一例胃癌病人的护理计划及健康教育毕业论文.doc

成都职业技术学院 毕业设计设计题目 一例胃癌病人的护理计划及健康教育学生姓名 王林 专业班级 护理133 -1班 学生学号分院（部） 医护分院 指导教师 向国平 20 年 月 日整体护理病历科别： 胃肠外科 病区： （二） 床号： 63 住院号：1374444一般资料姓名：陈学明 性别：男 年龄：74 岁 职业：居民 婚姻：已婚 民族： 汉籍贯：四川省内江市 文化程度： 医疗费用支付形式： 住址：四川省威远县靖和镇华场村17组16号 联系电话院时间：2015.09.11 入院诊断：胃癌 资料收集时间：2015.09.11-2015.09.25 资料来源：病历 资料可靠程度： 可靠入院类型：门诊 急诊 转入 入院方式：步行扶走 轮椅 平车 其他入院处置：沐浴 更衣 未处置入院介绍：住院须知 对症宣教 饮食 作息制度 探陪制度 其他护理病史主诉： 上腹疼痛7+天，伴呕吐1次现病史：7+天前患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适 ，伴呕吐1次，呕吐物为黑色血凝块，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰，无腹泻，遂于威远县医院治疗，病理检查：（胃体）腺癌，经治疗，稍好转。今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“呕吐待诊：胃ca？”收入我科。患者起病以来精神、睡眠尚可，饮食差，大便未解8天，小便正常，体重下降约3.5kg。健康观念/健康管理形态自觉健康状况：良好 一般 较差 差既往病史：无 有家族史：无 有：过敏史：药物：无 不详 有： 食物：无 不详 有：吸烟：无 有（ 年，平均 支/日。戒烟：未 已 年）饮酒：无 有（ 20+ 年，平均 2 两/日。戒酒：未 已 年）药物依赖/药瘾/吸毒：无 有（名称 ，剂量 /日， 年）环境中危险因素：无 有：遵从医护计划/健康指导：完全遵从 部分遵从 不遵从（原因 ）寻求促进健康的行为：无 有：对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识营养/代谢形态膳食种类：普通膳食 软食 半流质 流质 禁食 治疗膳食：饮食习惯： 偏食： 忌食：粗糙、油腻等食物 其他：食欲：正常 亢进（ 天） 减退（ 3 天）进食方式：正常 亢进 鼻饲 空肠造瘘 全静脉营养 其他饮水：正常 多饮（ ml/日） 限制饮水（ ml/日）近6个月内体重变化：无 增加（ kg） 减少（ kg）咀嚼困难：无 有：（原因 ）吞咽困难：无 有：（原因 ）排泄形态排便： 次/日 颜色： 性状：便秘（1次/ 2 日） 腹泻（ 次/日） 失禁（ 次/日）造瘘（类型 能否自理：能 否）应用泻剂：无 有：肥皂水灌肠排尿： 4 次/日 颜色：黄色 性状：清亮 量： 800 ml/日尿失禁（ 级） 尿潴留 排尿困难尿路刺激征 留置尿管 膀胱造瘘引流： 无 有（类型： 性状： 量: ml）活动/运动形态生活自理能力： 项目012340=能够独立完成1=需借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需由他人及辅助用具完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食/饮水沐浴穿衣/洗漱如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家辅助用具：手杖 拐杖 轮椅 助行器 义肢 其他活动耐力：正常 容易疲劳 呼吸困难 吸氧睡眠/休息形态睡眠：正常 入睡困难 多梦 早醒 失眠午睡：无 有：（约1.5 h） 休息后精力是否充沛：是 否（原因：身体不舒服，睡眠质量差）辅助睡眠：无有（口服安眠药 （具体不详） ）认知/感知形态疼痛：无 有（部位：腹部 性质：隐痛 程度：轻度 持续时间：46min/次）视力：正常 近视 远视 失明（左眼 右眼）听力：正常 耳鸣 减退（左耳 右耳）耳聋（左耳 右耳）助听器味觉：正常 减退 缺失 其他： 记忆力：正常 减退（短时记忆 长时记忆） 丧失注意力：正常 分散语言能力：正常 失语 构音困难定向力：正常 障碍自我概念形态对自我的看法：满意 不满意 其他：情绪：焦虑 恐惧 绝望 抑郁 其他：角色/关系形态就业情况：退休在家家庭结构：主干家庭 家庭关系：和谐 紧张社会交往情况：正常 较少 回避角色适应：良好 角色冲突 角色缺如 角色强化 角色消退经济状况：良好 一般 较差 性/生殖形态性生活：正常 障碍 月经：正常 紊乱 痛经 绝经经量：正常 一般 多 持续时间：生育史：孕次： 产次： 压力/应对形态对疾病和住院反应：否认 适应 依赖过去1年内重要生活事件：无 有：支持系统：照顾者：胜任 勉强 不胜任家庭应对：忽视 能满足 过于关心价值/信念形态宗教信仰：无 佛教 基督教 天主教 其他：体格检查体温：36.8 脉搏：69 次/分 呼吸：20 次/分 血压：115/72 mmhg身高：178 体重： 66 跌倒/坠床评估高危：45 分全身状况：意识状态：清晰 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 瞻望 营养：良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质 面容：正常 病容（类型： ） 体位：自动体位 被动体位 强迫体位（类型： ） 步态：正常 异常(类型： )皮肤粘膜：颜色：正常 发红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素脱失湿度：正常 潮湿 干燥 温度：正常 热 冷 弹性：正常 减退 完整性：完整 皮疹 皮下出血（部位及分布： ） 水肿：无 有（描述： ） 瘙痒：无 有（描述： ） 压疮评估风险： 22 分 淋巴结：正常 肿大（描述： ）头部：眼睑：正常 水肿 结膜：正常 水肿 出血 巩膜：正常 黄染瞳孔：正常 异常（描述： ） 对光反射： 正常 迟钝 消失口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 歪斜口腔粘膜：正常 出血点 溃疡 其他：牙齿：完好 缺失（ ） 义齿（ ）颈部：颈项强直：无 有 颈静脉：正常 充盈 气管：居中 偏移（描述: ） 肝颈静脉反流征：阴性 阳性胸部：呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 简易呼吸器辅助呼吸 呼吸节律：规则 不规则（描述： ） 吸氧：无 有（描述： ） 呼吸音：正常 异常（描述： ） 啰音：无 有（描述： ） 心率：69 次/分 心律：r齐 不齐（描述： ） 杂音：无 有（描述： ） 腹部：外形：正常 膨隆 凹陷 胃型 肠型 腹肌紧张：无 有（描述： ） 压痛：无 有（描述： ） 反跳痛：无 有（描述： ） 肝肿大：无 有（描述： ） 脾肿大：无 有（描述： ） 移动性浊音：阴性 阳性 肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失肛门直肠：未查 正常 异常（描述： ）生殖器：未查 正常 异常（描述： ）脊柱四肢：脊柱：正常 畸形（描述： ）活动：正常 受限 四肢：正常 畸形（描述： ）活动：正常 受限神经系统：肌张力：正常 增强 减弱 肌体瘫痪：无 有（描述： ） 肌力：v 级 babinski征：阴性 阳性专科护理评估1、7+天前患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适 ，伴呕吐1次，呕吐物为黑色血凝块，门诊拟“呕 吐待诊：胃ca？”收入我科。患者起病以来精神、睡眠尚可，饮食差，大便未解8天，小便正常，体重下降。2、视诊腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。3、腹部触诊无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。4、听诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。5、体表淋巴结无肿大，双肺呼吸音正常。实验室及其他辅助检查1、 ct检查提示双肺纹理增多，右上肺后段及双肺少许感染。2、 纵膈内淋巴结显示，心脏外形稍大，降主动脉迂曲，双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，右侧 气管内见少量淡薄影，胆囊稍大，囊壁症候，密度欠均匀，胃壁增厚。3、胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎，胃体巨大溃疡。4、小便常规、输血全套未见异常。5、血红蛋白、白细胞及中性粒细胞计数:血红蛋白(hgb)计数89g/l、白细胞(wbc)计数 16.770109/l 、中性粒细胞数15.2616、血气分析：二氧化碳分压(pco2)值：3.90kpa；氧分压(po2)值：16.90；ph：7.49护理计划单病室 全科病房 床号 63 姓名 陈学明 诊断 胃癌 住院号 1374444 日期护理诊断诊断依据相关因素护理措施评价签名15.09.11焦虑或恐惧病人愁眉苦脸，表情压抑与环境改变、担忧手术风险及并发症有关1. 评估病人的焦虑程度及相关因素。2. 病人入院时做好入院宣教，介绍病区环境、住院制度、床位医生、管床护士。3. 关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足其合理要求。4. 争取社会、家庭的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持。5. 指导病人使用放松术，如呼吸、听音乐等。病人的恐惧焦虑症状减轻王林09.15疼痛病人表情痛苦，在床上屈膝，难以入眠，睡眠质量差与术后麻醉解除创口疼痛有关1. 评估创口疼痛的程度，解释疼痛的原因，性质及持续时间。2. 关心体贴病人，给病人以心理安慰和精神支持。3. 提供舒适，安静的环境，促进病人入睡，使疼痛有所缓解。4. 指导病人使用减轻疼痛的调节方法，如深呼吸，放松，听音乐等。5. 对于疼痛严重者，遵医嘱给予止痛剂，镇痛后及时评估疼痛的变化,指导正确使用镇痛泵。病员疼痛症状减轻王林09.17营养失调：低于机体需要量食欲减退，遵医嘱禁饮禁食与术后禁食、癌性消耗等有关1. 术前摄入高蛋白、高维生素、高热量，易消化的营养丰富的饮食。2. 术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补液及营养液。4872小时肛门排气、拔除胃管后先喂少量温开水，若无腹胀恶心呕吐等不适，可进流质饮食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食物。病人营养得到维持王林09.19潜在并发症：切口出血、感染等病人自身诉切口处不舒服与肿瘤侵蚀组织血肿，术后切口愈合不良有关1. 预防切口出血。严密观察病人的生命体征和神志。观察和记录胃肠引流液，腹腔引流液的颜色、性质和量。若术后短期从胃管内引流出大量鲜红色血液200ml/l，持续不止，应警惕有术后出血，及时报告医生处理。2. 预防切口感染。密切监测病人的体温。切口渗出液多时，及时预防切口出血，严密观察患者生命体征和神志，观察和记录胃肠引流液、腹腔引流液性质和量更换敷料。观察切口局部有无充血、水肿、剧烈疼痛等。病人未出现术后并发症王林第 页护理记录单病室 全科病房 床号 63 姓名 陈学明 诊断 胃癌 住院号 1374444 日期时间护理记录签名15.09.1111:30病员因“胃癌”入院，步入病房，branden评分：22分，morse评分：20分，news评分：1分，barthel评分：100分。自诉无过敏史，通知医生，给予以下措施：1.入院介绍及讲解疾病相关知识。2.饮食指导。3.指导呼叫器正确使用。4.宣传防跌倒相关知识。5.必要时提供尿壶及便器。6.协助患者上下床及协助行走;10、必要时提供防护具等。 王林9.1211:41t:36.8 p:55次/min bp:132/72mmhg r:20次/min, 病员卧床休息，精神差，夜间睡眠尚可，治疗按计划进行。生活护理计划：1、严密监测生命体征。2、遵医嘱进行治疗。3、做好基础及专科护理。4、准确记录出入量。5、做好皮肤及防压疮措施。6、采取防跌倒、防坠床措施。王林9.1311:00t:36.9 p:61次/min bp:132/77mmhg r:20次/min,病员精神差，未诉上腹疼痛，腹胀不适，治疗按计划进行。王林09.1411：00t:36.6 p:65次/min bp:114/67mmhg r:20次/min ，遵医嘱行青霉素皮试。青霉素皮试（-），行头孢西丁钠皮试。头孢西丁钠皮试（-）。病员精神差，未诉上腹疼痛，腹胀不适，治疗遵医嘱按计划进行。王林9.1514:00t:36.6 p:68次/min bp:131/75mmhg r:20次/min 。病员定于明日在全麻下行“胃癌根治术”，已按术前常规准备。做青霉素皮试（-）。遵医嘱做拉氧头孢皮试。皮试结果（-）。王林9.1607：36t:36.9 p:64次/min bp:140/79mmhg r:19次/min 。病员定于今日手术，已按术前常规准备。病员由专人陪同下进入手术室，branden评分：22分，morse评分：20分，news评分：1分，barthel评分：100分。已按术前常规准备。王林9.1615:00病员在全麻下行胃癌根治术，术毕于此，由全科转入我科继续治疗，切口敷料清洁，腹带加压包扎，胃管，左右血浆管，保留尿管固定在位引流通畅，静脉输液通畅，镇痛泵运行好，压疮风险评估：16分，跌倒风险评估：20分，早期预警评分：1分，导管风险评分：8分，bi评分：10分.病员生活重度依赖告知医生，疼痛评分;3分。护理计划如下：1、密切监测生命体征，持续心电监护及低流量吸氧；2、保持各管道引流通畅，避免打折、压迫；3、饮食指导：术后禁饮禁食；4、协助病人翻身拍背咳痰；5、讲述术后注意事项，告知留陪护一人；6、上床档保护；7、遵医嘱补液抗炎治疗；8、做好生活护理和基础护理。王林9.1616:00t:36.8 p:78次/min bp:98/61mmhg r:19次/min 。遵医嘱给予ns100ml、奥西康42.6mg/ivgtt;5%gs100ml、天普洛安10万u/ivgtt;5%gs100ml、天晴甘美20ml/ivgtt。王林9.1617：00t:36.8 p:81次/min bp:98/58mmhg r:21次/min 。协助病员翻身.保护受压部位。挤压血浆引流管通畅，液体按常规输入。遵医嘱予ns100ml、蔗糖铁（0.2g） 10ml/ivgtt，5%gs100ml、水乐维他1co、脂溶性维生素1co/ivgtt.王林9.1618:00遵医嘱予益比奥1万u ih，10%gs 500ml、符合磷酸氢钾4ml、胰岛素12u/ivgtt。王林9.1620:00t:36.7 p:86次/min bp:133/78mmhg r:20次/min 。病员意识清楚，平卧位休息，切口敷料清洁干燥，腹带加压包扎，挤压各引流管在位引流通畅，持续心电监护及低流量吸氧，协助病员翻身，补液通畅。王林9.179:00t:36.2 p:79次/min bp:131/74mmhg r:20次/min 。病员神志清楚，平卧位休息，切口敷料清洁干燥，腹带加压包扎，挤压各引流管在位引流通畅，协助病人翻身拍背咳痰，遵医嘱停心电监护及吸氧，导管评分：7分，mews评分：1分，brathel评分：10分，属重度依赖，告知医生，留；陪伴一人给予必要的生活照护，跌倒筛查评分：20分，压疮筛查评分：19分，疼痛评分：2分。继续观察病员病情变化。王林9.1720:00t:38 p:90次/min r:20次/min ，告知医生病员体温情况，嘱观察，温水擦浴，继续监测。王林9.199:00t:37.4 p:90次/min bp:108/67mmhg r:20次/min。病员安静休息，挤压各引流管在位通畅，遵医嘱停胃管，尿管，导管评分为5分。王林9.2122:05病员自诉腹泻，通知医生查看病员，遵医嘱用药，予以 ：金双歧 3co 口服。王林9.2511:00病情明显得到改善，病员要求出院。导管评分为0分，跌倒筛查评分为0分，压疮筛查评分为21分，早期预警评分为1分，bi评分为80分。遵医嘱准予出院，行出院指导：1.指导进食清淡易消化、营养丰富饮食，少食多餐；2.保持心情愉快；3.戒烟戒酒；4.如有腹痛呕吐等不适及时到医院就诊；5.门诊随访。王林出院计划单病室 全科病房 床号 63 姓名 陈学明 诊断 胃癌 住院号 1374444 护理小结 病员由我院门诊诊断拟“呕吐待诊：胃ca？”收入我科。病员来时神智清楚，精神欠佳。病员初入我科时，予严密监测生命体征，控制输液速度，加强饮食管理、病员生活护理。并向病员介绍我科环境及主治医生及主管护士，帮助病员适应环境，消除焦虑恐惧心理，积极配合治疗及护理。 病员在我科期间，跌倒，难免压疮评分为高危，予跌倒、压疮干预措施后，病员未出现跌倒、压疮，全身皮肤完好。病员在住院期间未发生“胃癌”的并发症。自觉症状逐渐好转。根据病员病情严重程度，我科医生采取胃癌根治手术治疗，给予药物治疗：1、给予持续吸氧3l/min，改善其呼吸困难。2、给予抗生素药物治疗，以防止感染。3、补充营养，保证机体需要量。4、补液维持体内电解质平衡。5、详细记录病员每天的生命体征、出入量。通过14天的治疗、病员的积极配合，病员初入院时的腹痛、腹胀、呕吐等情况得到明显改善。病员在出院时，给病员详细交待出院后的注意事项。做好出院后的健康教育。患者住院期间已解决的问题患者出院后需解决的问题1、焦虑和恐惧1、营养失调，低于机体需要量2、疼痛3、潜在并发症，切口出血、感染出院指导1. 指导进食清淡易消化、营养丰富饮食，少食多餐；2. 保持心情愉快；3. 戒烟戒酒；保养好身体，避免感冒；4. 如有腹痛呕吐等不适及时到医院就诊；5. 门诊随访。护理心得体会 在本次毕业设计中，我通过仔细选题，最终确定选择一例病程达14天的胃癌病人的病情为例进行探讨。 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位。好发年龄在4060岁，男女发病率之比为2:1.早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可出现上腹部饱胀不适或隐痛，泛酸，嗳气，偶有呕吐，食欲减退，消化不良，黑便等。晚期患者可出现恶病质的表现。胃癌患者术前因消化道受损，往往伴有不同程度的营养不良，水电解质紊乱，术后因禁食、水及持续胃肠减压，更易引起电解质的丢失及营养缺乏。研究表明，凡胃肠功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。近年来，随着人们对胃肠道生理功能的进一步研究以及 en制剂、材料和技术的发展，术后早期肠内营养及其应用，得到了人们越来越多的重视3。直接向肠道提供营养物质，不仅是满足机体对营养需要，更重要的是维持肠道的正常生理功能，这对术后患者的恢复、减少术后并发症的发生具有重要意义4。早期肠内营养可保护肠道黏膜，促进肠道功能的恢复，防止肠道黏膜萎缩，从而减少肠道菌群失调和真菌在肠道的迅速增长。据报道，经肠内营养的患者术后 2周病毒感染率为 0，细菌感染率为14%，而不做肠内营养的患者病毒感染率为 17% ，细菌感染率为29%。rothine等研究表明，术后胃肠动力恢复的标志，胃肠移行性运动复合波在腹部手术后 30min4h内即可测得，小肠的蠕动和肠鸣音在术后2h即可恢复，鱼晓波等认为，en时机一般在术后1224h。故通常在肛门排气、胃肠功能恢复后才给予en。肠内营养液要现配现用，开启后室温下放置不宜超过4h5。肠内营养的途径有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、螺旋鼻肠管、空肠造瘘管、胃空肠造瘘管等。长期留置胃管容易发生各种并发症，如幽门梗阻、胃黏膜慢性炎症、糜烂、溃疡和出血等6。螺旋形鼻肠管的优点是管道柔软易弯曲，对鼻腔、咽喉刺激小，长时间放置患者耐受性良好7。但是长期经鼻放置管道均可导致病人不适，有可能出现营养液返流并吸入气管的风险8。江艺采用胃空肠造瘘管，做法是胃壁切一小孔，放入直径3mm的细软管，经幽门、十二指肠进入空肠，胃壁切开处双荷包缝合并在胃壁隧道固定造瘘管。胃空肠造瘘管有以下优点：（1）可较长时间放置，避免鼻胃空肠管带来的呼吸道、肺部感染并发症；（2）经胃壁的导管易缝合固定，不易引起漏及胃腔狭窄；（3）胃壁位置较高，不易浸泡于肝移植术后常出现的大量腹水中，而空肠上段造瘘管易浸泡于腹水之中，有诱发肠瘘、腹腔感染之嫌；（4）返流少，同时经口摄食，患者心理负担小9肠内营养输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经输液泵泵入三种方式。 临床实践表明，连续性经输液泵输注时，营养素吸收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少。使用前先用生理盐水或葡萄糖冲管，如无明显反应，再采用输液泵或微量泵输注营养液，同时用电热加温器或热水袋在输液管距口腔近端侧加温，也可用暖水瓶装满热水，让输液管通过暖水瓶加热，营养液温度保持在3740。营养液开启后马上使用，每瓶营养液（500ml）悬挂输注时间不超过8h，如暂不输注，需置于冰箱内（210）冷藏保存，并于24h内使用完。要做好患者的心理护理，首先向患者介绍肠内营养的优点，对治疗原发病的益处，介绍治疗成功的经验，增强患者治疗的信心；其次向患者介绍肠内营养的种类、灌注方法及可能出现的并发症，让患者了解，只有接受肠内营养才能尽快恢复经口进食，争取早日康复。 腹泻、恶心、呕吐、腹痛是肠内营养最常见的并发症。原因与营养液的浓度过高、温度过低、注入速度过快、营养液配制污染等有关。针对上述原因，护士应3060min巡视一次，注意营养液温度、滴速，配置保存营养液注意无菌操作，避免污染营养液。密切观察患者有无腹胀、肠鸣音变化及大便性质。病人如出现腹胀、腹泻等不适症状应减慢输注速度或暂停输注，严重者可遵医嘱给予培菲康、双歧四联活菌片、胃肠动力药经营养管注入。 误吸是肠内营养最严重的并发症。原因在于胃排空不良、营养液返流所致。可采取坐位、半坐位或床头抬高30的仰卧位以防返流，输注结束后应维持此体位30min。如发生误吸，应立即停止输注，取右侧卧位，头部放低，鼓励患者咳嗽，吸出气道内吸入物并抽吸胃内容物，防止进一步返流，同时静脉输入抗生素，防治肺部感染。如胃液呈咖啡色或大便为黑色，通知医生，严密观察心率、血压。出血不多（胃液、大便潜血阳性）时，可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻饲，给予米汤，鼻饲温度可较低。如出血量较大，应立即禁食，静脉应用止血药和抑酸药，积极补充血容量，每23h鼻饲冰盐水50ml加去甲肾上腺素24mg，密切注意病情变化10。 肠内营养时，可出现血糖紊乱。高血糖不仅容易造成