护理文书书写规范培训.ppt

护理文书书写规范培训 目录 一、护理文书书写的重要性 二、护理文书书写的基本原则 三、护理文书书写的基本要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）护理交班报告 四、临床常用各种记录表 1 关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败 2 直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平 3 医疗费用 药品报销 的凭证 二、基本原则 客观、真实、准确 、及时、完整、规 范 三、护理文书书写的基本要求 1.符合卫生部新颁布的病历书写基本规范要求 2.使用国家统一的计量单位及24小时时间制 3.记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确 、纳入病案资料统一管理。 4.版面应整洁、字迹工整、语句通顺，用词准确、 内容简明扼要，使用医学术语，不得使用省略 语或习惯语。 5.书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后 继续书写。一页不得多于三处，不得刮、粘、涂 掩盖原来的字迹。 6.实习进修护士书写护理记录，应有上级执业护士的审核并 签名，不得代签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应 固定，常用名与身份证名相同。 7.记录内容不能超越职权范围，中间应该衔接紧密，不留空 格、空行。 8.应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、随病历保 存。 9.护理程序应贯穿于护理记录中。应抢救危重病人没能及时 记录，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救时间 和补记时间。 10.上级护士有审核修改下级护士书写护理文书的责任， 注明修改日期，修改人员用蓝黑笔修改并签全名，关键词 语不得该。 （一）、体温单 体温单的书写要求： 1：眉栏、日期、入院、转入、手术、分娩、外出、 手术日、死亡等填写清楚，无漏项 2：体温、脉搏、呼吸、大小便、出入量、血压、体 重、引流量等填写清楚无漏项、护理数据真实无 涂改 3：高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识； 脉搏短绌按要求记录 （二）、医嘱单 医嘱单的书写要求： 1：医嘱执行时间符合要求，签字规范；无执证护士 执行医嘱有带教老师签名 2：皮试结果填写正确，要有双时间，双签名 3：临时医嘱有效时间为24小时，临时备用医嘱有 效时间为12小时 （三）、护理记录单 书写要求： 1：眉栏时间签字符合要求；体温、脉搏、呼吸、血 压等监测指标记录及时、准确、无修改；出入量遵 医嘱记录符合要求，班班有小结，24小时有总结 2：手术后患者有交接，手术及麻复护理单有记录 3：护士应当在患者入院8小时内完成护理记录 危重记录的书写要求： 1：医嘱开出30分钟内建立危重记录 2：危重记录格式正确，眉栏填写完整、清楚 3：危重病情记录内容客观，按医嘱要求记录， 护理记录体现专科特点，抢救记录在6小时内 据实补记，病情变化随时记录 4：患者病情变化通知医生有全名、时间记录； 进修或实习生记录后，带教老师签全名；特殊 用药、特殊检查、特殊操作有告知记录 （四）、护理交班报告 书写要求： 1：日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写 2：填全眉栏各项（原有患者数、入院、转院、出院 、死亡、手术、分娩、重症、现有数）报告人要 签全名 3：顺序为死亡、出院（转出）、入院（转入）、 本 班重点护理患者，即手术、分娩、重症、特 殊检查及需下一班完成的工作 四、临床各种记录报告表 1：住院患者入院须知 10:跌倒坠床风险评估表 2：入院评估及护理记录单 11:患者跌倒坠床报告表 3：住院患者健康教育记录表 12:护理安全（不良）事件报告单 4：输血安全护理记录单 13:护理投诉纠纷登记表 5：手术病人交接记录单 14:护理投诉纠纷汇总记录表 6：预测压疮危险评估表 15:患者管路滑脱报告表 7：患者压疮报告表 16:出院患者电话回访记录单 8：患者转入转出交接记录单 17:医护沟通记录表 9：患者转入转出交接记录汇总表18：翻身记录