中医内科学》临床思维培养.ppt

中医内科学临床思维培养 山东中医药大学临床学院 山东省中医院脑病科 田财军 概述 对老师的要求 学生的评定与考核 概述 案例分析 角色定位 中医的学校教育模式举例 案例 中年女性，活动中急性起病，进行性加重。 眩晕，言语不利，行走不稳4小时。（11am发病） 有颈痛病史3天。 查体：T36.5,Bp170/110mmHg，眼震未引出， 肌力、肌张力、腱反射、快复轮替、跟-膝-胫试验 、病理征未见明确异常。右侧眼裂以下、右侧躯干 针刺觉减退。 颅脑、颈椎CT（4pm）、MRI（6pm）未报告异常 。 血糖 、电解质、凝血四项未见异常。 患者主诉言语不利，声音改变。但是既往不 知道其人语言情况，查体时尚清晰流利。 定位：不确定 定性：遗传、内分泌代谢、中毒、感染、免 疫、外伤、血管、变性、肿瘤、先天发育异 常 、营养缺陷 精神心理 脑血管病、周期性麻痹、癔症（概率、预后 、 7pm 研究生实习医师电话通知：出现眼震。 本案例成功的重要节点就是主管医师及时发 现新出现的、确定的眼震。 定位：脑干 定性：脑血管病：血栓形成、动脉夹层 带教过程中反复强调： 眩晕预后差的情况：后循环的卒中。 关键点：眼震有无。 有问题随时给我打电话。 中医内科学的临床思维培养，为什么举西医 的例子，而且是介入的？ 读书 临证 教学 科研 相对独立，又有联系。 角色转换（中医） 临床医师病人及家属 目标人群 临床教师医学生 中医学术传承方式 师承 自学 学校教育 官学： 设为学校庠序以教；多识草木鸟兽之名 孟子滕文公上：“夏曰校，殷曰庠，周曰 序。” 宋代官方医学教育：太医院诸科程文 素问著至教论： 诵而颇能解， 解而未能别， 别而未能明， 明而未能彰， 可以治同僚， 不能至王侯。 明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮 彰：明显、显著；表明，显扬。 学术水平要求：自明及以上。 未明的表现： 明：理法方药。 分析目的与手段 医学的特殊性 四库全书总目提要医家类 “然儒有定理，医无定法，病情万变，难守一 宗，故今叙录，兼众说焉”。 顺流而下 逆流而上 莫枚士 研经言学医说、药对证而加剧 小品方序言 周学海 读医随笔 褚澄 褚氏遗书 旧唐书 许胤宗传 对老师的基本要求 医学基本理念 教育规律 中医内科学例证。 理法方药 专家型的教师 拥有专业的知识 工作是高效率的 具有创造性的洞察力 优势： 教育心理学 成为专家型教师，需要从所教的学科内容、 一般的教学方法和讲授所教课程的特定教学 方法中不断学习。 成为专家型教师，需要进行“关于思维的思维” ，并使日常工作和事务的完成逐渐自动化。 成为专家型教师，需要培养洞察力和解决问 题的能力。 尊重教育教学规律 不知道自己不知道 知道自己不知道 不知道自己知道 知道自己知道 由不知道到知道的过程，是由少到多，由简 单到复杂，由机械到灵活的过程。 是一个加速的过程，但是起步难。 教科书是会的教不会的该怎么做。 从不会到会总是要走弯路的。 医学教育实践容错性小。 听、说、读、写各有中枢 遗忘是客观存在，重复是必要的。 基本理论、基础知识、基本技能 纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。 基本理念 中医 决死生 辨可治不可治 西医 有病推论 先器质后功能 先继发后原发 诊断先考虑预后，治疗 先考虑可治。 先常见病多发病，后少 见病 中医内科学 内 中医：与外感相对而言，主要指内伤杂病。 西医：与临床医学相对，主要指疾病内在的 机理，如生理、生化、病理、病理生理学的 变化。 外感病少，时行感冒没有具体辨治。 感冒，肺痨，痢疾，黄疸等 中医内科学的基本特征 辨证方法以五脏为中心的脏腑辨证体系为主 次八纲、气血津液、经络、三焦、卫气营血 对象：内伤杂病为主的常见病、多发病 立足点：本科生教育及研究生教育。 掌握教材 总论+各论 各论52+9 校勘：十咳、七福饮、柴枳半夏汤、医学发 明、中和汤 音义：燠热 咳嗽音嗄 诸病源候论咳嗽候有十咳:五脏、风、寒 、胆、厥阴=9个，支咳 证治准绳心痛胃脘痛或问丹溪言痛即胃 脘痛然乎？曰：心与胃各一脏 七福饮景岳全书 五福饮+枣仁、菖蒲 人参心 白术肺 当归肝 地黄肾 甘草脾 如果从中医内科学的角度，推荐一部古 代医著，你会选什么？为什么？ 景岳全书 医林改错 景岳全书咳嗽之要，止惟二证，一曰外 感，一曰内伤而尽之矣。 喘证之要，亦惟二证，一曰实喘，一曰虚喘 历史沿革26/52 痰饮 悬饮 邪犯胸肺证 柴枳半夏汤 柴梗半夏汤 内伤发热 痰湿郁热证 中和汤 丹溪心法 中和丸 苍术 半夏 黄芩 P472 痉证： 朱丹溪医学明理痉门论“方书皆谓感受风 湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备， 当作气血内虚，外物干之所致。” 未见丹溪有此书。 医学明理这本书目前找不到。 论出明汪机医学原理 中风 痰热腑实 桃核承气汤伤寒论 桃仁承气汤通俗伤寒论、温病条辨 要点：黄疸：目黄 泄泻：粪质稀溏 呃逆：病位在膈 联系：脱证 胸痹与胃脘痛 西子病心 二陈汤、导痰汤、涤痰汤 黄连温胆汤 扩展：通窍活血汤、补阳还五汤 桔梗 姜细味 胃痛、腹痛、头痛、胁痛、腰痛 胸痹、痹证 真心痛 感冒 以胃痛为例，谈谈如何理解广义的通法？ 胃痛的治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证 施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹 杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说， 但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去 理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血 阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者， 消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于 热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓 通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者 ，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治 法，才能善用“通”法。 P135 医学衷中参西录论心病治法：有其 惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其 心中惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏 属火，痰饮