copd与ipagold分级课件

Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. Ben Tu IPA-慢性气道疾病患者的威胁 COPD患者侵袭性曲霉菌感染与GOLD分级关系 Invasive pulmonary aspergillosis in COPD patients and relationship between GOLD level and invasive aspergillosis Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. COPD 患者是急性或慢性肺曲霉病的高危人群 2 COPD患者伴发肺曲霉菌病1-4 侵袭性肺曲霉菌病（IPA）慢性肺曲霉菌病（CPA） 半侵袭性 曲霉菌病 曲霉球 慢性坏死性 肺曲霉菌病 （CNPA） 慢性空腔性 非曲霉菌病 （CCPA） 曲霉菌所致 的伪膜性细 支气管炎 *慢性肺曲霉菌病的分类目前没有确切的定义，临床症状和影像学特点可能交叉存在或共存5 1.Bulpa P, et al. Eur Respir J 2007;30:782-800. 2. Camuset J, et al. Chest 2007;131:1435-1441. 3. Ader F, et al. Int J COPD 2009;4:279-287. 4. Soubani AO, et al. Chest 2002;121:1988-1999. 5. Denning DW, et al. Clin Infect Dis 2003;37(Suppl 3):S265-S280. Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 侵袭性肺曲霉菌是COPD患者重要死亡危险因素6 3 目前对于COPD患者中IPA的发病率难以准确的估计，缺少有效的诊断手段和曲 霉感染流行学的监测的缺失是主要原因 在一项西班牙医院的回顾性研究中发现，在过去10年中COPD伴发IPA的案例呈 逐年上升趋势7 患者数/人 IPA患者数量和流行病学趋势 发病数/1000位患者 COPD患者发病人数IPA患者发病人数 COPD伴发曲霉菌病 IPA发病趋势 COPD发病趋势 6. Walsh TJ, et al. Clin Infect Dis 2008;46:327-360. 7. Guinea J, et al. Clin Microbiol Infect (12): 2010;16:870-877. Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. IPA增加COPD患者的住院时间和高死亡率 4 Menzin等人对美国COPD患者数据的回顾性研究显示，伴发真菌感染患者相较 于非感染患者住院时间有15.6天延长至6.2天，两者具有统计学差异8 患者住院中位天数/天 真菌感染对COPD患者住院时间的影响 8. Menzin J, et al. Am J Health-Syst Pharm 2009;66:1711-1717 +患者伴发真菌感染-患者未伴发真菌感染 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 究竟是什么导致了COPD患者曲霉菌的高发？ 5 8. Menzin J, et al. Am J Health-Syst Pharm 2009;66:1711-1717 COPD-IPA WHY? Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. IPA高发于COPD患者疾病的终末期 6 7. Guinea J, et al. Clin Microbiol Infect (12): 2010;16:870-877. COPD-IPA WHY? COPD患者中拟诊IPA患者% Guinea等人对2000年-2007年间COPD伴发IPA患者的数据进行回顾性研究，发现 IPA几乎都发生在GOLD分级III和IV级的患者中7 *GOLD:全球慢性阻塞性肺疾病组织 I级：轻度 II 级:中度 III级：重度 IV级：极重 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. GOLD分级III和IV患者的临床表现 7 9.GOLD 2008 update . COPD-IPA 2007年发布的GOLD指南中描述了不同分级患者肺功能预期的差异，III级患者临床表 现伴随更严重的气急和反复发作，至IV级患者出现慢性的呼吸衰竭9 *所有患者：FEV1/FVC20mg/天 累计剂量100- 700mg 累计剂量 700mg 66.7% 28.6% 53.1% 65.6% 45.0% 40.0% 15.0% 17.Journal of Infection (2012) 65, 447e452 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 多重因素促进COPD患者IPA的发生 13 气道清除能力的减弱 糖皮质激素相对的免疫抑制 广谱抗生的应用等 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. COPD伴发IPA/CPA的临床表现 14 以下COPD临床表现提示与曲霉菌感染相关1，3-4，12 IPA常见的临床表现和症 状 CPA共有的临床表现 非特异性耐药菌肺炎 呼吸困难/气管插管 气急加重 体温38 气道分泌增加 吸氧 持续的支气管痉挛，激素加量 治疗无效 咳血 支气管血管出血 咳嗽 呼吸困难 体重下降 精神萎靡 易疲劳 1.Bulpa P, et al. Eur Respir J 2007;30:782-800 3. Ader F, et al. Int J COPD 2009;4:279-287 12. Gadkowski LB, et al. Clin Microbiol Rev 2008;21:305- 333 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 15 早期诊断是IPA治疗的关键 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. COPD患者中IPA的患者诊断困难 16 1.Bulpa P, et al. Eur Respir J 2007;30:782-800 3. Ader F, et al. Int J COPD 2009;4:279-287 13. Kahn F, et al. Am J Clin Pathol 1986;86:518-523. 15. Meersseman W, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:621-625. 缺乏特异性的临床症状1 微生物学的检查1 敏感性较低13 COPD患者肺泡灌洗液难以获得 痰液中的曲霉菌检出难以分辨定植和致病1 在IPA患者中阳性率约为48%1 生物标记物1 血清抗体和半乳甘露聚糖抗原检测具有一定 价值 GM实验在COPD患者中的敏感性有限3，15 长期使用糖皮质激素患者抗体水平可能较低 ，限制了抗体检测的应用 只有病理能够确证IPA1 COPD患者的IPA诊断需基于多种诊断手段 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 17 如何更早发现COPD患者中的IPA？ Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 非特异性的影像学改变是重要提示 18 1.Bulpa P, et al. Eur Respir J 2007;30:782-800 17. Journal of Infection (2012) 65, 447e452 COPD伴发IPA患者疾病进展期常伴随肺部影像学的改变1，17 IPA 患者（VS 定植患者）表现 出更高的渗出影和空腔 X胸片的恶化在IPA组显著高于 定植组(60.4% vs. 4.3%, p 0.001), 尤其在GOLD III 和 GOLD IV 患者中 IPA组浸润影(77.8% vs. 40%, p Z=0.002)和结节影 (58.3% vs. 26.7%, p Z=0.010)的发生率显著高于定 植组 浸润影和结节影是最常见的 影像学表现，空气征和晕轮征少见 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 19 IPA患者治疗药物的选择 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 指南推荐威凡为IPA首选治疗药物 20 伏立康唑是唯一在IA 治疗中临床疗效和患者生 存率优于两性霉素B的抗真菌药物 相较于两性霉素B，伏立康唑具有更好的耐受 性和更低的不良事件发生率 对关键感染部位的高穿透性 口服序贯治疗，更符合IA 治疗方案 2008年IDSA 曲霉菌治疗指南IPA 为推荐首选治疗药物 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 威凡理想的肺组织浓度 21 不同药物给药有3-4小时时对EFL的穿透率 Vori 10 ELF/Plasma 穿透率 7.5 5 2.5 ItraPosa Andul Micaf Vori：伏立康唑：6mg/kg IV q12h on d1, then 4mg/kg IV q12h 3 doses Itra：伊曲康唑： 200mg PO bid 10 doses Posa：泊沙康唑： 200mg PO bid 10 doses Micaf：米卡芬净： 150mg IV 1 dose Andul：阿尼芬净200mg IV on d1, then 100mg q24h on d2 and d3 伏立康唑（6mg/kg IV q12h on d1, then 4mg/kg IV q12h 3 doses） 对ELF极高的穿透率为9.52.3 18 伏立康唑在ELF/和巨噬细胞中的药物浓度分别为血浆浓度的5.99.1倍和 3.96.5倍19 18.Antimicrob Agents Chemother. 2009 Dec;53(12):5102-7 19. Clin Pharmacokinet 2011; 50 (11): 689-704 Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements. 对有合并IA风险患者其实即需开始抗曲菌治疗 22 美国一项对COPD+IPA患者抗真菌治疗策略的研究中显示，起始是否覆 盖曲霉菌是影响患者生存率的重要因素。 该研究中仅伏立康唑与氟康唑组件具有统计学差异 Overall 10 20 30 40 50 60 ICU patients* Non-ICU patients Only patients with diagnostic test* ICU + diagnostic test* EchinocandinsFluconazoleItraconazoleVoriconazole *Statistical tests on all combinations were performed. But only index voriconazole vs. fluconazole mortality rates were statistically significant Mortality ratio Journal of Medical Economics. 2011.