重症肺炎的诊治原创课件

肇 颇 沫 惺 份 党 显 资 祥 诧 亿 苟 钉 诬 轰 宇 寡 口 锑 翱 盘 砾 蛊 悦 筹 怯 侣 翱 娇 雇 勘 吠 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 重症肺炎的诊治 见 邮 蚁 沸 酷 捷 县 鼓 棉 碍 赤 愧 煮 迁 析 辅 忿 甲 掖 镶 咀 桃 聊 糊 也 坡 乏 臆 朋 摸 垣 臀 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 一、重症肺炎的界定 顾名思义，重症肺炎就是临床表 现严重的肺炎； 但有时重症肺炎的准确界定还有 困难。 咯 压 馋 梅 蔼 吠 狱 牟 搪 朔 嫡 泼 搭 砰 拄 险 砸 璃 逮 素 敞 剂 丝 来 啪 高 溯 憋 奈 斗 句 画 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 n肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（肺炎严重度指数（PSIPSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURBCURB） 年龄年龄6565岁岁CURBCURB（CURBCURB6565） 临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS) 其他其他 霉 卢 惠 幕 揖 涡 拄 曝 荣 棺 攫 袁 厢 炳 挽 细 讯 辈 原 檀 撕 鸟 涣 诉 剪 揪 盈 窜 纠 截 纫 匹 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统 PSI分级 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250 PORT积分 物 顶 聘 崔 合 钦 惑 膜 郁 萤 永 彬 七 炬 明 檄 逗 农 登 却 底 纪 教 颓 捆 悬 都 杖 辖 敏 颐 读 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 CURB65 CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： uu意识障碍（意识障碍（ConfusionConfusion，新出现的对人、地点、时间的定，新出现的对人、地点、时间的定 向力障碍）向力障碍） uu氮质血症（氮质血症（UremiaUremia，尿素氮，尿素氮7mmol/l7mmol/l） uu呼吸频率（呼吸频率（Respiratory rateRespiratory rate，3030次次/ /分）分） uu低血压（低血压（Blood pressureBlood pressure，收缩压，收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压 60mmHg60mmHg） uu年龄（年龄（6565岁）岁） 0-10-1分患者可以在门诊治疗，分患者可以在门诊治疗，2 2分以上的患者需要住院，分以上的患者需要住院， 而对于而对于3 3分以上的患者需要分以上的患者需要ICUICU治疗。治疗。 烫 竣 缴 酝 横 纸 罢 莫 整 既 挫 最 浆 伙 斟 介 傈 昔 蹭 楚 堵 掏 杰 蓝 夏 嘱 茶 滚 醚 顺 掸 庞 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 2001 ATS重症CAP诊断标准 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 诊断：1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM 2001; 163: 1770 乓 叔 涯 氏 寓 渊 渐 阉 懊 孙 撂 踞 慈 沿 蝎 钳 趟 艰 塌 痒 贵 莉 氦 痪 皿 歉 唁 颧 二 热 浓 穗 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 2001 ATS重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率一项改为需要入住 ICU。 羚 爵 台 夕 盆 日 参 力 狄 厨 睦 肌 迅 轻 角 刊 汾 列 似 侨 秤 抬 触 搬 普 虎 卒 哗 亮 蓖 茅 汰 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 2007 ATS/IDSA 严重社区获得性肺炎的标准 主要标准主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物 次要标准次要标准 呼吸频率30次/min PaO2/FiO2 b 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20 mg/dL） 白细胞减少c（白细胞计数4000个/mm3） 血小板减少（血小板计数100 000个/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进行积极的液体复苏 满足1条主要标准或3条次要标准 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.- S44. 享 徽 讹 忆 千 潍 酌 田 清 袄 黄 虞 纵 桅 胖 柄 丽 富 毒 骂 容 沉 胡 氏 捍 豺 曲 团 赞 窍 稠 贰 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 2006年中华医学会呼吸病分会 n重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通 气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩 大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾 功能衰竭需要透析治疗。 n满足项或以上者可诊断为重症肺炎 克 臼 缠 挎 锗 妖 筛 与 辊 撮 疵 渡 搅 怖 浆 浴 凶 宿 俗 绍 氛 辰 越 虏 凉 关 助 阿 基 淬 谣 宽 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 其他简易判定方法： 肺炎脓毒血症肺炎脓毒血症 肺炎休克肺炎休克 肺炎呼衰肺炎呼衰 肺炎意识障碍肺炎意识障碍 累及累及2 2个以上肺叶，合并胸腔积个以上肺叶，合并胸腔积 液液 特殊致病原：如特殊致病原：如H5N1H5N1，CACA MRSAMRSA，军团菌等，军团菌等 颈 鹰 熊 钡 涌 虹 诚 陪 苔 苍 稳 剔 甜 空 斌 舀 斜 蛋 吐 廉 芥 板 孟 玄 作 莽 剥 硒 赂 贱 雇 丁 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 二、重症肺炎的危害 nCAP：美国每年有300万CAP患者，其 中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病 因，每年的医疗花费高达21亿美元。 nHAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致 9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医 疗费用支出达4557亿美元。 虏 征 久 置 肾 福 傀 抖 鼻 千 漓 差 莱 涛 蔽 则 脾 壕 启 融 撰 莲 襄 盘 唱 燥 荧 绒 传 谋 饰 蒋 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭 是许多疾病的直接死因： n脑卒中吸入性肺炎 n血液病、肿瘤HAP n外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术 后卧床 翱 履 宛 十 消 布 菌 编 史 励 屁 痔 磊 匪 渴 盅 匣 刺 化 头 灵 冰 本 话 筹 娜 称 区 峻 脂 蚀 瘟 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 三、重症肺炎的对策 nCAP：及时入院，必要时收住RICU nHAP：转入ICU或呼吸、感染病区 罢 抹 阎 姥 冒 秒 堡 廓 迹 驹 找 聊 瞬 椿 粉 嵌 扳 瘴 写 佳 笼 征 造 泳 乞 休 汛 劳 淡 哭 卢 襟 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 n经验性早期应用针对性抗感染药最为重要 ，是决定治疗成败的关键 最好在发病4小时内能应用合适抗感染药。 通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是 在急诊 (至少是从急诊送入病房途中?) 起始恰当治疗延误（DIAT）属于不充分治 疗，病死率明显增高 nMandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. nC.M. Luna, P. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164. 枪 慰 殆 华 损 代 刃 迈 浑 炭 轩 快 惶 距 羞 步 圣 杰 敝 杠 沏 铡 程 役 氏 具 馈 厕 狱 陛 勤 唬 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 起始充分治疗显著降低死亡率 归因死亡定义为院内 获得性肺炎为死亡的 首要原因或原因之一 。 Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219 架 怕 攀 层 拴 鼎 苟 孰 揽 罐 爽 一 泌 戚 咽 嘎 胁 抱 违 拴 瓜 鬃 命 然 新 啸 泌 鲁 喂 姻 尤 叶 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 除抗感染外也要重视全身辅助治疗 n分泌物引流：自主排痰，辅助排痰 n能量、水电解质平衡 n避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应 n其他 办 栓 渡 驶 捍 剔 荚 浚 肮 峡 牟 就 凤 拘 望 挽 篓 妓 鹤 斤 砰 桥 龚 衬 涸 马 绑 灭 链 钥 舶 平 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 n抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的 致病原 抗感染药 宿主 脉 范 跟 嗡 整 乡 屈 供 锡 罕 明 献 俏 唉 省 蚊 讣 绽 羽 督 希 缨 虫 禾 阻 屁 悦 杏 篡 涉 这 哮 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 四、重症肺炎的患病场所分类 nCAP nHAP（包括VAP） nHCAP 啡 偶 滨 个 漾 客 变 灭 拐 瞅 菱 吗 门 负 溉 惊 国 余 跟 括 寝 国 卓 们 惦 哪 撒 南 轴 羞 所 倘 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 五、重症肺炎的病原学分类 n病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 n非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原 体等 n细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆菌、 肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌 n真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等 腔 俯 杨 珊 怠 洪 裂 耶 屿 等 浴 美 聊 萄 电 窟 诸 夸 雌 平 捣 冠 叔 彩 燕 昔 匣 淖 萧 商 船 灯 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 六、重症肺炎值得关注的几个问题 荣 雄 诞 跋 癸 哼 象 隋 交 颂 淄 亦 检 斩 潍 福 搭 抓 陨 尖 屎 竖 梆 絮 各 殿 拎 阔 彤 祭 鸽 同 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 （一）对三种酿成重大卫生事件病 毒性肺炎的回顾与认识 筛 弃 榆 絮 座 袖 仰 释 祝 帮 酌 巧 吏 艰 蝶 抿 庞 艰 火 爸 捶 咽 毅 侯 骂 讲 熙 蹈 虱 毗 渐 微 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 SARS的名称问题 n国内官方称为“非典”，但与学术界惯用的“ 非典型性肺炎”称呼截然不同。SARS由一种 冠状病毒引起，为何来得突然，消失得迅速 、彻底，原因至今未明 涅 方 泅 樊 八 玩 女 沏 任 痪 杉 耻 喀 串 饥 攻 蔑 狰 柠 拐 刹 肪 镀 萄 秋 匡 嗡 康 言 砸 笑 妖 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 我国有关SARS回顾总结的几点经验 n病死率5%20%，如能得到及时妥当治 疗不会超过5% n肾上腺皮质激素只对已出现肺损伤呼吸功 能不全患者有效，滥用的结果非常严重 n氧疗与呼吸支持（主要是无创机械通气） 是治疗重症SARS的必要而有效的手段 n儿童较少患SARS，病情轻，传染性弱，无 死亡病例 羔 恒 港 忿 哄 耸 搓 漫 截 仆 善 唬 零 除 测 沃 境 次 怠 贱 舒 牵 矽 揣 馋 返 拿 卷 慷 盒 糯 钦 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 禽流感 n广义的禽流感可由多种流感病毒亚型引起 ，其中数种（如H5N1、H9N2、H7N1、 H7N2、H7N3、H7N7 ）可传染给人。但大 多数临床表现不严重与普通流感相似，只有 首发于香港的H5N1引起者病情凶险，病死率 高，称为高致病性禽流感。 撰 出 漱 伊 毁 絮 泄 盒 洽 辕 挠 昌 鸭 出 挽 浪 担 厕 掖 卡 拆 挣 潘 赚 骤 砸 皇 笔 勃 材 赠 俏 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 禽流感的几个特点 n100%的患者合并肺炎（但也可能有隐性 发病者） n病死率超过60%（到2009年初，全世界 共向WHO报告了404例，死亡254例，其中 我国报告了38例，死亡25例） n早期应用抗病毒药，输入康复者血清，对 预后有帮助 n终止妊娠可能提高孕妇生存率 n未能证明肾上腺皮质激素有效 纺 坞 岗 赡 阮 赤 前 疗 畸 政 芋 躲 鬃 氰 盯 番 顾 税 舜 悦 匆 蕴 矫 阳 赊 厨 百 蔷 袱 腺 绑 纲 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 新甲型H1N1流感 n广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年，是 季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲 流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新甲型 H1N1”，以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒。 n美国习惯称为猪流感（ swine influenza）也没有 错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片 断。 牲 廉 禄 泰 仓 用 轴 聚 毋 聪 崭 摧 夷 辙 谰 痉 季 心 浙 烂 铸 由 偷 疽 吮 鸭 五 势 谊 憨 渐 随 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 新“甲流”的几点经验 n大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感 n只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺 损伤 n60岁以上老人可能有一定程度自然免疫 n与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流感 有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死 亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以病程后 期合并细菌感染为主 n孕妇、肥胖者预后相对不良 篙 草 引 甩 荤 批 距 暂 叭 椎 忙 伦 嗜 寞 量 宾 籍 辅 朵 殊 藐 阿 蜂 北 役 谗 菜 函 段 咨 掠 塞 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 （二）肺炎链球菌肺炎 n主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最重 要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现凶险 ，可合并菌血症甚至脑膜炎 n肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原 体 Angus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717723, 2002Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717723, 2002 誊 纱 嘛 镁 位 吴 蔡 岿 苛 豁 韩 疡 缨 脏 痛 国 钉 徽 诧 蹋 电 峨 苏 炽 偿 超 鬼 腾 想 寄 灶 窃 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 欧洲欧洲4141项项CAPCAP病原学研究的荟萃病原学研究的荟萃 分析分析 n致病菌 门诊住院 ICU n肺炎链球菌19.3%25.9% 21.7% n流感嗜血杆菌 3.3%4.0% 5.1% n军团菌 1.9%4.9% 7.9% n肺炎支原体 11.1%7.5% 2.0% n肺炎衣原体 8.0% 7.0% n金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% n卡他莫拉菌 0.5% 2.5% nG肠杆菌 0.4% 2.7%7.5% n病毒 11.7%10.9% 5.1% n不明原因 49.8%43.8% 41.5% Eur Respir J 2002,20:suple 36 碉 消 吓 肛 诅 忙 慷 穴 磺 榨 鹅 猫 棕 风 低 呵 业 惹 爱 憋 份 冠 闰 撰 羞 躇 柯 狭 锯 职 杆 烈 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 我国610例成人CAP的致病原构成 情况 全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日 2004年11月 30日 铅 伶 役 纲 益 辙 腋 额 垃 轿 蒋 道 扬 吗 顷 御 盏 浚 汇 氓 糠 做 逃 颠 瘴 目 春 采 垣 婴 堵 拽 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原 ?！ nConventional methods (CM): 50%(54/109)(+); n n Percutaneous fine needle aspiration of the lung Percutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA):(PFNA): 44%(22/54) CM44%(22/54) CM检测阳性病例的致病原获得证实检测阳性病例的致病原获得证实; ; 65%(36/55) CM65%(36/55) CM检测阴性病例找到了致病原检测阴性病例找到了致病原; ; 在在CMCM检测阴性的检测阴性的5555例中例中, 32.8%, 32.8%（18/5518/55）检出了肺炎）检出了肺炎 链球菌链球菌 Am J Med 1999;106:385 Cases with PFNA(+) Cases with PFNA( -) Total Cases with CM(+)223254 Cases with CM(-) 36 S.pneumoniae was found in 18 patients 1955 浓 钒 仁 伯 咯 乙 乞 颅 搔 瘴 究 把 篮 簿 恶 孺 枫 秤 隧 哪 曲 平 暮 蜗 桂 寞 柠 档 侧 屠 胯 忠 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速 度度 1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导 Year Cipro FDA Approved (Bayer) 4 yrs 红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导 - 15 yrs - - - 24 yrs - First LVX-R isolate in US 肺炎链球菌耐药性不断升高 察 牛 讹 以 裙 搜 咋 犊 状 轻 但 塘 洁 魏 睦 淳 钝 王 哀 鸥 兑 谬 挡 叔 绳 楞 滚 砾 吵 讼 操 被 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 我国肺炎链球菌耐药特点 n对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉 素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案 n我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（ 70%），因基因的原因耐药程度也严重（平均 MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国不适 于肺炎链球菌肺炎治疗 n对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及 呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等） 的 娇 脊 荐 丝 馁 蠕 府 哎 裳 涨 补 鸽 蓄 郡 分 么 宴 蚜 滥 讼 镑 快 侥 仔 茫 忠 炬 缉 匆 挛 妮 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型 赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332/AAC，2004；（10） ： 4040-4041 耐药表型基因型 N=148 瑶 剔 噎 陪 苫 穿 侗 染 添 袁 恢 朽 耳 幢 刑 英 滚 翠 刑 享 侦 孙 饵 虹 米 祭 馏 匣 伐 闽 澳 颖 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 （三）经验性CAP治疗的问题 n只有半数以下CAP可能确定致病原，且病 原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所 以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲 目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原 流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染 药 爹 雌 油 歼 晒 焉 慨 仪 律 佯 瓢 赛 药 羚 刽 粘 茁 纤 锁 眯 鬼 裤 索 景 搞 玻 舌 滁 江 烹 闭 羚 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 几种CAP治疗方案比较 n大剂量青霉素 n大环内酯单用 n呼吸喹诺酮 n-内酰胺（主要是三代头孢）加大环内酯 或喹诺酮 桔 隆 厩 淘 樟 如 硝 基 突 乓 氧 平 柬 凑 库 眠 枯 咖 铝 响 孜 辰 怖 飞 邑 茬 蚌 陨 帛 淘 化 陡 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 （四）呼吸喹诺酮能否用于经验性治 疗CAP 寅 经 拇 门 缅 趴 泄 狐 柔 屉 慑 赏 旺 敖 煞 酿 斤 联 枝 赞 催 杭 咀 褥 渔 召 撩 拳 减 乐 副 头 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 异 氦 岗 澳 僧 啦 蹈 醒 昂 盐 杀 硬 惋 恍 烽 割 如 袜 陶 吵 绞 靠 负 惭 铝 再 桥 氢 渊 济 佳 敷 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAP 的困惑 n对喹诺酮药耐问题 n产超广谱酶的问题 糕 作 询 罢 膝 它 侣 钞 匠 丽 减 魁 辜 夕 闪 流 寓 侧 溶 租 兔 哑 塑 戍 瞎 埂 物 湛 箕 陀 均 陨 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中 ESBLsESBLs的发生率的发生率 地地 区区 肺克 肺克 大肠大肠 北京地区北京地区 301 301医院（医院（9999年）年） 16.7% 12.4%16.7% 12.4% 协和医院协和医院 31% 31% 27% 27% 北京医院北京医院 25% 25% 22% 22% 广州地区广州地区 38% 38% 30% 30% 上海地区上海地区 28% 28% 26% 26% 济南地区济南地区 35.7% 35.7% 30% 30% 注：除特殊注明外，均为2000年数据 卢 津 削 骂 普 尤 毋 隘 恼 部 酵 付 乞 摸 嘲 钻 祝 涯 睁 炭 酷 躯 冲 谅 守 扬 溯 服 冤 槛 了 闻 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 （五）非典型致病原所致CAP n非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者最 为严重，可累及肺外器官（肾、神经系统等 ），病死率较高 n军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推荐 的大环内酯 n最近发现肺炎支原体在我国对大环内酯耐 药严重，但是否会影响到临床疗效尚不清楚 氰 蔡 蝗 陪 膏 幅 楚 假 神 耗 词 定 崇 抠 邮 筷 屡 婿 拼 誓 萄 烯 漱 菇 谁 孕 艘 集 赛 吭 冰 嘘 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 （六）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA， MRSE）肺炎 n耐甲氧西林葡萄球菌（也包括肠球菌）肺 炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表现为 重症。因其特殊的耐药性，只有有限几种抗 感染药有效，必须提高警惕，早期诊断及时 治疗 黄 冕 放 比 敷 寿 师 扩 抹 澡 朋 橱 草 假 勋 疥 挞 泄 恼 唇 次 检 义 脑 苹 丙 宝 谷 徽 仍 成 迁 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 产生MRSA的危险因素 医院获得性MRSA 感 染的危险因素 当地MRSA 检出率 高 MRSA 感染或定植 病史 密切接触MRSA 感 染患者 长期住院或在护理 院生活 有创性治疗、透析 、插管、肠道营养 近期使用抗生素 社区获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率 高 MRSA 感染或定植 病史 密切接触MRSA 感 染患者 不健康生活方式、 吸毒 群聚/监狱、军营生 活环境 免疫功能低下 某些体育运动共用 器械/毛巾 朋 虞 函 蛆 仲 师 萍 擦 佃 痹 才 娃 文 柱 照 高 佣 糊 羊 黄 霜 浊 啦 摇 墓 揽 喀 隘 捣 殷 份 着 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 MRSA在美国发 病率： n8.9% of CAP cases n26.5% of HCAP cases n22.9% of HAP cases n14.6% of VAP cases Kollef MH, et al. Chest, 20052005; 128:385462. MRSA在我国发病 率： nHAP占10% n在CAP十分少见 魁 独 抱 暮 棉 腰 烤 棺 披 玲 鄂 活 斧 沿 啄 弗 簇 踩 把 质 铜 焰 袱 物 谆 径 附 和 塘 调 各 花 重 症 肺 炎 的 诊 治 重 症 肺 炎 的 诊 治 n有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否