精神病学 第五单元 ppt课件

第五单元 器质性精神障碍 1 一、基本概念 器质性精神障碍是由脑部疾病或躯体疾病引起 的精神障碍。 脑器质性精神障碍； 由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管 病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤等所致精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病 ）； 躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成 部分，也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神 障碍。 药物或外源性物质过量中毒引起的精神障 碍，称为中毒性精神病 第一节 概述 2 （一）谵妄（delirium） 谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的 认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。 急性起病，病程短暂，病变发展迅速，又称 急性脑综合征。 1、病因及发病机制： 感染、代谢及内分泌、电解质紊乱、颅脑损 伤、手术后状态、药物等。 心理社会因素对谵妄发生有诱发作用。 二、常见的临床综合征 3 2.临床表现： 前驱症状 谵妄的特症： 意识障碍：注意力不能集中，晨轻夜重 定向障碍：时间、地点、人物定向障碍 记忆障碍：即刻和近记忆障碍最明显 睡眠觉醒周期不规律： 感知觉障碍：可有错觉、幻觉。常伴有带恐 怖性的、生动的错视或幻视、被害妄想， 情绪波动：有情绪恐惧、抑郁、易怒或欣快。 行为障碍：动作减少，寻衣摸床、捻空动作或 吵闹不安， 4 3、诊断：根据临床症状做出诊断 注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个 必要的条件： （1）注意不能持久集中，以致话题不能说完 ，不能持续做一个工作或简单的计算困难； （2）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记 忆不良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或 年份不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时 ，是谵妄的征象； （3）定向力 还可有：情绪障碍、睡眠不良或不眠、感 知及行为障碍。 5 4、治疗： 病因治疗 支持治疗 对症治疗 6 是严重的、持续的认知障碍。 记忆减退是常见症状。 患者可出现人格改变，没有意识 障碍。 起病缓慢，病程较长，又称慢性 脑综合征。 （二）痴呆 7 引起痴呆的原因 中枢神经系统变性疾病 颅内疾病 代谢障碍和内分泌障碍 血管性疾病 中毒 、缺氧 阿尔茨海默病、亨廷顿病、 克雅氏病、帕金森病 脑占位性疾病；感染；创伤 甲状腺功能亢进（减退）， （肝、肾、肺功能衰竭）； 肝豆状核变性，维生素 缺乏等。 血管性痴呆 酒精、重金属、CO、 药物、缺氧等。 8 记忆减退：近记忆障碍，虚构 思维缓慢：思考变得困难，工作能力减退， 兴趣减少，理解力和判断力下降 定向障碍：时间，地点，人物的定向障碍； 人格改变：缺乏活动，进取性和主动性均减 退，兴趣下降，开一些不合时宜的玩笑，易发 脾气或多疑 情绪症状：对人的冷淡，不如以前热情 ； 焦虑、易激惹、抑郁、情绪不稳，“灾难反应 ” 2、临床表现 9 意志行为障碍：意志减退、本能意向占 优势、各种行为障碍 感知觉障碍：躯体性及内脏性感觉减退 社会功能受损：由于推理、判断、自知 力以及高级情感活动（羞耻感、道德感 ）等的受损，有的患者可出现愚蠢性犯 罪、偷窃行为。 2、临床表现 10 3、诊断： 体格检查、实验室检查、智能状态检查 对 诊断痴呆具有重要意义： （1）记忆不良，尤其近记忆障碍显著； （2）以往获得的知识减退，以致影响社交活 动和工作能力。 检查时可发现计算与理解困难，抽 象思维障碍，例如对同类的两种事物（如 猫和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。 11 （3）CT和MRI检查：可见侧脑室扩大，脑沟增宽 ，以额、颞叶明显；MRI冠状切面可显示海马萎缩 ，准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。PET、 SPECT及功能性MRI（f-MRI）可发现额、颞、顶 区脑代谢率或脑血流减低，以中、重度病人明显 。 （4）神经心理学检查及其相应量表的使用，对痴 呆的诊断及鉴别诊断起重要作用。常用的有：简 易精神状态检查量表（MMSE），韦氏成人智力量 表（WAIS-RC）、临床痴呆评定量表（CDR）、 Hachiski缺血积分（HIS）等。 12 目前临床应用较广泛的是NINCDSADRDA的诊断标准 （ 1984）将AD分类为确诊、很可能、可能三种。 很可能（probable）Alzheimer病的诊断标准是 ： （1）临床检查确认痴呆，简易精神状态检查（MMSE）， Blessed痴呆量表等神经心理测试支持； （2）必须有2个或2个以上认知功能障碍； （3) 进行性加重的记忆和其他智能障碍； （4) 无意识障碍，可伴有精神和行为异常； （5) 发病年龄4090岁，多在65岁以后； （6) 排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾 病。 确诊则根据病理诊断。 13 一、精神状态问卷（MSQ）有以下10个简单问题： （1） 您现在在哪里？ （2） 这里是什麽地方？ （3） 今天是哪一天？ （4） 现在是哪个月？ （5） 现在是哪一年？ （6） 您多大年纪？ （7） 您的生日是哪一天？ （8） 您是哪一年出生的？ （9） 中国现任总理是谁？ (10) 前一任总理是谁? 错一道题算1分。12分为轻度障碍，3 8分为中度障碍，910分为重度障碍。 14 日常生活活动能力量表（ADL） 现在我想问些有关您平常每天需要做的事 情，我想知道的是，您可以自己做这些事情 ，还是需要人家帮助，或者您根本没办法做 这些事情。 （1）自己可以做 （2）有些困难 （3）需要帮助 （4）根本无法做。 15 圈上最适合的情况 （1）自己搭公共车辆 1234 （2）到家附近的地方去（步行范围） 123 4 （3）自己做饭（包括生火） 123 4 （4） 做家务 123 4 （5） 吃药 123 4 （6） 吃饭 123 4 （7） 穿衣服、脱衣服 123 4 （8） 梳头、刷牙等 123 4 （9） 洗自己的衣服 123 4 （10）在平坦的室内走 1234 16 （11） 上下楼梯 123 4 （12） 上下床、坐下或站起 123 4 （13） 提水煮饭，洗澡 123 4 （14） 洗澡（水已放好） 123 4 （15） 剪脚指甲 123 4 （16） 逛街，购物 123 4 （17） 定时去厕所 123 4 （18） 打电话 123 4 （19） 处理自己的钱财 123 4 （20） 独自在家 123 4 按14级评分，单项1分为正常，24分为功能低 下。总分20分即有不同程度的功能下降。常以2项功 能丧失或总分26为划界分。 17 A、病因治疗 B、对症治疗： 抗精神病药 物治疗 抗抑郁药治 疗：SSRIs 苯二氮卓类 4、治疗： 18 （三）遗忘综合征 定义： 是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或 局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要 特征，无意识障碍，智能相对完好。 临床表现 近记忆减退： 远记忆也可减退，但瞬时记忆保持完好 常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构 可伴有情绪迟钝及缺乏主动性 柯萨可夫综合征（Korsakovs syndrome） 近事记忆丧失+定向障碍+虚构 19 第二节 脑器质性精神障碍 脑器质性精神障碍： 是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、 肿瘤等病变引起的精神障碍。 随着人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加， 脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。 根据它的临床表现可概括为 急性脑器质性综合征 慢性脑器质性综合征 急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展 较快，病程较短，损害范围较局限，预后多 良好，其病变往往是可逆性的。 慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展 较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较 差。病变常不可逆。 20 诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况 ： 1. 有引起精神障碍的脑部疾病、脑损 伤或脑功能不全的证据； 2. 脑病变和精神症状发作有时间上的 关系； 3. 精神障碍可因原发性脑部疾病的变 化而发生相应的变化； 4. 精神症状不是由其他病因引起（如 明显的家族遗传史或应激等诱发因素 ）。21 1907年Alzheimer报告一例51岁妇女，病人从记忆力迅速 衰退开始，情绪易激动，错用名词，很快不能做家务。住 院期间，病人表现为定向障碍，言语困难和妄想狂，沉默 寡言，不能自制。4年半后死亡于典型的痴呆； 尸体解剖见弥漫性脑萎缩，无局限性病灶。用银染色法， Alzheimer证实该病人大脑皮层有许多嗜银斑，同时还发 现一种从未报道过的广泛性神经元变性，即神经原纤维缠 结。以后不断有这种疾病的报道，并认为这种疾病不同于 老年性痴呆。 1910年称这种病为Alzheimer病，专指早老性痴呆。 阿尔茨海默病 22 阿尔茨海默病（AD ） 是一组病因未明的原发性 退行性脑变性疾病。 多起病于老年期，潜隐起 病，缓慢不可逆地进展（ 2年或更长），以智能损 害为主。 Alois Alzheimer(18641915) 23 阿尔茨海默病（AD） 病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽， 脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、 神经元纤维缠结、颗粒空泡变性等病变，胆碱 乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少 起病在65岁以前者（老年前期），多有同病家 族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著 ，常有失语和失用。 24 欧美国家统计表明 60岁以上老年人痴呆患病率为612% ； 85岁以上患病率为2040%； 其中半数以上为AD 女性比男性多见，约23：1 流行病学 25 我国2000年6个城市调查表明 北方 65岁以上居民痴呆患病率为6.9，其中AD 为4.2，VD为1.9。 南方 65岁以上居民痴呆患病率为3.9，其中AD 为2.8，VD为0.9。 “全世界每7秒钟就会增加1例老年痴呆新 病人”。 目前我国AD患者已达600万人以上。 流行病学 26 遗传因素 推测可能为常染色 体显性遗传 中枢胆碱功能低下 假说 胆碱乙酰转移酶（ CAT）减少/缺乏 海马与皮层中枢胆 碱能神经元变性、 破坏或减少 微量元素：铝或硅 免疫 慢病毒感染 脑外伤 生长（营养）因子 兴奋性毒素 病因 27 大体解剖检查 大脑皮质萎缩（尤以额、颞叶明显） 组织学检查 皮质及皮质下神经元脱失，伴胶质细胞增生及皮质 下脱髓鞘 特征性： 细胞外老年斑（ 淀粉样蛋白是重要组成成分之 一） 细胞内神经元纤维缠结（高度磷酸化的Tau蛋白 ）；颗粒空泡变性 病理 28 生化改变 中枢胆碱功能低下： 乙酰胆碱（Ach）明显减少 乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶（CAT）减 少/缺乏 其他神经递质系统改变：如DA、NE、5- HT和GABA等 29 与阿尔茨海默病发生相关基因 基因 染色体（号） 发病年龄（岁） 可能的作用机 制 类淀粉蛋白前体基因 21 4060 增加生 成 早老素1基因 14 3050 增加生 成 早老素2基因 1 3065 增加生 成 载脂蛋白E4等位基因 19 4075 增加积 聚 低密度脂蛋白受体相关 12 65 介导ApoE4作 用 30 三、临床表现 AD通常起病隐匿，为持续性、进行 性病程，无缓解，由发病至死亡平均 约810年，AD的临床症状分为两方 面，即认知功能减退症状和非认知性 精神症状。 31 （一）轻度 （二）中度 （三）重度 Y 近记忆障碍常为首发症状，患者对新近发生的事容易遗 忘，人格改变往往出现在疾病的早期。 Y 记忆障碍日益严重，患者的精神和行为障碍也比较突出 Y 不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。 32 n 临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等 n 诊断准确性: 85%90% 诊 断 33 n 常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版（ICD10） 美国精神病学会精神障碍诊断 氯吡格雷噻氯匹定 Y改善脑血液循环: 活血化瘀中药: 三七银杏葛根川芎等 Y神经细胞保护: VCVE钙拮抗剂 Y脑代谢剂: CDP脑复康双氢麦角碱 Y康复&社会功能训练: 参与社交, 回归社会 治疗 51 血管性痴呆（VD）与阿尔茨海默病（AD）的鉴别 VD AD 起病 较急，常有高血压史 隐渐 病程 波动或阶梯恶化 进行性缓慢进 展 早期症状 神衰综合征 近记忆障碍 精神症状 以记忆障碍为主 全面痴呆 的局限痴呆 判断力、自知力较好 完全丧失 人格改变不明显 有人格改变 神经系统 局限症状和体征 无 CT 多发梗塞、腔隙 弥漫性脑皮质萎 缩 HACHINSKI评分 大于7 小于4 52 七、癫痫性精神障碍 癫痫： 我国的黄帝内经中对“癫痫”的定义 ，“癫”即癫狂，表示发作时有意识障碍 ，“痫”即抽搐，表示发作时的痉挛状态 。 是一组由大脑神经元异常放电所引起的短 暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑 部疾病，具有突然发生、反复发作的特点 。（神经病学） 是由于大脑细胞异常过度放电而引起的一 过性、反复发作的临床综合症。（精神病 学） 53 癫痫由于累及的部位及病理生理改变的 不同，症状表现各异，大致分为发作性 与非发作性精神障碍两种。 发作性精神障碍可表现为感觉、知觉、记 忆、思维、精神运动性发作，情绪恶劣及 短暂精神分裂症发作。 非发作性精神障碍则表现为慢性精神分裂 样障碍，人格与智力缺陷等。 54 癫痫发作的国际分类（已简化） 一、从局部开始的部分性发作： (1)不伴意识障碍的单纯部分性发作： 运动性； 感觉性； 植物神经性； 精神性。 (2)有意识障碍的复杂部分性发作（相当于颞叶 癫痫发作）： (3)部分性发作起病进而全身性发作： 55 二、并非从部分性发作开始的全身性发作 ： (1)失神发作（癫痫小发作）； (2)肌阵挛性发作； (3)阵挛性发作； (4)强直性发作； (5)强直阵挛性发作（癫痫大发作） (6)无张力性发作（癫痫迟缓性发作）。 三、未分类发作 56 临床表现 1、发作前精神障碍： 前驱症状： 部分患者会在发作前出现持续数小时至数天的 前驱症状，如全身不适，易激惹、紧张、失眠 、抑郁、易挑剔或抱怨他人。 常预示将有发作，一旦发作过后，前驱症状随 之缓解。 先兆： 发作前出现，只有数秒，在1分钟以内。如发 作前常有历时数秒的幻嗅等先兆。 57 2、发作时精神障碍 自动症（automatism）： 是指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊 状态 以消化道症状为最常见，如伸舌，咀嚼，吞咽， 流涎等（进食性自动症） 有的出现恐怖、愤怒或戒备、防卫表情，或小儿 样嬉笑不止等（表情自动症）； 抚摸衣扣，身体某一部位或摸索动作（姿势自动 症） 神游症 朦胧状态 58 3、发作后精神障碍： 除意识模糊外，还表现有定向障碍，反应迟钝 ，生动幻视或躁动狂暴行为等。 可持续数分钟至数小时。 4、发作间精神障碍： 癫痫性人格改变：表现为粘滞性或暴发性人格 特征。 人格改变可带有“两极性” 癫痫性精神分裂症样精神障碍： 癫痫性痴呆： 疼 死 了 59 （二）诊断：CCMD3关于癫痫的诊断标准 【症状标准】 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)有原发性癫痫的证据； (3)精神障碍的发生及其病程与癫痫相关 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】 分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性 ，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格 改变，或智能损害等）为迁延性病程。 【排除标准】 (1)排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生 继发性癫痫； (2)排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍 。 60 诊断： 既往有癫痫发作史 临床精神症状呈发作性 每次发作的表现基本相同，伴有不同程度 的意识障碍 既往无癫痫发作史，要反复多次查脑电图 或其他相应的辅助检查，如CT、MRI、 SPECT。 61 治疗 调整抗癫痫药的种类或剂量以防止癫痫发 作前后的精神障碍。 卡马西平与丙戊酸钠对精神运动性发作有 一定疗效。 对短暂的精神分裂症样发作和慢性癫痫精 神分裂症样精神障碍患者，在服抗癫痫药 同时合用奋乃静、氟哌啶醇等抗精神病药 。 对持久的发作后意识模糊状态，肌注苯巴 比妥钠0.10.15g，能缩短其病程。 对智力障碍与性格改变者应加强管理教育 ，予以工娱治疗等康复治疗。 62 第 三 节 躯体疾病所致精神障碍 63 一、概述 躯体疾病所致精神障碍：是由于脑以外的 躯体疾病（躯体感染、内脏器官疾病、内 分泌障碍、营养代谢疾病）引起脑功能紊 乱而产生的精神障碍。 急性躯体疾病常引起急性脑病综合征（如谵 妄） 慢性躯体疾病则引起慢性脑病综合征（如智 能损害、人格改变等）。 64 症状性精神病基本概念最早由Bonhoeffe 提出（1912）。 认为躯体疾病伴发的精神症状是脑组织对 各种外因性损害的反应。 并认为不论何种躯体病，所产生的精神障 碍并无特异性，所以命名为“症状性精神 病” 。 65 随着经济的发展和卫生事业的进步，躯体 疾病伴发的精神障碍在综合医院并不少见 。 如严重的心肾功能衰竭伴发精神障碍 消化系统 肺部疾病 手术后精神障碍 妇产科疾病 结缔组织胶元病等 许行键（1995）报道了在综合医院会诊 中约占