颈肩上肢疼痛课件

颈、肩、上肢疼痛颈、肩、上肢疼痛 云南省第二人民医院疼痛科云南省第二人民医院疼痛科 脊柱的形状与发病率的关系脊柱的形状与发病率的关系 侧面观：脊柱是呈长侧面观：脊柱是呈长“ “S S” ”形曲形曲 线，有线，有4 4个弯曲。个弯曲。 n n 原发性弯曲：胸椎和骶椎原发性弯曲：胸椎和骶椎 ，是先天形成的。，是先天形成的。 n n 继发性弯曲：颈曲和腰曲继发性弯曲：颈曲和腰曲 ，是发育过程中，随着抬，是发育过程中，随着抬 头、站立和行走而逐渐形头、站立和行走而逐渐形 成的。成的。 因此，后天因素对颈椎因此，后天因素对颈椎 和腰椎所造成的影响更大和腰椎所造成的影响更大 ，发病率更高。，发病率更高。 第一节第一节 颈椎病颈椎病 一、颈椎的解剖一、颈椎的解剖 （一）颈脊柱（一）颈脊柱 n n 颈脊柱有颈脊柱有7 7个颈椎骨、个颈椎骨、6 6个椎间盘及相关韧带连结个椎间盘及相关韧带连结 构成。除寰椎（构成。除寰椎（C1C1）、枢椎（）、枢椎（C2C2）与隆椎（）与隆椎（C7C7） 结构特殊外，其余颈椎均和典型的脊椎相仿。结构特殊外，其余颈椎均和典型的脊椎相仿。 n n 颈颈1-21-2之间无椎间盘，直接形成关节，其他各椎体之间无椎间盘，直接形成关节，其他各椎体 之间均以椎间盘相连。之间均以椎间盘相连。 n n 颈部的椎管呈三棱形，正常成人的颈颈部的椎管呈三棱形，正常成人的颈5-65-6段椎管前段椎管前 后径在后径在15mm15mm以上。以上。 （二）颈椎、椎间盘（二）颈椎、椎间盘 n n 颈椎椎体较小，其椎间颈椎椎体较小，其椎间 盘比椎体的上下面还小。盘比椎体的上下面还小。 故颈椎间盘的单位面积所故颈椎间盘的单位面积所 受的压力较其他椎间盘为受的压力较其他椎间盘为 大，如腰大，如腰55骶；承压为骶；承压为 9.5kg/cm29.5kg/cm2，而颈，而颈5-75-7则为则为 11.5 kg/cm211.5 kg/cm2。 n n 颈椎间盘更易磨损与变颈椎间盘更易磨损与变 性，且常发生在活动度较性，且常发生在活动度较 大的下颈椎，即颈大的下颈椎，即颈5-75-7椎椎 之间。之间。 （三）钩椎关节（三）钩椎关节 颈椎的上面呈冠状位凹陷，其两侧有嵴颈椎的上面呈冠状位凹陷，其两侧有嵴 状突起，即钩突。椎体的下面呈冠状位隆状突起，即钩突。椎体的下面呈冠状位隆 凸，其两侧呈斜坡状。这样，上一椎体似凸，其两侧呈斜坡状。这样，上一椎体似 乎坐在下一椎体上面的槽内，十分类似杵乎坐在下一椎体上面的槽内，十分类似杵 臼，而侧方的钩突则与斜坡相对合形成钩臼，而侧方的钩突则与斜坡相对合形成钩 椎关节，后者又称神经弓椎体关节或椎关节，后者又称神经弓椎体关节或 LusehkaLusehka关节。关节。 （四）颈椎椎管的解剖特点（四）颈椎椎管的解剖特点 颈椎椎管的长度是可变的，颈脊柱前屈颈椎椎管的长度是可变的，颈脊柱前屈 时，椎管拉长，前缘可达时，椎管拉长，前缘可达1.5CM1.5CM，其后缘可，其后缘可 拉长达拉长达5CM5CM，其内的脊髓亦随之拉长变细而，其内的脊髓亦随之拉长变细而 紧张。颈脊柱后伸时，椎管变短，脊髓如紧张。颈脊柱后伸时，椎管变短，脊髓如 手风琴样折叠而变粗，也易于受到前方或手风琴样折叠而变粗，也易于受到前方或 后方的挤压，当颈椎椎管先天性或发育性后方的挤压，当颈椎椎管先天性或发育性 的狭窄或椎管内有占拉性病变时，脊髓容的狭窄或椎管内有占拉性病变时，脊髓容 易受到压挤。易受到压挤。 （五）颈脊髓的解剖特（五）颈脊髓的解剖特 点点 颈脊髓内占位性病变颈脊髓内占位性病变 ，首先引起上肢功能障碍，首先引起上肢功能障碍 继续发展才发生下肢功能继续发展才发生下肢功能 障碍，患者常有尿潴留。障碍，患者常有尿潴留。 若为颈脊髓外受压，因椎若为颈脊髓外受压，因椎 体束排列的特殊性，则下体束排列的特殊性，则下 肢先受损害而出现感觉改肢先受损害而出现感觉改 变及运动障碍，时间久了变及运动障碍，时间久了 或压迫严重，随后才发展或压迫严重，随后才发展 到上肢功能障碍。到上肢功能障碍。 （六）颈脊神经根的解（六）颈脊神经根的解 剖特点及椎间孔的形剖特点及椎间孔的形 态态 颈神经有八对，因第一颈神经有八对，因第一 颈神经根由颅骨与第一颈椎颈神经根由颅骨与第一颈椎 间穿出，故第四至第五颈椎间穿出，故第四至第五颈椎 间孔出来的则是第五颈神经间孔出来的则是第五颈神经 根。根。 椎间孔为卵圆形。椎间孔为卵圆形。 （七）颈部动脉的解（七）颈部动脉的解 剖特点剖特点 颈椎的一对椎动脉，左粗颈椎的一对椎动脉，左粗 右细，是从锁骨下动脉分出的右细，是从锁骨下动脉分出的 第一个分支，一般从第六颈椎横第一个分支，一般从第六颈椎横 突孔进入，并通过以上各颈突孔进入，并通过以上各颈 椎横突孔靠神经根前面垂直上行椎横突孔靠神经根前面垂直上行 ，该动脉由寰椎横突孔穿出，该动脉由寰椎横突孔穿出 后，先转向后内方并绕过寰椎后，先转向后内方并绕过寰椎 侧块的外后侧达寰椎后弓上面侧块的外后侧达寰椎后弓上面 的椎动脉沟继续向前穿过寰枕的椎动脉沟继续向前穿过寰枕 膜及脊膜上方，最后经枕大孔膜及脊膜上方，最后经枕大孔 进入颅内的蛛网膜下隙。进入颅内的蛛网膜下隙。 （九）颈椎病的（九）颈椎病的X X线平片改变线平片改变 （1 1）轻度）轻度 颈脊柱生理性前凸变平直颈脊柱生理性前凸变平直 （2 2）中度）中度 颈脊柱生理性前凸消失，椎间隙颈脊柱生理性前凸消失，椎间隙 稍变窄，椎体前、后缘及钩突轻度骨赘形稍变窄，椎体前、后缘及钩突轻度骨赘形 成。成。 （3 3）重度）重度 上述改变均显著，此外可显示颈上述改变均显著，此外可显示颈 椎半脱位及椎间孔缩小等。椎半脱位及椎间孔缩小等。 （4 4）轻重度）轻重度 椎体后缘骨赘明显，椎间孔显椎体后缘骨赘明显，椎间孔显 著缩小，椎管狭窄，在颈著缩小，椎管狭窄，在颈5656段前后径段前后径1212 。 颈椎病定义颈椎病定义：因颈椎：因颈椎 间盘退行性改变本身及其继发间盘退行性改变本身及其继发 性改变刺激或压迫邻近组织、性改变刺激或压迫邻近组织、 并引起各种症状和并引起各种症状和/ /或体征者或体征者 ，称之为颈椎病。，称之为颈椎病。 一、病因与病理一、病因与病理 1. 1.头颈部外伤及劳损头颈部外伤及劳损 2. 2.颈椎间盘退行性改变颈椎间盘退行性改变 3. 3.颈椎骨赘形成颈椎骨赘形成 4. 4.椎管狭窄椎管狭窄 二、颈椎病分型二、颈椎病分型 （一）颈型颈椎病（一）颈型颈椎病 诊断要点诊断要点 1 1、颈部、肩部及枕部疼痛，、颈部、肩部及枕部疼痛， 头颈部活动因疼痛而受限。头颈部活动因疼痛而受限。 因常在早晨起床时发病，故因常在早晨起床时发病，故 称为落枕。称为落枕。 2 2、颈肌紧张，有压痛点，头、颈肌紧张，有压痛点，头 颅活动受限。颅活动受限。 3 3、X X线片上显示颈椎曲度改线片上显示颈椎曲度改 变，动力摄片上可显示椎间变，动力摄片上可显示椎间 关节不稳与松动。由于肌痉关节不稳与松动。由于肌痉 挛头偏歪，侧位挛头偏歪，侧位X X线片上出线片上出 现椎体后缘一部分重影，称现椎体后缘一部分重影，称 双边双突征象双边双突征象 （二）神经根型颈椎病（二）神经根型颈椎病 诊断要点诊断要点 1 1、具有典型的根性症状，其、具有典型的根性症状，其 范围与受累椎节相一致。颈范围与受累椎节相一致。颈 肩部、颈后部酸痛，并沿神肩部、颈后部酸痛，并沿神 经根分布区向下放射到前臂经根分布区向下放射到前臂 和手指，轻者为持续酸痛、和手指，轻者为持续酸痛、 胀痛、重者可如刀割样、针胀痛、重者可如刀割样、针 刺样疼痛；有时皮肤有过敏刺样疼痛；有时皮肤有过敏 ，抚摩有触电感；神经根支，抚摩有触电感；神经根支 配区域有麻木及明显感觉减配区域有麻木及明显感觉减 退。退。 2 2、神经根牵拉试验多、神经根牵拉试验多 为阳性，痛点封闭疗为阳性，痛点封闭疗 法对上肢放射痛无显法对上肢放射痛无显 效。效。 3 3、X X线正位片上显示线正位片上显示 钩椎关节增生。侧位钩椎关节增生。侧位 片上生理弧消失或变片上生理弧消失或变 直，椎间隙变窄，有直，椎间隙变窄，有 骨刺形成。伸曲动力骨刺形成。伸曲动力 片示颈椎不稳。片示颈椎不稳。 （三）脊髓型颈椎病（三）脊髓型颈椎病 诊断要点诊断要点 1 1、自觉颈部无不适，但、自觉颈部无不适，但 手动作笨拙，细小动作手动作笨拙，细小动作 失灵，协调性差，胸部失灵，协调性差，胸部 可有束带感。可有束带感。 2 2、步态不稳，易跌倒，、步态不稳，易跌倒， 不能跨越障碍物。不能跨越障碍物。 3 3、上下肢肌腱反射亢进，张力升高，、上下肢肌腱反射亢进，张力升高， HoffmannHoffmann征阳性，可出现踝阵挛和髌阵挛征阳性，可出现踝阵挛和髌阵挛 ，重症时，重症时BabinskiBabinski征可能呈阳性，早期感觉征可能呈阳性，早期感觉 障碍较轻，重症时可出现不规则痛觉减退障碍较轻，重症时可出现不规则痛觉减退 。感觉丧失或减退区呈片状或条状。感觉丧失或减退区呈片状或条状。 4 4、X X线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨 质增生质增生 5 5、MRIMRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严 重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还 可显示椎间盘突出，受可显示椎间盘突出，受 节段脊髓可有信号节段脊髓可有信号 改变。改变。 （四）椎动脉型颈椎病（四）椎动脉型颈椎病 诊断要点诊断要点 1 1、颈性眩晕（即椎、颈性眩晕（即椎- -基动脉基动脉 缺血征）和猝倒史，且能除缺血征）和猝倒史，且能除 外眼源性及耳源性眩晕。外眼源性及耳源性眩晕。 2 2、个别患者出现植物神经、个别患者出现植物神经 症状。症状。 3 3、旋颈诱发试验阳性。、旋颈诱发试验阳性。 4 4、X X线片显示椎节不稳及钩线片显示椎节不稳及钩 椎关节增生。椎关节增生。 5 5、椎动脉造影及椎动脉血、椎动脉造影及椎动脉血 流检测可协助定位，但不能流检测可协助定位，但不能 作为诊断依据。作为诊断依据。 ( (五五) )交感型颈椎病交感型颈椎病 诊断要点诊断要点 1 1、酸困压迫性或灼性钝、酸困压迫性或灼性钝 痛，界限模糊而不具体痛，界限模糊而不具体 ，触觉疼痛过敏与异常，触觉疼痛过敏与异常 ，肌张力增高。，肌张力增高。 2 2、肢体发凉、发绀、水、肢体发凉、发绀、水 肿、汗腺分泌改变，皮肿、汗腺分泌改变，皮 肤变薄，关节周围组织肤变薄，关节周围组织 萎缩。萎缩。 3 3、心前区呈持续时间较长的压迫痛或压痛，、心前区呈持续时间较长的压迫痛或压痛， 其最大特点是转动颈部，向上高举手臂或其最大特点是转动颈部，向上高举手臂或 咳嗽、打喷嚏时疼痛可明显加重。咳嗽、打喷嚏时疼痛可明显加重。 4 4、颈椎或上胸片显示退行性变，功能位显、颈椎或上胸片显示退行性变，功能位显 示有颈椎失稳。示有颈椎失稳。 ( (六六) )混合型颈椎病混合型颈椎病 同时兼有上述两型或两型以上的症同时兼有上述两型或两型以上的症 状、体征者，即可诊断为混合型颈椎状、体征者，即可诊断为混合型颈椎 病。临床多主张以病。临床多主张以“ “X X型伴型伴Y Y型型” ”下诊断下诊断 ，前者为主，后者为辅。，前者为主，后者为辅。 三、治疗三、治疗 （一）一般治疗：健康教育（一）一般治疗：健康教育 （二）药物治疗：非甾体抗炎（二）药物治疗：非甾体抗炎 药药 （三）物理治疗（三）物理治疗 （四）注射治疗（四）注射治疗 1. 1.痛点注射痛点注射 2. 2.神经阻滞治疗神经阻滞治疗 3. 3.硬膜外神经阻滞治疗硬膜外神经阻滞治疗 （五）小针刀治疗（五）小针刀治疗 （六）银质针治疗（六）银质针治疗 （七）介入治疗：臭氧（七）介入治疗：臭氧 消融术、射频治疗、激消融术、射频治疗、激 光和胶原酶融合术等。光和胶原酶融合术等。 （八）手术治疗（八）手术治疗 第二节第二节 肩周炎肩周炎 肩周炎是肩关节周围炎的简称肩周炎是肩关节周围炎的简称 ，又名：五十肩、冻结肩。是一种，又名：五十肩、冻结肩。是一种 肩关节周围软组织与关节囊发生慢肩关节周围软组织与关节囊发生慢 性进行性病理变化的疾病。性进行性病理变化的疾病。 一、病因：一、病因：常常起因于创伤或常常起因于创伤或 腱鞘炎、滑囊炎，有时很难确定其腱鞘炎、滑囊炎，有时很难确定其 起因。起因。 二、症状二、症状 （一）肩部疼痛（一）肩部疼痛: :昼轻夜重是本病的昼轻夜重是本病的 一大特点。一大特点。 （二）肩关节活动受限（二）肩关节活动受限 （三）怕冷（三）怕冷 三、体征三、体征 （一）压痛：肩关节周围可（一）压痛：肩关节周围可 触到明显压痛点。触到明显压痛点。 （二）活动受限：肩关节以（二）活动受限：肩关节以 外展、外旋、后伸受限最外展、外旋、后伸受限最 明显，少数人内收、内旋明显，少数人内收、内旋 亦受限，前屈受限较少。亦受限，前屈受限较少。 （三）肌肉痉挛与萎缩：早（三）肌肉痉挛与萎缩：早 期痉挛，晚期萎缩。期痉挛，晚期萎缩。 四、影像学检查四、影像学检查 年龄较大或病程长者，年龄较大或病程长者，X X平片可见肩部平片可见肩部 骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化 征。外伤患者征。外伤患者MRIMRI检查有肩袖、肩关节周围检查有肩袖、肩关节周围 肌腱撕裂等损伤。肌腱撕裂等损伤。 五、治疗五、治疗 （一）锻炼与理疗（一）锻炼与理疗 （二）药物：（二）药物： NSAIDSNSAIDS类药类药 （三）皮质激素或玻璃酸钠（三）皮质激素或玻璃酸钠 关节腔内注射关节腔内注射 （四）神经阻滞或痛点注射（四）神经阻滞或痛点注射 治疗治疗 （五）肩关节松解（五）肩关节松解 （六）必要时针刀松解或银质针治（六）必要时针刀松解或银质针治 疗疗 （七）关节镜微