flexibility） 表达清楚，简单明了（clarity） 此外，必须是多学科参与制作（ multidisciplinary process）和文件式（ documentation），高质量，形成的临床 指南应具有一定的权威性。 1.成立工作组 l 参加者包括临床专家、有关临床科研工作人员 、基础研究者、统计学家、临床流行病学家、 临床经济学家、医学决策专家、护士、病人等 。 l 工作组成立后需要讨论疾病的诊断标准，制定 指南适用范围，指南的编制步骤以及文献检索 的标准等。 2.收集文献和系统评价 收集 收集原则：广泛收集文献，不能有遗漏 收集途径： 数据库：各种证据库 直接与作者联系 通过药厂等机构提供。 收集资料种类 l 最新多中心RCT及RCT为基础的系统综述 l 临床病例分析等非RCT研究获得的结论 l 专家意见 l 此外，临床情况十分复杂，还有可行性和政府 政策等影响 临床指南与系统评价比较 临床指南 系统评价 回答的问题 全面：对典型病人（疾 病）的具体指导，该做 什么，诊疗的效果 具体：某一临床问 题（疾病某方面） ，如HRT能否预防骨 折 动因需求驱使，有相应 的临床指导需求时出现 证据驱使，在有 高质量证据时才出 现 资料的来源 系统评价、RCT、非RCT 、专家意见 RCT 产生者 官方政府机构/学术组织 临床及统计学家 常用的指南网址（国家） 加拿大临床指南网站： http:/www.cma.ca/cpgs/index.htm CMA Infobase 美国临床指南网站： NGC 澳大利亚医学会临床指南网站： .au/public/guides/guides.html 新西兰临床指南网站：.nz/ NZGG 英国卫生服务部、英国治疗管理实践支持全科医生计算 机辅助决策支持系统： digy.nhs.uk/guideline/list.htm Prodigy Guidelines 苏格兰临床网站：http:/www.sign.sc.uk/guilelines/ SIGN 常用的指南网址（疾病-1） 妊娠及分娩 : 1) 住院正常产妇在产程中使用催产素、麻醉剂加会阴切开 /FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=002 106 2001 May. 31 p. 27 references 2) 住院无并发症行剖宫产时预防性使用抗生素Uncomplicated c-section with antibiotic prophylaxis: /FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline =00140856(18):1839-88 559 references 3) 正常孕妇产前保健 /FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=001 981 2000 Jul 1. 61 p. 244 references 常用的指南网址（疾病-2） 儿童 急性呼吸道感染住院处理 /pnemonia 严重营养不良住院处理（190 非常高 Step 2: 确定是否病人有冠心病或等危症 Identify if patient has CAD or equivalent Diabetes Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486. l 周围动脉疾病 (PAD) l糖尿病 DM l腹主动脉瘤 Abdominal aortic aneurysm(AAA) l症状性颈动脉疾病Symptomatic carotid artery disease l 年龄 Age (men 45 y; women 55 y) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486. l 吸烟史 Cigarette smoking l 高血压 (BP 140/90 mm Hg or antihypertensive medication) l 高密度脂蛋白 HDL-C 20% CAD or CAD risk equivalent Yes0%-10% 2 RF No20% 100mg/dl100 129mg/dl 2+RF or 10yr130mg/dl130 160mg/dl 0-1 risk factors160mg/dl160 190mg/dl NCEP/ATP III Step 6 Initiate Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) AHA Step 2 diet Soluble fiber 10-25gm/day 植物甾醇 Plant sterols/二氢谷固醇 Sitostanol (烟酰胺 Benecol, Take Control margarines) - lower LDL 10% Increased exercise Weight management The Step I l Diet restricted total fat to no more than 30 percent of total calories l Saturated fat to no more than 10 percent of total calories l Cholesterol to less than 300 mg/day. It was intended as the starting point for patients who had high cholesterol levels. The Step II l Diet goals were lower for saturated fat (less than 7 percent) and cholesterol (less than 200 mg/day). l 适宜对象： l People already at the Step I goals l Patients with a high-risk cholesterol level (240 mg/dL or higher) l or who had had a heart attack. Step 7-药物治疗 n 对有冠心病或等危症者，改变生活方式的治疗 同时加用降脂药物 Add drug therapy simultaneously to TLC in patients with CHD or equivalent. n 其他危险类型，如果TLC 3个月无效，加用药 物 Add drugs after 3 months if TLC not effective in other risk categories. Step 8 n 识别代谢综合症 (3 of 5) SBP130, FBS110, TG150, HDL40 men, 35 women n 积极应对 Aggressively: 处理超重或不运动等潜在因素 Treat underlying causes of overweight and physical inactivity. 治疗高血压，冠心病者用阿斯匹林 NCEP/ATP III Step 9 q处理高甘油三脂血症TG (150mg/dl) 首先降LDL; if TG still 200 consider adding/increasing drug therapy But, if TG 500mg/dl, first lower triglycerides to prevent pancreatitis. When they are 100yrs 体检: 体重正常， P=70 BP=158/77 Case 1 问题: 如何处理? Point Total 10-Year RiskPoint Total 10-Year Risk 80yrs，药物组vs 对照组死亡 率分别为 8.5% 8.5% vsvs 29.5% 29.5% 因此，可以给该老年病人处方; Certainly,控制血压应作为首选。 Case2 Diabetes 55岁男性，有2型糖尿病和高血压病5年。 一直拒绝降胆固醇治疗，现在愿意与医生讨论此事 既往史：GERD, Irritable Bowel 服药：Metformin, lisinopril, omeprazole, 家族史: DM, MI in F at 58 TC = 235 HDL = 28 TG = 185 LDL =170 PE: 超重 P=74 BP = 136/82 Case 2 - Diabetes Risk Assessment: DM=CHD 希望 LDL 200mg/dL after LDL goal is reached, set secondary goal for non-HDL cholesterol (total-HDL) 30mg/dL higher than LDL goal Case 3 n45 岁女性，常规血脂检查: TC = 203 HDL=48 TG = 155 LDL = 124 n既往史 （一）, 吸烟 n家族史: MI in F age 60, M age 64 nPE: 身材适中， P=72 BP=118/68 Case 3 Risk Factors: 2 ; Framingham = 5% risk 按照NCEP/ATP III：LDL在目标值，150，不十分理想 对这种 “middle-of-the-road”的危险 如何办 ？ Middle of the Road 新观点：测量c-反应蛋白（CRP） Facts: CRP是炎症的标志物 ASCVD 是炎症性疾病 多个前瞻性流行病学研究与interventional studies显示：CRP可以预测MI,CVA,sudden cardiac death. CRP CRP检测已广泛进行 1mg/l = low risk 1-3mg/l = moderate risk 3mg/l = high risk 10mg/l10mg/l对心血管危险预测无效，首先考虑炎对心血管危险预测无效，首先考虑炎 症性疾病，创伤，严重感染。症性疾病，创伤，严重感染。 Case 3 Middle of the Road CRP 对危险的预测，独立于age, smoking, LDL, HDL, BP, Diabetes, sex. CRP有远期预测价值 CRP 比LDL 对危险的预测还要强 CRP 不能被测定的其他危险因素所替代 it is a powerful adjunct! Case 3 Middle of the Road PRINCE (Pravastatin Inflammation/CRP Evaluation trial) And other trials have proven that Statins lower CRP 15-25% within 6 weeks of initiation. Weight loss, exercise and smoking cessation also lower CRP. CARE more than her LDL would tell us. 如何办? Smoking cessation will lower CRP Statins will lower her CRP But, no prospective proof that this will change her outcome. Case # 4 The Unreachable Goal 60 yr old male returns to see doctor 3 months after a 4vCABG. feels great. PMHX: HTN x 20 yrs, BPH, ED, mild OA MEDS: ASA, Metoprolol 50 mg po bid, Simvastatin 20 mg po qd FHX: F with CVA at 68 PE: P=60 BP=124/76 TC=180, HDL=42 TG=100 LDL=118 Case 4 The Unreachable Goal Risk Assessment = he has CHD; 2 prev. Goal LDL is 100 or 70 per NCEP At 100 atherogenesis seems to arrest At an LDL of 80 in mammalian species atherogenesis reverses. Also the PROVE-IT trial shows that an LDL of 62 was superior to an LDL of 95. Case 4 未达标患者（The Unreachable Goal） l 医生决定增加辛法他汀（simvastatin）到 40mg qd. l 6周后：总胆固醇TC= 170 甘油三油 TG=105 高密度脂蛋白胆固醇 HDL=42 低密