阿片类药物简介.docx

阿片类药物的简介1. 分类1.按化学结构分类分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因），后者主要是提取的罂粟碱，不作用于阿片受体，有平滑肌松弛作用。2.按来源分类该类药物又可分为天然阿片类、半合成衍生物（如双氢可待因、二乙酰吗啡）和合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为4类：苯哌啶类（phenylpiperidinederivatives），如哌替啶、芬太尼等；吗啡烷类（morphinenans），如左吗喃、左啡诺（levorphanol）；苯并吗啡烷类（bengmorphans），如喷他佐辛；二苯甲烷类（diphenylmethanes），如美沙酮（methadone）,右丙氧芬（dextroproxyphene）、镇痛新（pentazocine）3.按受体类型分类可分为、受体激动剂，该3种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。然而阿片类受体在中枢神经系统内分布以及对不同阿片受体配型的结合能力存在差异。阿片受体内源性配体为脑啡肽、强啡肽和内吗啡肽（endomorphine）。这些五肽物质分别有不同的基因编码，对不同阿片受体的亲和力不同。脑啡肽对受体有较强的选择性，强啡肽对受体有较强的选择性，受体的内源性配体为内吗啡肽，内吗啡肽在中枢神经系统内与受体成镜像分布，其结合力比对和受体强100倍以上。而以前所认为的内啡肽并不是受体的内源性配体。4.按药理作用分类阿片类镇痛药又可分为激动药（吗啡、芬太尼、哌替啶等），激动拮抗药（喷他佐辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮等）。5.根据阿片类药的镇痛强度分类临床分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼。弱阿片药主要用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗。2. 作用与临床应用主要作用就是镇痛镇静、中枢性镇咳、缩瞳、止吐、扩张血管、收缩平滑肌、抑制呼吸。广泛应用于术前准备、全麻诱导与维持、术后镇痛、分娩镇痛、局麻强化、慢性疼痛和癌痛治疗。3 作用机制通过增加钾离子外流使突触后膜超极化突触前作用阻止钙再摄取，因而抑制神经递质释放，阿片类药物已被证明能够抑制许多神经递质的释放，包括P物质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、谷氨酸和5羟色胺等阿片类镇痛药作用于中枢神经不同位点，可产生特殊的镇静和兴奋作用，例如，吗啡兴奋迷走神经核，而抑制仅隔数毫米远的呼吸中枢.神经元兴奋机制往往是对抑制性中间神经元的抑制阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。4 不良反应一、便秘 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘不良反应产生耐受，因此，便秘不仅出现于用阿片类药物初期，而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时，出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。医师一旦为患者用阿片类镇痛药物，就应该同时用预防便秘的缓泻剂。 1. 预防 多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量，并且养成规律排便的习惯。如果患者 3 天未排大便就应给予更积极的治疗。 2. 治疗 评估便秘的原因及程度；增加刺激性泻药的用药剂量；重度便秘可选择其中一种强效泻药 ( 容积性泻药 ) ：硫酸镁 3060ml ， qd ，比沙可啶 23 片， qd ，比沙可啶直肠内灌肠， qd ；乳果糖 3060ml ， qd ：山梨醇 30ml ， q12h ，连用 3 次，继后必要时重复用药；必要时灌肠；必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。 二、恶心、呕吐 阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约 30 ，一般发生于用药初期，症状大多在 47 天内缓解。患者是否出现恶心呕吐不良反应及其严重程度有较大的个体差异。癌症患者既往化疗过程中恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。患者出现恶心呕吐时，应排除其他原因所致的恶心呕吐，如便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等。恶心呕吐一般出现在用药初期 1 周内，随着用药时间的延长，症状会逐渐减轻，并完全消失。 1. 预防：初用阿片类药物的第 1 周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。 2. 治疗：轻度恶心可选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮或格拉西酮。对于持续性重度恶心呕吐的患者，应了解是否合并便秘。由于便秘可能加重恶心呕吐反应，因此对于严重恶心呕吐的患者，应注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续 1 周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可以改变用药途径。 三、嗜睡及过度镇静 少数患者在最初几天内可能出现，数日后症状多自行消失。部分患者因长时期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与疼痛控制后嗜睡有关。如果患者出现显著的过度镇静症状，则减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。患者出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如使用其他中枢镇静药、高钙血症等。 1. 预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以 25 50 幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。2. 治疗：减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物，或改变用药途径。除茶、咖啡等饮食调节外，必要时可给予兴奋剂治疗，如咖啡因 100200mg ，口服， q6h ，哌甲酯 510mg ，分别于早上和中午用药：右旋苯丙胺 510mg ，口服， 1 次 / 日。 四、尿潴留 尿潴留发生率低于 5 。某些因素可能增加发生尿潴留的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉术后，使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至 30 。在同时使用镇静剂的患者中，尿潴留发生率可能高达 20 。 1. 预防：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。 2. 治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法或热水冲会阴部法和 / 或膀胱区按摩法。诱导排尿失败时，可考虑导尿。对于难以缓解的持续尿潴留患者可考虑换用镇痛药物。 五、瘙痒皮肤瘙痒的发生率低于 1 。皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者，使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤瘙痒。 1. 预防：皮肤护理，避免加重药物性瘙痒的不良刺激。注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。2. 治疗：轻度瘙痒可给予适当皮肤护理即可，不需要全身用药。瘙痒症状严重者，可以适当选择局部用药和全身用药。局部用药主要选择无刺激性止痒药。皮肤干燥可选用凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂。全身用药主要选择 H 1 受体拮抗剂类的抗组胺药物。可选择下列药物之一：苯海拉明 4mg 口服，每日 3 次，或 12mg 口服，每日 1 次；托普帕敏 5mg 口服，每日 2 次：异丙嗪 25mg 口服，每日 2 次；羟嗪 10mg 口服，每日 2 次。阿利马嗪 5mg 口服，每日 2 次。该类药物有明显的镇静作用，与阿片类药物同期应用时，可能增强相互的镇静作用。因此，建议选择低剂量，并注意个体化调整用药剂量。 六、眩晕眩晕的发生率约 6 。眩晕主要发生于阿片类药物治疗的初期。晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血等患者，用阿片类药时容易发生眩晕。 1. 预防 初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，应避免初始用药剂量过高。 2. 方法 轻度眩晕可能在使用阿片类药数日后自行缓解。中重度眩晕则需要酌情减低阿片类药物的用药剂量。严重者可以酌情考虑选择抗组胺类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物，以减轻眩晕症状。如苯海拉明 25mg 口服，或美克洛嗪 25mg 口服。 七、精神错乱及中枢神经毒性反应 阿片类药物引起精神错乱罕见，主要出现于老年人及肾功能不全的患者。临床应注意鉴别其他原因所致的精神错乱，如其他精神药物所致的高钙血症。 治疗：合用辅助性药物以减低阿片类药物用药剂量；可给予氟哌啶醇 0.5 2mg ，口服， q46h 。 使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代谢产物，其半衰期 318h ，长期用药容易蓄积。哌替啶的中枢神经毒性反应与用药剂量及代谢产物去甲哌替啶的血浆浓度相关哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用药需要加大剂量，此时中枢神经系统毒性反应将会明显增加。因此哌替啶被列为癌症疼痛不推荐使用的阿片类药物。 八、阿片类药物过量和中毒 疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。然而当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现呼吸抑制。 1. 呼吸抑制临床表现 阿片药物所致的呼吸抑制表现为呼吸次数减少 ( 8 次分 ) 和或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。 2. 呼吸抑制的解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂：纳洛酮 0.4mg 加入 10ml 生理盐水中，静脉缓慢推注，必要时每 2 分钟增加 0.1mg 。严重呼吸抑制时每 2 3 分钟重复给药，或将纳洛酮 2mg 加入 500ml 生理盐水或 5 葡萄糖液中 ( 0.004mg ml ) 静脉滴注。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者必要时洗胃。5 应用原则阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。临床中常见的其他的止痛药应用方式有口服、透皮贴剂、针剂、舌下、直肠等等；透皮贴剂使用于不能口服阿片类药物或者耐受的患者。由于其起效时间慢，影响因素多，不建议使用于开始剂量的滴定。而针剂一般用于急性疼痛或术后疼痛的患者。实际上，阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性。具体不同给药方法的适应症大致如下：1.口服给药：慢性疼痛患者首选，能口服的尽量口服，仅在能严重恶心、呕吐，不能吞咽等况下的患者考虑其他给药途径。2.经皮给药：用于不能口服的患者，或对其他药物耐受的患者。3.肌注：用于急性发作的患者。4.静脉给药:其他给药方式不佳或副作用大的患者。6 危害阿片受体激动剂在止痛同时产生欣快感，使其常发生滥用，戒断后有明显的戒断症状。阿片