气管支气管异物误诊误治分析及应急处理精品课件

气管、支气管异物误诊、误治分析 及应急处理 成都市儿童医院 耳鼻喉科 前言 气管、支气管异物是儿童常见呼吸系统急 症,可以在发生现场数分钟内窒息死亡,也可长 期隐匿达速月之久。异物大多为外源性。 病案1 声门下气管异物误诊为小儿急性 喉炎 女性患儿,1岁半。因反复发作性呼吸困难20天 ,在当地医院诊断为小儿急性喉炎,门诊用抗生 素治疗,时好时犯。转入我院,喉部X线示声门 增高影,直达喉镜检查,声门下偏右可疑异物, 取出完整蚕豆一粒。 病因分析 n本例误诊主要在于早期缺乏异物史资料(呛咳 、呼吸困难、吼喘)。未请专科检查,未做X线 检查。 n喉炎为犬吠样咳嗽,严重时可伴有吸气性呼吸 困难,渐重或渐减,但不会反复发作;后者为发 作性呼吸困难,阵发性呛咳。 预防 注意选择适宜的饮食、(远离坚果类食物及 果冻等) 对婴幼儿无明显诱因,突发阵发性呼吸困难、 呛咳,高度怀疑喉异物可能。 异物病史不清,反复呼吸困难,抗感染治疗无 效,首先考虑声门下异物。 病案2 小儿喉异物误诊为喉畸形 n 男性患儿,3岁,呼吸困难2年,1年前在当地医 院诊断为先天畸形。曾用葡萄糖酸钙治疗,症 状未改善。后入我院,追问病史,1岁时喂鱼骨 汤突然呛咳史, X线示声门下似有肿物,次日喉 镜检查取出鱼骨一块。 原因分析 n 缺乏临床依据,主观臆断。 n 凭经验诊断,未详细询问病史。因为临床慢 性呼吸困难同一般的炎症或肿瘤等常见病不 同,加上早期询问病史不够详细,未能及时询问 异物史,也未做进一步X线检查,就主观排除了 异物的诊断。 原因分析 本例病历是动物类骨骼异物,特别是当形状 不规则或带尖的鱼刺,一旦越过声门,可长期固 定于声门下某个位置,引起慢性呼吸困难。 如是植物性异物,若通过声门,一般导致气管、 支气管异物,或由于剧烈咳嗽,致使异物卡与声 门,引起喉痉挛,而致反复发作性呼吸困难。 预防 对先天性疾病的诊断要建立在临床客观资料 的基础上,如喉镜检查,X线检查。 收集完整资料,不可主观臆断。包括收集异 物病史等,进行全面仔细综合分析。 病案3 气管异物误诊为肺炎、肺结核 n女性患儿,5岁,阵发性呛咳3天,在当地医院诊 断为肺炎,抗感染半月无效,后又诊断为肺结核 ,抗痨治疗1月无效,后入我院,X线,右肺下叶可 疑异物影,询问病史半年前曾口含眼药水瓶帽 玩耍。后行气管异物取出术,取出瓶帽。 病因分析 n早期异物病史提供不清。 n辅助检查依据不足,体格检查不全面,导致主观 诊断与实际不符。 本病案特点 n嵌顿性支气管异物,临床上表现为继发性感染 或细菌感染,引起局限性或弥漫性支气管肺炎 的病理解剖和病理生理变化,易引起误诊。 n 空气能部分进入的阻塞型肺气肿。 n空气只进不出的活瓣性阻塞型肺气肿。 n空气只出不进的活瓣性阻塞型肺不张。 n空气不进不出的完全阻塞型肺不张。 预防 n凡遇迁徙不愈咳嗽患者,需追问异物吸入史,X 线检查,或CT检查,明确诊断,及时转诊。 病案4 异物探取术多次失败致死 n患儿男性,1岁半,误吸入玉米粒后阵发性呛咳, 急诊入当地医院,行异物取出术,先后进行五次 异物探取,均未取出异物,后患儿牙关紧闭,经 抢救无效死亡。 病因分析 n患儿异物史明确,诊疗及时,但术者操作经验不足,异 物进入气管,造成呼吸困难,加之操作时间长,患儿因 心衰、呼衰死亡。 n据C Jackson报告,仅有3 能自行咳出者,所以一旦确 诊为气管、支气管异物,必须立即转到有经验的医院 手术取出。 n取出异物后,还需检查是否完整或破碎,同时检查两 肺呼吸音是否正常。如怀疑异物残留可能,应重做相 关检查,直到异物取干净为止。 预防 n异物钳、支气管镜取异物时相互配合。 n即使气管异物脱落,也应及时将异物推致支气 管保证健侧支气管代偿呼吸通畅,必要时可休 息片刻,经支气管镜伸入健侧支气管输氧,待呼 吸困难缓解后,再行探取,多不致造成意外 一、喉部异物 n小儿多见。可因鸡骨、鱼块、塑料薄膜、笔 帽、金属异物、花生、瓜子等异物所致。 1 诊断要点 有明确异物史和吸气性呼吸困难,不难诊断 鼻翼扇动,胸骨上窝和锁骨上窝凹陷,语言 含糊不清,听诊可有喉鸣音。 X线可见喉内异物阴影,可定位诊断。 直达喉镜或间接喉镜检查可发现异物形状及 性质。 2 治疗要点 伴有严重呼吸困难者,需立即行直达喉镜下 取异物。 情况紧急者可行气管切开术,再取异物。 异物史较长者,应抗感染治疗,防止并发症 因呼吸困难缺氧时间较久,可致心肺功能衰 竭,应强心及缺氧治疗,再取异物。 3 误诊误治及预防 临床上易将小儿喉异物误诊为小儿急性喉炎 。主要是异物史不清楚,检查不仔细,未做X线 检查。如对小儿喉炎反复发作,治疗时好时坏 的临床特点充分注意,或可经过一系列检查明 确异物诊断。 3 误诊误治及预防 对婴幼儿患者喉部异物临床上易误诊为先天 畸形,须经直接喉镜检查及电子喉支气管镜,才 能发现此种异物 3 误诊误治及预防 将喉部异物误诊为喉部肿瘤,因异物史未注 意,易误诊。要避免误诊,需仔细询问病史,仔 细喉镜检查,多能发现异物。 3 误诊误治及预防 因喉部异物延误治疗时机导致严重意外时有 发生。如小儿喉部塑料笔帽异物,因转院途中 异物发生移位导致窒息而死。预防须有医护 人员陪送,并备好气管切开包。 3 误诊误治及预防 对一些不明原因的喉梗阻行气管切开术后, 出现堵管和拔管困难,易漏诊。需仔细检查喉 内情况,甚至反复多次检查才能发现异物。无 条件的医院立即上转。 3 误诊误治及预防 发生于喉前庭的塑料薄膜异物最为危险。有 时因手术延误时间较久可窒息死亡。应保持 患儿平静,减少哭闹,尽快转入上级医院。 二、气管异物 多见于小儿,常因小儿玩耍时不慎误吸所致。 1. 发病年龄 外生性异物多见学龄前儿童。 2. 病因 儿童每将物体或玩具置口中尝试;常易啼哭 或欢笑;磨牙尚未成长,不能细嚼食物;咳嗽反 射不健全而又无自制力。此外,家长喂不恰当 的食物,如瓜子、花生等,或喂食时嬉笑,以致 食物呛入呼吸道。 2. 病因 异物本身所具有的条件 如花生、小橡皮盖 等表面光滑,体小质轻,塑料笔帽末端圆细,均 易吸入呼吸道。 2. 病因 不合适的挽救 如手指伸入口内或咽部企图 挖出异物,或钳取异物不得法,可促使异物被吸 入呼吸道。 2. 病因 将针及扣含于口中玩耍时,偶有不慎或突然 说话,即可将异物吸入呼吸道内。 2. 病因 手术时的意外 上呼吸道手术中,器械装置不 稳,或切除的组织突然滑落而误被吸入。 3. 异物种类 植物异物占87.7 动物异物占2.7 金属异物占3.1 塑料及其他异物占6.5 4异物位置 主要取决于异物大小形状及性质,异物体 积较大主要停留在气管,稍小则下落于支气管, 细小则进入基底肺段支气管。 5. 异物存留的病理改变 n异物自身对气管支气管的刺激影响 n异物形成气道的阻塞 n异物阻塞气管造成肺不张或肺气肿 6临床表现 n异物进入期:异物进入气管后刺激粘膜,出现刺 激性干咳和反复喉痉挛。 n安静期:症状消失或极轻微 n刺激或炎症期:异物进入支气管后,异物多存留 于相对固定的位置,异物位置越高刺激症状愈 重 n并发症期:异物可使粘膜水肿炎症,异物阻塞可 使一叶不张或气肿。 7诊断 n异物吸入史 n症状:呼吸急促、呼吸时有痰鸣、呛咳或刺激 性咳嗽吼喘鸣 n体征:声门下击拍声 8治疗 自行咳出 n直接喉镜下取出 n支气管镜下取出 n硬支气管镜取出 n气管切开取出 9异物紧急状态下的处理 异物嵌喉:利用声门开放的吸气动作,用支气 管镜、钳抓住这个时机插入声门。 寻找异物 n痰液吸出 n异物活动时立即取出 11. 预防 对怀疑有小儿气管异物时要严格询问异物史 ,并行胸部X线检查或CT检查。 专科检查要仔细,如肺部听诊有一侧呼吸音 弱,应考虑气管异物可能。 对X线检查的假阴性报告要心中有数。特别 当异物较小,支气管阻塞不完全,可致透视阴性 ,此时必须做CT及相关腔镜检查确诊。 11. 预防 气管异物常伴呼吸困难,必要时需气管切开, 不能消极等待,延误抢救。 当夹住异物通过声门时,一定要将异物长轴 平行于声门裂,否则多次滑脱,易致呼吸危象 对术后患者,要密切观察生命体征,并抗感染 治疗,预防意外发生。 11. 预防 广泛开展健康教育,小孩勿将细小物件放入 口内玩耍。 n如咽内有异物,绝不可