中医中药伤寒论少阳学课件

伤寒学 第四章 少阳病辨证论治 讲课 刘新亚 *1伤寒论 内容 v概论 v第一节 少阳病辨证纲要 v第二节 少阳病本证 v第三节 少阳病兼变证 v第四节 少阳病传变及预后 v第五节 少阳病欲解时 Date2伤寒论 概 论 一、少阳部位及其生理 二、少阳病病理 三、少阳病证型 四、少阳病治则与禁忌 五、少阳病的传变与预后 Date3伤寒论 一、 少阳部位及生理 1、少阳部位： （1）手少阳三焦经 循行于头、身、肢的两(外)侧 （2）足少阳胆经 经过胸胁、头角、耳旁及目外眦 （3）胆 腑: 胆附于肝 藏精汁而寄相火 主疏泄而利胃肠 中正之官，主决断 （4）三焦： 居于躯壳之内、脏器之外，一腔之大府 遍历胸腹，内裹脏腑、外连腠理，上络心包 主决渎而行水道，转气机而游相火 原气之别使，经历诸脏 人身水火气机升降出入之道路。 Date4伤寒论 一、 少阳部位及生理 1、少阳部位： （5）少阳、厥阴表里合化： 手少阳三焦经 手厥阴心包经 经络相联 足少阳胆经 足厥阴肝经 脏腑相关 Date5伤寒论 一、 少阳部位及生理 2、少阳生理作用特点： 少阳为枢 转输内外 枢机运转 属半表半里 上下内外水火气 导行水火火上行、水下行 机升降出入协调 主持诸气总司气机 Date6伤寒论 二、少阳病病理 1、少阳病含义： 病邪侵犯少阳部位（经脉、腑） 生理机能失常 少阳病。 2、少阳病变范围： （1）所属经脉手、足少阳经脉。 （2）所过部位头、身、肢侧（头角、胸胁） （3）所系体窍、组织耳、咽、目、腠理。 （4）所属脏腑三焦、胆。 （5）所主物质水（阻）、火（郁）、气（滞）。 Date7伤寒论 二、少阳病病理 3、少阳病病机特点： 正邪分争 枢机不利 气机郁滞 病位：半表半里。 水火失常 相火郁遏 病性：寒热夹杂（水火气失 水道不利 常），以火热为主。 上下蔓延 殃及邻腑 病势：实中夹虚（气血不 足、外邪、水阻火 郁气滞）。 Date8伤寒论 三、少阳病证型 1、少阳病提纲（提纲证）： 口苦、咽干、目眩 反映少阳火气为病的特点 2、少阳病本证 小柴胡汤证 3、少阳病兼变证： （1） 柴胡桂枝汤证 （2）大柴胡汤证 柴胡加芒硝汤证 Date9伤寒论 三、少阳病证型 3、少阳病兼变证： （3）柴胡桂枝干姜汤证 （4）柴胡加龙骨牡蛎汤证 （5）热入血室证 Date10伤寒论 四、少阳病治则与禁忌 1、少阳病治则： 和解少阳疏利、调和 转利枢机、内外无偏 寒热虚实、调和兼顾 2、少阳病治禁： 禁汗法（温针） 禁吐法 禁下法 Date11伤寒论 五、少阳病来路、转归 1、少阳病来路： 本经自病由于素体虚弱、抗邪无力、邪犯 少阳而成。（265） 太阳传来由于太阳病失治、误治，邪传少 阳而成。（96） 2、少阳病转归： （1）、正治得法，解于本经而痊愈。（101） Date12伤寒论 五、少阳病来路、转归 2、少阳病转归： （2）、传经： 少阳病 伤津化燥邪入阳明 失治、误治 误下伤阳 传入太阴 传入少阴 传入厥阴 Date13伤寒论 五、少阳病来路、转归 2、少阳病转归： （3）、误治不当、 变生坏病： 热与水结 大结胸证 少阳病 损伤脾胃 误治邪陷 寒热错杂 痞证 气机痞塞 损伤气血 心悸烦惊 Date14伤寒论 五、少阳病来路、转归 3、少阳病欲解时： 从寅至辰上（3。009。00 AM），此段 时间为少阳病易愈之时。 Date15伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 v少阳病提纲（263条） v少阳病治禁（264条、265条） 一、少阳病提纲： 263少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 In disease of shao yang, there is a bitter taste in the mouth, dry throat, and dizzy vision. Date16伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 一、少阳病提纲： 释义 1、提出了少阳病脉证提纲： 口苦、咽干、目眩大凡少阳经系发生病 变，一般都会出现口苦、咽干、目眩的表现 。凡见以上三症，可确认为少阳病。 2、其病机： Date17伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 邪入少阳、枢机不利 胆火上炎口苦 胆火郁遏、循经上炎 灼伤津液咽干 走窜空窍 胆火循经 头目 上扰清窍 昏眩 反映了少阳病变易从火化的基本特点 。 Date18伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 讨论 如何理解少阳病提纲? 1、263条仅列举了口苦、咽干、目眩三症，只 反映了少阳病基本病理变化的一个方面，即 枢机不利、胆火上炎；而不能反映“邪正分争 、疏泄失职、影响脾胃”的少阳病基本病理变 化其它方面。 Date19伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 讨论 如何理解少阳病提纲? 2、口苦、咽干、目眩三症不是少阳病所独有， 还可见之于少阳阳明合病，或见之于厥阴肝 热证。 3、少阳病提纲应与96条所述：往来寒热、胸 胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等相参， 辨证才全面。 Date20伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 二、少阳病治禁： 264少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而 烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 When in shao yang diease due to wind strike, there is no hearing in either ear, the eyes are red, fullness in the chest and vexation, one cannot use vomiting or precipitation, as vomiting and precipitation will lead to palpitation and fright. Date21伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 释义 1、少阳中风证： 风邪 少阳经脉 风为阳邪 风火相煽、上扰清窍耳聋、目赤 少阳主火 邪滞胸胁、胆火上炎胸中满而烦 还应有口苦、咽干、目眩。 突出了风动相火、风火上炎的特点。 Date22伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 2、少阳中风治禁： 少阳中风的病机是风火扰于少阳经脉，邪在表里之间；邪热 未入胃肠成燥屎，也未聚于胸中成实，故禁用吐法和下法。 若不辨其浅深，早用吐下，则会徒胃气，引邪内陷。 正确治疗和解少阳枢机, 清降胆火. 3、误治惊悸： 少阳中风误用吐下，损伤气血，导致心虚而 悸，胆虚而惊(惕）的变证。 Date23伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 265伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗 ，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。 When in cold damage, the pulse is wiry and fine and there is headach and fever, this belongs to Shao yang. In Shao yang disease one cannot promote sweating, as promote sweating will lead to delirious speech, which belongs to the stomach. If the stomach is harmonized there will be recovery, and if the stomach is not harmonized, there will be vexation and palpitation. Date24伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 释义 1、少阳伤寒证： 寒邪直发于少阳，非经太阳传来，故起病之初未必即现典型 小柴胡证，可仅仅表现为头痛发热(两侧头痛,往来寒热). 少阳经系感受寒邪为病，也会因为寒犯少阳，胆火被郁而续 发口苦、咽干、目眩的提纲症象，但与少阳中风不同的是， 其起病之初不是表现苗窍症状而是以头痛发热为主诉，故不 难与少阳中风区别。 Date25伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 释义 2、三阳伤寒初期的鉴别： 三阳伤寒之初都有头痛发热的特点，不过若其脉弦 细者，当属少阳。 伤寒初期，头痛发热 太阳伤寒痛在头项，紧束痛，脉浮紧，恶寒发热并见。 阳明伤寒痛在头额，胀痛，脉大紧,但热不寒。 少阳伤寒痛在头角，抽掣样痛，脉细弦，往来寒热。 Date26伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 释义 3、少阳伤寒病机与发汗之忌： 少阳伤寒的发病机理是，寒邪外束(不是在太阳,而是在少 阳三焦与腠理相连一端), 相火内郁，寒火相争于表里出入的 枢机地带（腠膜腔隙之间），其寒不解而火郁化热，即成寒 热夹杂之势邪犯少阳、枢机不利、火郁化热。 辛温发汗不适以散其半表之寒郁，反足以伤津化燥，助火 为虐，变生内症忌汗法。 Date27伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 释义 4、少阳伤寒误用汗法 调胃承气汤 化燥伤津 和胃泄热而愈 胃中干燥 谵语 胃气不和 阳明病变 热盛津伤 阴血不足 烦、悸。 心失所养 Date28伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 讨论 1、264条与265条互参， 少阳病治禁为忌用汗、吐、 下三法。 2、提示少阳病正治法和解少阳。 3、辨误： 少阳中风之胸满而烦易误诊为胃肠燥屎或胸中实 邪，而误施吐、下。 少阳伤寒之头痛发热易误诊为太阳伤寒，而误施 汗法。 Date29伤寒论 第一节 少阳病辨证纲要 小结： 1、少阳病提纲一节，明确提出了口苦、咽干、目眩为提纲。 2、少阳病位于半表半里，应当是以和解少阳为治法。 3、少阳病虽见头痛、发热，但不得发汗；虽有胸满而烦，亦 不可吐下。 4、若误用汗吐下，或津液外越、邪热内传阳明、胃燥成实， 可见谵语、烦悸；或下后气血亏虚、胆气逆乱、心胆气虚而 见悸而惊。其治疗是“知犯何逆，随证治之”。 Date30伤寒论 第二节 少阳病本证 v小柴胡汤证： 小柴胡汤证治（96、97、266） 小柴胡汤和解法临活运用（101、 99、100、299、230、148） v小柴胡汤禁例（98） Date31伤寒论 第二节 少阳病本证 一、小柴胡汤证 （一）小柴胡汤证治： （96）条 论证治 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满 、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕 ，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、 小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴 胡汤主之。 Date32伤寒论 第二节 少阳病本证 Line 96 When in cold damage for five or six days or wind strike, there is alternating cold and fever, fullness in the chest and rib-side, taciturnity with no desire for food and drink, heart vexation and frequent retching, or possibly there is vexation in the chest and no retching, or thirst or pain in the abdomen, or a fullness and hardness under the rib-side, or palpitation below the heart with inhibited urination,or absence of thirst with mild fever,or cough, then Minor Bupleurum Decoction governs. Date33伤寒论 第二节 少阳病本证 （97）条论机理 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气 相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休 作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必 下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。 服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 Date34伤寒论 第二节 少阳病本证 Line 97 When the blood is weak and qi is exhausted, the interstices are open, and because evil qi enters the body and contends with right qi, there is binding under the rib-side. The right and the evil struggle by turns, so there is alternating cold and fever that stops and starts periodically, and taciturnity with no desire for food and drink. The viscera and hollow organs are interconnected, and the pain will be low down, the evil is high up and the pain is low down, hence there is retching,and Minor Bupleurum Decoction governs. After that there is thirst, this belongs to Yang ming and one should use the appropriate methed to treat it. Date35伤寒论 第二节 少阳病本证 （266）条论证治 v本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来 寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 脉沉紧沉为太阳表证已解，紧脉似弦。 vWhen originally there was Tai yang disease that was unresolved and thereby shifted into the Shao yang, there is hardness and fullness under the rib-side, retching and inability to eat, and alternating cold and fever, when neither vomiting and precipitation has not yet been used and the pulse is deep and tight, one should give Minor Bupleurum Decoction. Date36伤寒论 第二节 少阳病本证 释义 1、证候表现： （1）八大主症： 往来寒热正邪相争，进退于表里之间； 胸胁苦满正邪相搏，水火郁滞于胸胁； 嘿嘿不欲饮食胆气不舒，胃气不和； 心烦喜呕火郁气逆，上扰心包与胃失和降； 口苦 咽干 胆火上炎，熏灼苗窍 目眩 脉弦 胆气不和，木失条达 Date37伤寒论 第二节 少阳病本证 （2）八或然症： 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下 痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热， 或咳，或头痛。（释义见方药加减 ）。 2、病因病机： 邪（风寒）犯少阳（半表半里），胆火内郁，枢机 不利，实中夹虚（97条“血弱气尽，腠理开，邪气 因入，与正气相搏，结于胁下。”） Date38伤寒论 第二节 少阳病本证 3、治法： 疏利机枢，和解少阳（宣畅三焦 分解内外，平调寒热），助正达邪 4、主方： 小柴胡汤 Date39伤寒论 第二节 少阳病本证 5、方解： 柴胡：辛平轻清，疏利气机 宣透少阳外郁之邪 外透内泄，合解寒热 黄芩：苦寒重浊，清热除烦 于表里之间 平熄少阳内积之火 辛开苦降 半夏：辛温干燥，开结化饮散水和胃 分消水火 人参： 甘草：甘味安中，扶益元气 生姜： 助正达邪 大枣：资助营卫，以逐外寒 6、特点： （1）全方寒热并用、攻补兼施，升降宣泄，相反相成。 Date40伤寒论 第二节 少阳病本证 （2）本方具有转枢开郁、通达三焦的作用。少阳之枢既为表 里之枢，又为阴阳之枢；三焦之路既为元气之路，有为水谷 出入之道，脏腑升降之门，故少阳病证牵涉面广，是六经病 中多层次、多变证的一类病证。只要枢机利，道路通，则陈 菀去，津液能生，病邪能去，诸证可除。小柴胡汤具有 适应证广、疗效显著的特点。 （3）本方的可变性较大，在热病中可清热，在六经中可和解 ，在郁证中可理气解郁，在虚证中可扶正祛邪，加入行气活 血药可行气活血，加入生津养阴药可清热益气养阴，加入利 水药可行气利尿，加入温阳药可益气通阳。 Date41伤寒论 第二节 少阳病本证 7、灵活加减： （1）寒饮偏重者：偏上焦殃及肺脏或咳加干姜、五味兼以温肺化饮； 偏中焦殃及胃肠或心下悸 去黄芩寒凝 偏下焦而殃及膀胱或小便不利 加茯苓淡渗以利水 。 （2）火热偏重者：火上炎扰于心包或胸中烦而不呕去参、夏之甘温，加栝蒌 凉润清化痰火； 火消中焦胃津受劫或渴去半夏温燥，加参、楼根益气生津 （3）病势初浅、外涉肌肤者：或不（苦）渴，身有微热加桂枝兼以解表； （4）病势深入、内及脏腑者： 可因气机郁滞之甚，导致木不疏土或腹中痛去黄芩之寒滞，加芍药以和肝脾； 可因饮邪蓄结之久，阻滞肝脾或胁下痞硬去大枣之甘壅，加牡蛎以软坚。 Date42伤寒论 第二节 少阳病本证 （二）小柴胡汤灵活运用 1、小柴胡汤证的审证要点： v傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。 凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡 湯，必蒸蒸而振，却復發熱汗出而解。（101） vWhen in cold damage or wind strike, there are Minor Bupleurum Decoction signs, only one sign means that this is the pattern, they do not all have to be present. Date43伤寒论 第二节 少阳病本证 vWhenever a Minor Bupleurum Decoction patternis treated by Precipitation, if the Minor Bupleurum Decoction pattern has not ceased, one can give Minor Bupleurum Decoction again ,there will be steaming and shivering, then the fever and sweating again,by which the disease resolves. Date44伤寒论 第二节 少阳病本证 释义 1、小柴胡汤审证要点是只要见到部分能反映邪 犯少阳、枢机不利病机的主证（即八大主证），就 可诊断为少阳病本证而使用小柴胡汤。 2、误用下法后，（小）柴胡证仍在（病机未变）者 ，仍可使用小柴胡汤。但下后伤正气。服小柴胡汤 后，机体正气得药力之助与邪气相争，出现寒战发 热汗出的反映而病解。 Date45伤寒论 第二节 少阳病本证 2、伤寒三阳合病中取少阳和解： v傷寒四五日，身熱惡風，頸項强，脇下滿，手足温 而渴者，小柴胡湯主之。（99） vWhen in cold damage for four or five days, there is fever and aversion to wind, stiffness of the neck and nape, fullness under the rib-side, warm extremities and thirst, then Minor Bupleurum Decoction governs. Date46伤寒论 第二节 少阳病本证 释义 1、辨证： 本证为风寒弥漫于多经（三阳经）的证型： 身热恶风、颈项强风寒外束太阳之表； 胁下满寒热相搏于少阳半表半里； 三阳合病 手足温而渴化热于阳之里。 Date47伤寒论 第二节 少阳病本证 2、治法： 若用辛温散表之汗法会助热； （1）若用寒凉清（下）里热寒凉阻碍邪从表散； 若汗下（表里）并治少阳半表半里之邪不去。 （2）少阳病有汗、下之禁。 （3）唯有中取少阳和法使枢机运转，外散太阳表寒以宣畅营卫 ，内清阳明之热，中调气机利疏泄以调畅水火使三阳之邪 得解，一法三顾，和少阳之枢，可愈三阳病证。 3、方剂小柴胡汤。 Date48伤寒论 第二节 少阳病本证 3、少阳兼里虚寒先补后和解： v傷寒，陽脉濇，陰脉弦，法當腹中急痛，先與小建 中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100） vWhen in cold damage, the yang pulse is choppy and the yin pulse is wiry, as a rule, there should be acute pain in the abdomen, so one should first give Minor Center-Fortifying Decoction and if there is no improvement, giving Minor Bupleurum Decoction governs. Date49伤寒论 第二节 少阳病本证 释义 中气虚寒 1、辨证：阳脉涩浮取涩 气血不足 土虚木乘 腹中拘 辨病机 阴脉弦沉取弦 邪入少阳 急疼痛 肝胆气郁 辨主次 土虚为主（可见面色不华虚怯少气）腹痛为主症 木郁为次少阳症不突出 鉴别：与会96条鉴别 主次不同 有土虚但不是主要病机无脉涩，腹痛为或然症 有木郁，是主要病机仅有弦脉，少阳主症突出 Date50伤寒论 第二节 少阳病本证 2、治法： 先温中补虚，缓急止痛投小建中汤 后和解少阳，运转枢机服小建中汤后 扶土抑木法 仍脉弦腹痛者投小柴胡汤。 4、阳明兼涉少阳治从少阳和解： v陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脇滿不去者 ，與小柴胡湯。（229） vWhen in Yangming disease, there is tidal fever, sloppy stool, normal urination, and fullness in the chest and rib-side that will not go, give Minor Bupleurum Decoction. Date51伤寒论 第二节 少阳病本证 v陽明病，脇下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可 與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身 濈然汗出而解。（230） vWhen in Yang ming disease, there is hardness and fullness under the rib-side, inability to defecate and retching, white tongue coating, one can give Minor Bupleurum Decoction. The upper burner unblock, and liquid will be able to descend, stomach qi becomes harmonious, and generalized steaming sweating, bring about resolution. Date52伤寒论 第二节 少阳病本证 释义 1、辨证： 潮热病及阳明 大便溏、小便自可燥热未盛 阳明病 腑实未成 燥实轻 不大便、无腹满硬痛、 谵语 少阳阳明同病 舌上白苔不黄燥 以少阳为主 胁下满不去或胁下硬满少阳主症未解 2、治法：治从少阳和解小柴胡汤。 Date53伤寒论 第二节 少阳病本证 3、小柴胡汤机理： 上焦气机宣通胁下硬满可去 疏利三焦、调达上下 津液布达、胃肠润泽大便自调 宣通内外、和畅气机 胃气和降呕逆自除 营卫通畅、津液布散身濈然汗出而解 Date54伤寒论 第二节 少阳病本证 5、腑中阳气微（郁）结借助少阳和解： v傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食 ，大便鞕，脉細者，此為陽微結，必有表，復有裏也。脉 沉，亦在裏也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證 ，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脉雖沉緊，不得為少陰 病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可 與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（148） vWhen cold damage for five or six days, and there is sweating from the head, mild aversion to cold, cold extremities, fullness below the heart, absence of desire to eat, hard stool, and a pulse that is fine, this means mild yang bind; there must be exterior signs as well as interior signs. Date55伤寒论 第二节 少阳病本证 A pulse that is deep means the evil is in the interior. Sweating means mild yang bind. If there is entire yin bind, there can no longer be any exterior signs since everything has entered the interior, whereas the pattern of mild yang bind is half in the interior and half in the exterior.Although the pulse is deep and tight, it does not indicate Shao yin disease. Why so is because with yin there will be no sweating and now, in the present case, sweating issues from the head, therefore, one knows this is not Shao yin. One can give Minor Bupleurum Decoction and if does not clearly resolve, once the stool passes, there will be resolution. Date56伤寒论 第二节 少阳病本证 释义 1、阳微结辨证论治: 寒束少阳 枢机不利 阳郁不宣上蒸头汗出 （气失宣达） 阳郁不达四末手足冷 病之所在胃肠 胃阳不伸 腑气不降 阳郁脉道壅塞脉细（沉紧) 病之源在少阳 胃阳不伸而热郁、腑气不降 心下满 、口不欲食、大便硬 微恶寒表证仍在。 宣透在外之表邪 治法和解少阳，宣通内外 清解在里之郁热 小柴胡汤 调和胃气以通大便 Date57伤寒论 第二节 少阳病本证 2、阳微