中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南2016).pptx

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南（2016版） 国内外指南相继更新 美国感染病学会IDSA指南2010 中华医学会血液学分会指南.2012 欧洲第四届白血病感染会ECIL-42013 中国指南更新2016 中华血液学杂志. 2016;37(5):353-359 B. Description of the contents D. Description of the contents 2016版指南更新内容 30% 55% 前言 一 定义 二 流行病学 三 患者风险评估 四 诊断 五 初始经验性抗菌药物治疗 六 抗菌药物调整 七 抗菌药物使用疗程 八 抗菌药物预防应用 2012版 30% 55% 前言 一 定义 二 流行病学 三 诊断 四 患者风险评估和耐药评估 五 初始经验性抗菌药物治疗 六 抗菌药物调整 七 抗菌药物使用疗程 八 抗菌药物预防应用 2016版 中性粒细胞缺乏 发热 口腔温度单单次测测定38.3（腋温38.0） 口腔温度38.0（腋温37.7）持续续超过过1 h 一、定义 患者ANC0.5109，或预计48h后ANC0.5109/L 严重中性粒细胞缺乏： ANC0.1109/L 粒缺伴发热 发生率 时间时间 （d）发发生率（%） 760.9 1475.8 2181.9 2883.0 3583.0 4287.8 5699.7 中华血液学杂志，2016,37（3）177-183 二、流行病学 实体肿瘤：10-50% 血液系统恶性肿瘤：80% 粒缺7d 中心静脉置管 胃肠道黏膜炎 既往90d广谱抗菌药物暴露 危险危险 因素因素 粒缺伴发热危险因素 中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784） 中华血液学杂志，2016,37（3）177-183 粒缺伴发热危险因素 中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784） 危险因素发生率（% ） 无35.4 1项项69.2 2项项86.1 3-4项项95.6 中华血液学杂志，2016,37（3）177-183 中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784） 粒缺伴发热临床特征 1/3表现为不明原因发热 病原检出率低13% 感染部位不明显55% Your text in here 肺部（49.5%）、上呼吸道（16%） 肛周（9.8%）、 血流（7.7%） 中华血液学杂志，2016,37（3）177-183 Age40y 血流动力学不稳定 既往耐药菌定植/感染 肺部感染 血流感染 危险危险 因素因素 死亡相关危险因素 15.6% P=0.005 微生物分布 革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽 窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 革兰阳性性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金 葡菌（包括MRSA） 粒缺伴发热临床特征 预后差 不恰当的初始治疗 延迟的初始治疗 发生率高 （粒缺持续时间、危险因素） 感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象 感染易扩散，危重症感染的发生率高 病原检出率低 病史询问和体格检查 实验室检查 微生物学检查 感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明 确感染部位 不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集 ，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查 至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指 标，肝肾功及电解质等 三、诊断 危险度分层 高危 低危 Text in here 多重耐药菌的危险因素 耐药性 评估 四、患者风险评估和耐药评估 Text in here 四、患者风险评估和耐药评估 危险度分层 产ESBLs肠杆菌 耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌 四、患者风险评估和耐药评估 与临床关系密切的耐药菌ECIL-4 Text in here 四、患者风险评估和耐药评估 耐药性评估 经验性抗菌经验性抗菌 药物治疗药物治疗 危险分层 耐药评估 感染部位 脏器功能 患者 细菌 抗菌 药物 抗菌谱 药物PK/PD 不良反应 当地流行病学及耐药 监测数据 本单位流行病学及耐药 监测数据 五、初始经验性抗菌药物治疗 低危患者 门诊/住院 口服/静脉 药物 环丙沙星联联合阿莫 西林/克拉维酸、或 左氧氟沙星或莫西沙 星 高危患者 必须能覆盖铜绿 假 单胞菌和其他严重 革兰阴性菌的广谱 抗菌 药物。 升阶梯/降阶梯 个体化评估 住院治疗 五、初始经验性抗菌药物治疗 五、初始经验性抗菌药物治疗 粒缺伴发热发热 患者升阶阶梯/降阶阶梯治疗疗策略及经验经验 性抗菌药药物选选 择择 五、初始经验性抗菌药物治疗 经验经验 性用药药需联联合耐药药阳性菌药药物 l 血流动力学不稳定 l 血培养报革兰阳性菌 l 怀疑导管相关感染 l 影像学确诊的肺炎 l 任何部位的皮肤软组织感染 l 既往有MRSA、VRE等定植 l 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时 出现严重黏膜炎 六、抗菌药物调整 经验经验 性抗 菌 治疗疗后评评 估 低危患者 病原菌 ？ 抗真菌 ？ 根据危险分层 确诊的病原菌 初始治疗反应 发热及临床症状 在48h无好转 检出病原菌 广谱抗菌治疗4-7d，仍持续 发热的高危患者：经验性抗 真菌治疗 住院及静脉广谱 抗菌药物治疗 根据细菌 药敏结果 未检出病原菌 调整流程见 后页 六、抗菌药物调整 经验经验 性抗菌治疗疗24天后的治疗疗方案调调整策略 六、抗菌药物调整 经验经验 性抗菌治疗疗24天后的治疗疗方案调调整策略 适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞 缺乏期间，直至ANC 0.5109/L 七、抗菌药物疗程 七、抗菌药物疗程 粒缺患者不同感染类类型的抗菌疗疗程或停药标药标 准 推荐预防性用药不推荐预防性 应用抗菌药物 八、抗菌药物预防 高危患者低危患者 氟喹诺酮、磺胺甲恶唑/ 甲氧苄啶 不推荐预防应用三代头 孢 至ANC 0.5109/L或出现 明显的骨髓恢复的证据 小 结 1 2 3 为