偏头痛的规范化药物治疗课件

偏头痛的规范化药物治疗偏头痛的规范化药物治疗 偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 发作性的原发性头痛发作性的原发性头痛 部位：多为单侧性，也可以是双侧部位：多为单侧性，也可以是双侧 性质：搏动性头痛性质：搏动性头痛 程度：中程度：中- -重度重度 持续时间：持续时间：4-72h4-72h（未经治疗或治疗无效）（未经治疗或治疗无效） 伴随症状：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声伴随症状：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声 偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛的先兆偏头痛的先兆 定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的 完全可逆的局灶性神经系统症状完全可逆的局灶性神经系统症状 表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激 症状症状 大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如 视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形 偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛的先兆偏头痛的先兆 感觉症状多呈面感觉症状多呈面- -手区域分布手区域分布 持续时间：一般不超过持续时间：一般不超过60min60min 不同先兆可以接连出现不同先兆可以接连出现 偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 儿童期偏头痛儿童期偏头痛 多为男性多为男性 发作时间较短发作时间较短 症状以双侧头痛和胃肠道症状多症状以双侧头痛和胃肠道症状多 少有先兆少有先兆 畏光、畏声症状可由他们的行为来判断畏光、畏声症状可由他们的行为来判断 偏头痛的分类偏头痛的分类 IHSIHS分类的偏头痛亚型（分类的偏头痛亚型（20042004） 无无先兆偏头痛先兆偏头痛 有先兆偏头痛有先兆偏头痛 儿童周期性综合征儿童周期性综合征 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 偏头痛并发症偏头痛并发症 很可能的偏头痛很可能的偏头痛 偏头痛的诊断标准偏头痛的诊断标准 n n 诊断标准诊断标准 uu 单侧性单侧性 uu 搏动性搏动性 uu 中度或重度头痛中度或重度头痛 2/42/4 uu 体力活动加重头痛体力活动加重头痛 uu 畏光和畏声畏光和畏声 1/21/2 uu 恶心和恶心和/ /或呕吐或呕吐 至少至少5 5次发作次发作 n n 时间特点时间特点 发作持续发作持续4-724-72小时（未经治疗时）小时（未经治疗时） 偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学 6%-8%6%-8%的男性和的男性和12%-14%12%-14%的女性患有偏头痛的女性患有偏头痛 女性的终身患病率可高达女性的终身患病率可高达25%25% 青春期前儿童患病率男女相近，约为青春期前儿童患病率男女相近，约为5%5% 偏头痛在偏头痛在35-4535-45岁人群中的发病率最高，其中男岁人群中的发病率最高，其中男 女比例为女比例为1 1：3 3 偏头痛防治的基本原则偏头痛防治的基本原则 帮助患者建立科学正确的防治观念和目标帮助患者建立科学正确的防治观念和目标 保持健康的生活方式保持健康的生活方式 寻找并避免各种偏头痛诱因寻找并避免各种偏头痛诱因 充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸 、认知行为治疗等、认知行为治疗等 药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大 类类 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识 偏头痛的急性发作期治疗偏头痛的急性发作期治疗 非特异性治疗药物非特异性治疗药物 n n 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 n n 巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药 n n 阿片类药物阿片类药物 特异性治疗药物特异性治疗药物 n n 麦角类制剂麦角类制剂 n n 曲坦类药物曲坦类药物 非特异性治疗药物非特异性治疗药物 指对各种疼痛（包括偏头痛）具有疗效的药物指对各种疼痛（包括偏头痛）具有疗效的药物 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs） 巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药 阿片类药物阿片类药物 后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗 无效的严重病例无效的严重病例 药物 剂量 推荐级别 评 注 乙酰水杨酸（ASA） 1000mg(口服) A 胃肠道不良反应 1000mg（静脉注射） A 出血风险 布洛芬 200-800mg A 不良反应同ASA 萘普生 500-1000mg A 不良反应同ASA 双氯芬酸 50-100mg A 对乙酰氨基酚 1000mg（口服） A 肝肾衰竭者慎用 1000mg（栓剂） A 安乃近 1000mg（口服） B 粒细胞缺乏症风险 1000mg（静脉注射） B 低血压风险 安替比林 1000mg（口服） B 同对乙酰氨基酚 托芬那酸 200mg（口服） B 不良反应同ASA EFNS guideline on the drug treatment of migraine report of an EFNS task force 非特异性治疗药物的循证医学 特异性治疗药物特异性治疗药物 指仅对偏头痛指仅对偏头痛( (或丛集性头痛或丛集性头痛) )而非其他头痛有效而非其他头痛有效 的药物的药物 麦角类制剂麦角类制剂： 如酒石酸麦角胺、麦角胺咖啡因和双氢麦角胺如酒石酸麦角胺、麦角胺咖啡因和双氢麦角胺( (滴滴 鼻鼻) ) 曲坦类药物曲坦类药物： 为选择性为选择性5 5一羟色胺受体激动剂，目前临床上使一羟色胺受体激动剂，目前临床上使 用的曲坦类药物有用的曲坦类药物有7 7类（见后表）类（见后表） 药物 剂量 推荐级别 评 注 舒马曲坦 25，50和100mg(口服，包括速释剂) A 以舒马曲坦100mg作为所有曲 坦类药物的参考 25mg(栓剂) A 10和20mg(鼻喷雾剂) A 6mg(皮下注射) A 佐米曲坦 2.5mg和5mg(口服，包括崩解片) A 2.5mg和5mg(鼻喷雾剂) 那拉曲坦 2.5mg (口服) A 疗效比舒马曲坦差，但作用时 间比舒马曲坦长 利扎曲坦 10mg(口服，包括崩解片) A 与普萘洛尔合用时，剂量为5mg 阿莫曲坦 12.5mg（口服） A 不良反应可能少于舒马曲坦 依来曲坦 20mg和40mg（口服） A 如果40mg无效，可增至80mg 夫罗曲坦 2.5mg（口服） A 同那拉曲坦 所有曲坦类药物的主要不良反应包括：胸部症状、恶心、远端感觉异常、疲劳 主要禁忌症：未经治疗的动脉性高血压、冠心病、脑血管疾病、妊娠、年龄18岁或65 岁、重度肝肾衰竭 EFNS guideline on the drug treatment of migraine report of an EFNS task force 特异性治疗药物（7种曲坦类）的循证医学 偏头痛治疗药物的选择策略偏头痛治疗药物的选择策略 阶梯式治疗阶梯式治疗 多次发作的阶梯式治疗多次发作的阶梯式治疗 l l 第第1-31-3次发作：次发作：乙酰水杨酸（乙酰水杨酸（ ASAASA） l l 第第4-64-6次发作：曲坦类药物次发作：曲坦类药物 单次发作期间的阶梯式治单次发作期间的阶梯式治 疗疗 l l 每次发作：每次发作：乙酰水杨酸（乙酰水杨酸（ASAASA ） l l 必要时：曲坦类药物必要时：曲坦类药物 分层治疗分层治疗 分层治疗分层治疗 l l 轻度发作：轻度发作：乙酰水杨酸（乙酰水杨酸（ ASAASA） l l 重度发作：曲坦类药物重度发作：曲坦类药物 阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较 (DISC(DISC研究研究) ) 头痛消失头痛消失 uu多次发作的阶梯式治疗多次发作的阶梯式治疗(n=271)(n=271) 40.6%40.6% uu单次发作期间的阶梯式治疗单次发作期间的阶梯式治疗(n=285) 36.4%(n=285) 36.4% uu分层治疗分层治疗(n=297)(n=297) 52.7%52.7% 偏头痛急性发作的止吐药偏头痛急性发作的止吐药 药物 剂量 推荐级别 评注 甲氧氯普胺 10-20mg(口服)、 B 不良反应：异动症； 20mg(栓剂)、 禁用于儿童期和妊 10mg(im、iv和iH) 娠患者 多潘立酮 20-30mg(口服) B 不良反应比甲氧氯普胺轻 可用于儿童 偏头痛发作的紧急治疗偏头痛发作的紧急治疗 重度偏头痛发作或偏头痛持续状态重度偏头痛发作或偏头痛持续状态 曲坦类药物曲坦类药物 赖氨酸乙酰水杨酸赖氨酸乙酰水杨酸 1000mg iv1000mg iv 安乃近安乃近 500-1000mg iv500-1000mg iv 止吐剂止吐剂iviv（甲氧氯普胺甲氧氯普胺同时具有镇痛作用同时具有镇痛作用） 类固醇类固醇iviv 偏头痛预防的适应症偏头痛预防的适应症 n n 发作频率发作频率2-32-3次次/ /月月 或或 n n 存在重度致残的先兆存在重度致残的先兆 或或 n n 急性期药物治疗无效急性期药物治疗无效 或或 n n 月经性偏头痛月经性偏头痛 或或 n n 非常严重的合并症状非常严重的合并症状 偏头痛预防的原则偏头痛预防的原则 n n 用药从小剂量开始用药从小剂量开始 n n 说明不良反应（体重增加、头晕等）说明不良反应（体重增加、头晕等） n n 大多数不良反应在用药后数周内消失大多数不良反应在用药后数周内消失 n n 睡前用药睡前用药 n n 至少用药至少用药2 2个月才能知道该药是否有效个月才能知道该药是否有效 n n 至少用药至少用药6 6个月个月 n n 约约1 1年后开始减量年后开始减量 偏头痛预防的药物选择偏头痛预防的药物选择 偏头痛预防的一线药物（偏头痛预防的一线药物（A A级）级） n n 一线药物一线药物 受体阻断剂受体阻断剂：普萘洛尔普萘洛尔 最大剂量最大剂量240mg240mg 美托洛尔美托洛尔 最大剂量最大剂量200mg200mg 氟桂利嗪氟桂利嗪 5-10mg5-10mg 丙戊酸丙戊酸 最大剂量最大剂量1800mg1800mg 托吡酯托吡酯 最大剂量最大剂量100mg100mg n n 不良反应不良反应 体重增加（体重增加（ 受体阻断剂、氟桂利嗪受体阻断剂、氟桂利嗪 ） 体重降低、感觉异常（托吡酯体重降低、感觉异常（托吡酯 ） 头晕（所有药物）头晕（所有药物） 睡眠障碍（睡眠障碍（ 受体阻断剂）受体阻断剂） 偏头痛预防的二线药物（偏头痛预防的二线药物（B B级）级） n n 阿米替林阿米替林 最大剂量最大剂量150mg150mg n n 蜂斗菜蜂斗菜 275mg275mg n n 萘普生萘普生 2250-500mg2250-500mg n n 比索洛尔比索洛尔 5-10mg5-10mg 偏头痛预防的三线药物（偏头痛预防的三线药物（C C级）级） n n 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 300mg300mg n n 加巴喷丁加巴喷丁 最大剂量最大剂量1600mg1600mg n n 镁剂镁剂 600mg600mg n n 核黄素核黄素 400mg400mg n n 辅酶辅酶Q10 300mgQ10 300mg 偏头痛预防的其他治疗偏头痛预防的其他治疗 n n 新型药物新型药物 NMDANMDA受体拮抗剂（受体拮抗剂（ADX10059-201ADX10059-201） 一氧化氮合酶抑制剂（无效一氧化氮合酶抑制剂（无效! !） n n 试验性治疗试验性治疗 关闭未闭合的卵圆孔关闭未闭合的卵圆孔 刺激枕大神经刺激枕大神经 肉毒毒素注射肉毒毒素注射 儿童偏头痛儿童偏头痛 n n 患病率患病率5%5% n n 男女患病率相近男女患病率相近( (男孩预后较好男孩预后较好) ) n n 通常表现为腹部症状通常表现为腹部症状 n n 头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短 n n 短暂睡眠后通常头痛消失短暂睡眠后通常头痛消失 儿童偏头痛儿童偏头痛 n n 急性期治疗：急性期治疗： 首选药物：布洛芬首选药物：布洛芬10mg/Kg10mg/Kg 二线药物：对乙酰氨基酚二线药物：对乙酰氨基酚15mg/Kg15mg/Kg 三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂10-20mg10-20mg，佐米曲坦，佐米曲坦2.5mg2.5mg （崩解片）（崩解片） n n 预防：预防： 氟桂利嗪氟桂利嗪5-10mg5-10mg 普萘洛尔普萘洛尔80mg80mg n n 非药物治疗的疗效好非药物治疗的疗效好 经期偏头痛经期偏头痛 n n 大多数女性患者在月经来潮前的大多数女性患者在月经来潮前的6 6天内出现偏头痛天内出现偏头痛 发作发作 n n 大多数患者在月经初潮时出现首次偏头痛发作大多数患者在月经初潮时出现首次偏头痛发作 n n 诱因：雌激素水平下降诱因：雌激素水平下降 n n 特定治疗：特定治疗： 持续应用雌激素持续应用雌激素 月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法 给予萘普生或曲坦类药物给予萘普生或曲坦类药物6 6天进行短期预防天进行短期预防 偏头