发热疾病的诊断思维 ppt课件

发热疾病的诊断思路 宿迁市人民医院急诊科 汪东亮 发热的定义 人体正常体温范围 平均体温37.0，波动范围36.2-37.5 早晨6点最低，午后4-6点最高。 发热定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或 一日体温变动超过1.2 二、发热的机理 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏， 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌 散热器官：皮肤、肺（对流、辐射、传导 、 蒸发）。 产热器官、散热器官均可直接导致发热。 二、发热的机理 下丘脑：体温调节中枢 前部：密集的温度感受器：散热 少数冷觉感受器：产热 后部：神经“情报”的整合处理部位 二、发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热源作用于 体温调节中枢有关 外源性致热源：病毒、支原体、衣原体、 螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗 原抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮） 、尿酸结晶等。 内源性致热源：IL-1、IL-6、IFN-、IFN- 、TNF等 二、发热的机理 发热的目的： 机体增加炎性反应、抑制细菌生长、 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病 理生理环境-机体克服病理生理状态，恢 复健康的一个手段，是机体的一种自我保 护机制。 三、常见引起发热的疾病 发热性质病因疾病 感染性发热各种病原体（细菌、病毒、 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 急性、慢性全身或局灶感染 非感染性发热血液病淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综 合征、白血病等 变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮 肌炎、多肌炎、结节性多动 脉炎、结节性脂膜炎、成人 Still病等 实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺 癌、肠癌等 理化损伤热射病、大的手术、创伤及 烧伤等 神经源性发热脑出血、脑损伤、植物神经 功能紊乱等 其他甲亢、内脏血管梗塞、组织 坏死、痛风 三、常见引起发热的疾病 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病： 50% 自身免疫性疾病：20-30% 恶性肿瘤：10-20% 不明原因发热：5-10% 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 细菌感染 1、全身感染-败血症 是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长 繁殖，临床上以寒战、高热、皮疹、关节 痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休 克和迁徙性病灶。 包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆 菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 革兰阳性球菌败血症 病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺 炎球菌。 原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导 管等。 临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓 病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状， 皮疹及迁徙病灶多见。外周血WBC明显升 高，N明显升高。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 革兰阴性杆菌败血症 病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假 单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆 菌。 原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹 腔、盆腔。 临床特征：有基础病存在，急起寒战、高 热等感染中毒症状，早期出现休克。白细 胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 厌氧菌败血症 病原菌：脆弱类杆菌、梭性芽胞杆菌及消 化链球菌。 原发病灶：盆腔、腹腔为主。 临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄 疸，易发生迁徙性病灶及血栓性静脉炎。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 真菌败血症 病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。 原发病灶：肠道、肺部 临床特征：多为院内感染，免疫功能低下 者、疾病晚期及长期使用激素，广谱抗生 素者，临床症状多为原发疾病表现所掩盖 。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 2、局灶感染 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感 染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当 大的比例。不同的感染部位又各有相应的 特点。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 胆道感染 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心 、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后诱 发或加剧。 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状 ，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋 间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往 往经影像学检查而证实。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性 疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部 放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有 不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影 像学检查或穿刺可明确诊断。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻 及2-3级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出 血点，可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞 的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升 高，血培养阳性等。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、 结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性 脑膜炎等。-专题讨论 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 结核病 结核病是FUO中最常见的全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高 的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐。 长程低热为主，以晚间或午后发热常见， 伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。 ESR升高，PPD皮试强阳性、外周血WBC 正常。 三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 病毒感染 畏寒、寒战等症状常较轻或无 自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传 单等除外） 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合 征出血热及传单、狂犬病等除外） 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病 包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮 肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿 关节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮 肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学 检查。 三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病 成人Still病 好发于年轻人，成年后有自愈倾向。 临床表现与败血症极为相似，症状无特异 性。 一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常 见表现，可有顽固而剧烈的咽痛。 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效 。 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可 能。 三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病 药物热 较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼 、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠 等。 药物热多在第二次用药后89天产生，但也 可在第一次用药后出现。表现为发热，可 伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿 、周围血E升高。 停用原来药物或改用其他药物后热度下降 ，则药物热即可诊断。 三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病 长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等 。 全身中毒症状不甚明显。 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾 上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度 较低。 三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病 恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个 月 以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为 明显）、明显的恶液质及外周血三系进行 性减少为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到 恶性组织细胞 三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病 淋巴瘤 1、发热，热型多不规则，多在38-39C之间，部分 病人可呈持续高热，也可间歇性低热，少数有周 期热。 2、消瘦：多数病人有体重减轻的表现。 3、盗汗：夜间或入睡后出汗。 4、淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是 肿大的淋巴结呈进行性、无痛性肿大，质硬。 四、病史及体查询问要点 1、注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤 其是感染中毒症状的轻重。 2、是否存在某个器官、系统感染的表现 咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染 尿频、尿急、尿痛-泌尿系感染 腹痛、腹泻、里急后重-肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍-中枢神经系统感染 四、病史及体查询问要点 3、在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、 是否用过激素及其他非甾体内退热药。 4、是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深 部淋巴结肿大。 五、鉴别要点 1、首先要考虑常见病、多发病，而不是某些 罕见的疾病； 首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能 考虑非感染性疾病； 首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑 功能性的因素。 五、鉴别要点 2、注意发现“定位”线索，对病因作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常 见的受累部位，即具有一定特征性的“定位” 表现。 例如：心内膜炎心脏杂音; 肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征； 肺结核咳嗽、血痰等。 五、鉴别要点 3、热程长短： 发热时间1月者，感染性疾病可能性大，如败 血症、沙门菌感染、疟疾等； 发热时间2周者，病毒感染可能性大，如麻疹 、水痘、腮腺炎、流行性出血热等； 发热时间1月者，要考虑某些特殊的感染性疾 病，如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾 病的可能。 五、鉴别要点 4、感染中毒症状： 发热伴严重的感染中毒症状者，急性细 菌感染、病毒感染可能性大； 发热但感染中毒症状不重者，要考虑非 感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可 能。 五、鉴别要点 5、发热伴皮疹： 伴少量充血性皮疹-沙门菌属感染； 伴出血点、瘀点、瘀斑-败血症、流 脑； 伴大量充血性皮疹-麻疹、传染性单 核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔 组织疾病。 五、鉴别要点 6、发热伴淋巴结肿大-结核、传单、淋巴瘤 7、发热伴肝脾肿大-肝脓肿、肝结核、肝包虫病 、伤寒、疟疾、淋巴瘤、恶性