脑梗死临床路径.doc

脑梗死临床路径（2015年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅CT 证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I63 脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿液分析( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。2.降压药物：收缩压大于180mmHg 或舒张压大于110mmHg 时，可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.溶栓治疗：尿激酶等。5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。7.缓泻药。8.防治应激性溃疡：泮托拉唑，奥美拉唑9.纠正水、电解质紊乱药物。10.中药治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。第 11 页 共 11 页脑梗塞临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗塞患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）金额住院第2天金额住院第3天金额主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压（必要时降压） 控制体温，可予物理和药物降温 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理选择治疗方案及应用各类药物 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 康复治疗重点医嘱长期医嘱：必选项： 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h 降压药:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd阿司匹林肠 0.1 po qd 氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd 神经保护治疗：NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴(56.52*4=226.08) NS250ml+胞磷胆碱01.0 qd 静滴(10.63*4=42.52) 中药治疗： NS20ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素100mg ivtt qd （20.35*4=101.75） 心电监护 低分子肝素4100 IU iH qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）根据患者病情选择脱水降颅压：甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt（8.69*3）甘露醇125ml bid ivtt（8.69*2）速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt 甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd 预防应急性溃疡： NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴，bid临时医嘱： 血细胞分析（急）肾功能（急）电解质（急）血糖（急）凝血常规（急） 头颅CT 大便常规 尿液分析 肝功能A 电解质 血脂 血糖 心肌酶谱 血流变 肿瘤五项 床边心电图 胸片抗血小板药物酌情选择（首次负荷量）阿司匹林 0.3 po氯吡格雷 300mg po 颈部血管超声 头颅MRI（外院）29.740.4337.8328.9814.59119.1362.2329.54226.0848.12无104.3512048.136026.0717.384.28.437.7418.874.344.3760156340201372298469240552067603004284长期医嘱必选项： 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压： 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h 降压药苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd 抗血小板聚集:阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd 神经保护治疗：NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴 中药治疗： NS250ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素100mg qd 静滴 心电监护 低分子肝素4100 IU ih qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd 预防应急性溃疡： NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴，1-2次/天华法林 0.125mg qd po临时医嘱： 凝血常规复查头颅CT复查头颅MRI(外院)29.740.4337.8328.9814.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.17137229长期医嘱 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h 降压药苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd抗血小板聚集：阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd 神经保护治疗：NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴 中药治疗： NS250ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素100mg qd 静滴 心电监护 低分子肝素4100 IU ih qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt 甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd 预防应急性溃疡： NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴，1-2次/天华法林 0.125mg qd po临时医嘱： 如果使用华法林，测凝血常规血常规 大便常规 尿液分析肝功能B电解质、肾功能、血糖心肌酶谱凝血常规29.740.4337.8328.9814.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.17137158462912367137主要护理工作 内科护理常规 住院诊查 健康咨询 入院告知 戴腕带 入院护理评估 卫生处置 一次性病人用品 疾病健康宣教 心理护理 心电监护的监测 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化 协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本 实施一级护理，并根据护理级别实施整体护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 遵医嘱正确用药，观察用药反应 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 一次性导尿包 医用手套 导尿 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费二级护理 皮损内注射 一般专项 失禁护理 静脉留置针肝素帽 动静脉置管护理 透明敷料 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 一次性病人用品 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾处理费双腔气囊导尿管 抗返流引流袋预冲式导管冲洗器陪护费0.95.24.7526.52.499.581564646101516.433.04.53.01204.56031.65.2463726.3610.399.431 内科护理常规 心电监护的监测 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化 协助患者完善相关检查 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 饮食与疾病相关知识指导 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 一般专项 失禁护理 静脉留置针肝素帽 动静脉置管护理 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾处理费双腔气囊导尿管 抗返流引流袋 健康咨询 一次性导尿包 医用手套 导尿陪护费81564641516.434.51204.56031.6463726.3610.394.7526.52.499.51 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 静脉输液（三步） 一般专项 失禁护理 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 健康咨询陪护费815646487.51204.56031.64.751疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4-6天金额住院第7-13天 金额金额住院第14天金额主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱 内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q6h 测血压 q8h 抗血小板聚集：单抗：阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴中医中药治疗：NS250ml+丹参20ml 静滴qd NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd 心电监护低分子肝素4100IU ih qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qdNS100ml+奥美拉唑40mg ivtt bid华法林：华法林 0.125mg qd po 华法林0.25mg qd po临时医嘱：血常规 大便常规 尿液分析肝功能B电解质、肾功能、血糖心肌酶谱凝血常规14.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.17158462912367137长期医嘱 内科疾病护理常规二级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q8h阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴 NS250ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd 心电监护低分子肝素4100IU ih qd 保留导尿甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qdNS100ml+奥美拉唑40mg ivtt bid华法林 0.125mg qd po华法林0.25mg qd po临时医嘱：肾功能电解质 凝血常规复查头颅CTI复查头颅MRI14.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.176340137229出院医嘱 通知出院 带药：阿司匹林肠溶胶囊 0.1 po qd 阿托伐他汀 20mg po qd 14.5962.23主要护理工作 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配