急性粒细胞白血病病历.doc

入 院 记 录 姓 名： 工作单位：无 性 别：女职 业：农民 年 龄：45岁入院日期：2010年04月26日09时09分 民 族：汉族记录日期：2010年04月26日 籍 贯： 病史陈述者：患者本人 婚 姻：已婚可靠程度：可靠 家庭地址： 主 诉：反复乏力、头晕5月余。现病史：患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适症状，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。患者 就诊，血常规检查回示：WBC 49.5109/L，RBC 1.461012/L, HGB 53g/L，PLT 5109/L；诊断为：贫血 ；给予输注浓缩红细胞改善贫血，血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射液等药物治疗，乏力、高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温40OC，经患者家属要求，转我院诊断治疗，我院急诊科以重度贫血收住我科，患者入院后，急查血常规回示：WBC 47.6109/L，RBC 1.251012/L, HGB 46g/L，PLT 4109/L；骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；给予第一周期DA方案（DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7）静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7）静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Ara-c 2000mg d1-3）+大剂量甲氨碟呤化疗，复查血常规：WBC 1.12109/L，L 0.68109/L,RBC 2.171012/L，HGB 67g/L，PLT 59109/L；病情好转出院；患者于2010年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；给予MA方案（MIT 10mg d1-3，Ara-c 200mg d1-7）静脉化疗，预防化疗副作用，及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，复查血常规：WBC 1.49109/L，L 0.76109/L, RBC 2.021012/L，HGB 68g/L，PLT 178109/L；患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以急性粒细胞白血病未分化型（M1型）收住。自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认外伤及手术史。否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫区居住史。生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无特殊不良嗜好。 月经史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗红,量中等,无痛经。 婚育史：已婚，育有1子2女，现爱人和孩子身体健康，家庭关系和睦。家族史：家庭成员中无类似疾病，否认家族遗传病史。体格检查T36.7，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛。口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉无显露 ，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二 、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出；Kernig,s sign (-)，Babins,ksign(- )。肛门、外生殖器未查。专科检查：患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。 实验室检查及器械检查本次入院检查结果待回报。 初步诊断： 急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）2010年04月26日11时00分 首次病程记录 患者 女，45岁，汉族，农民，住址：因反复乏力、头晕5月余就诊。本科以急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）收治入院。 患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适症状，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。患者诊，血常规检查回示：WBC49.5109/L，RBC1.461012/L,HGB53g/L，PLT5109/L；诊断为：贫血；给予输注浓缩红细胞改善贫血，血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射液等药物治疗，乏力、高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温40OC，经患者家属要求，转我院诊断治疗，我院急诊科以重度贫血收住我科，患者入院后，急查血常规回示：WBC47.6109/L，RBC1.251012/L,HGB46g/L，PLT4109/L；骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；给予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Ara-c2000mgd1-3）+大剂量甲氨碟呤化疗，复查血常规：WBC1.12109/L，L0.68109/L,RBC2.171012/L，HGB67g/L，PLT59109/L；病情好转出院；患者于2010年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；给予MA方案（MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗，预防化疗副作用，及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，复查血常规：WBC1.49109/L，L0.76109/L,RBC2.021012/L，HGB68g/L，PLT178109/L；患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以急性粒细胞白血病未分化型（M1型）收住。自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。入院体查：T36.7，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg 患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛。口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出；Kernig,ssign(-)，Babins,ksign(-)。肛门、外生殖器未查。 专科检查：患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。实验室检查及器械检查：本次入院检查结果待回报。 初步诊断： 急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）诊断依据:1.患者，女，46岁，因反复乏力、头晕5月余就诊。2.患者神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音，腹平坦，下腹部压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及。3.患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。鉴别诊断:1.急性白血病：其特征是幼稚的白血病细胞在骨髓或其他的造血组织异常增生,使正常白细胞生成减少,引起BL中的白细胞发生质和量的改变,同时浸润全身组织和器官,产生相应的临床表现，患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。2.再生障碍性贫血：是骨髓多能造血干细胞及造血微环境的损伤，导致以全血细胞减少为特征的一种综合病征。其中急性再障多以出血和感染发热为首发和主要症状，患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断。3.骨髓增生异常综合征：此病也可表现为贫血、出血倾向，多为皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻衄等。骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系明显，粒红比例倒置。三系均可见病态造血，表现为 ：红细胞巨幼样变，幼红细胞核浆发育不平衡，可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀；粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡，核分叶过多或不分叶，出现Pelger-Huet样核异常，胞浆着色不均、颗粒减少、缺如或颗粒增多；巨核系出现原始、幼稚及淋巴结小巨核细胞，畸形和巨大血小板。患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。诊疗计划:1.进一步检查 1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血； 2）查肝功、肾功、电解质； 3）查心电图、胸片、腹部B超； 4）复查骨髓细胞形态学检查。 2.治疗计划 1）请主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。 2）给予第五周期MA方案静脉化疗，预防化疗副作用； 3）预防感染，对症、支持等治疗。2010年04月26日11时30分 患者病情评估及医患沟通记录 患者，女，46岁，因反复乏力、头晕5月余就诊。目前初步诊断：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；拟进一步行血常规、尿常规 、粪常规潜血；肝功、肾功、电解质；胸片、B超、心电图；骨髓细胞形态学等检查；给予第五周期MA方案静脉化疗，预防化疗副作用；预防感染，对症、支持等治疗；目前患者病情平稳，预后较差，如能按期接受化疗及坚持维持治疗则能获得较长生存期，改善生活质量 ；现已将目前治疗方案及预后告知患者家属，患者家属同意我科治疗方案。 患者或家属签字： 医师签字： 2010年04月26日16时30分 骨髓穿刺记录 患者取左侧胸膝卧位，取右髂后上棘为穿刺点。常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。用2%利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射状麻醉，将骨髓穿刺针的固定器固定在约2厘米处，用左手拇指和食指固定穿刺部位，当穿刺针接触骨质后，将穿刺针左右旋转，垂直骨面向前推进缓慢钻刺骨质，进针约1.5厘米时感到阻力消失，且穿刺针已能固定在骨内。拔出针芯，接上10毫升的干燥注射器，用适当的力量抽吸骨髓液约0.1毫升，立即涂片6张，以备作形态学检查。抽吸完毕后，出针，将纱布盖于针孔处，按压10分钟，无活动性出血后，再用胶布外固定。术中术后患者无特殊不适。最后取外周血涂片2张以备形态学检查。嘱咐患者保持局部干燥3天。操作者：吴庆住院医师。2010年04月27日10时30分 主治医师查房记录 患者精神尚可，乏力明显，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。查体：患者神志清楚，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀 ，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。血常规检查回示：WBC 3.3109/L，L 2.03109/L,RBC 3.141012/L，HGB 108g/L，PLT 200109/L；本次骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；主治医师查房后指出，目前明确诊断：急性粒细胞白血病未分化型（M1-RL1）；患者目前一般情况良好，给予第五周期给予MA方案（MIT 10mg d1-3，Ara-c 200mg d1-7）静脉化疗，目前患者一般情况良好，化疗易出现骨髓抑制，给予还原谷光肝肽保肝，必要时输注红细胞改善贫血症状，血浆补充凝血因子及止血药预防出血，给予口腔护理液预防口腔感染及保持大便通畅，观察病情变化。遵嘱执行。2010年04月28日10时30分 主任医师查房记录 患者精神好转，乏力缓解，无头疼、头晕，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。查体：患者神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝功能：Tbil 6.9mmol/L，DBil 1.0mmol/L，ALT 45.1U/L，AST 31.8U/L，Alb 43.3g/L；肾功：Cre 54.2umol/L，UA 321.7umol/L，CO2 28.1mmo l/L；主任医师查房后指出，同意患者目前诊断及治疗方案，米托蒽醌副作用主要为消化道反应，如恶心、呕吐，少数有腹泻，个别病人有发热;烦躁、呼吸困难、口腔炎等；心力衰竭主要发生于原来用过阿霉素的病人。本品引起的心脏毒性是可逆的，亦可发生脱发、肝肾功能损害及静脉炎，但发生率低。患者化疗已产生骨髓抑制，给予水化及对症、支持治疗，积极预防化疗副作用，复查肝、肾功，血常规等，根据检查结果给予对症处理，遵嘱执行。2010年04月29日10时30分 患者精神尚可，乏力明显缓解，无头疼、头晕，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。查体：患者神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。患者目前行MA方案化疗，今日可停用米托蒽醌，患者化疗期间，观察有无骨髓抑制 ，必要时给予粒细胞集落刺激因子升粒细胞，浓缩红细胞输注改善贫血症状，输注血浆预防出血等支持治疗，观察病情变化，复查血常规及肝肾功，继续按化疗方案继续治疗。2010年05月02日10时30分 主治医师查房记录 患者精神尚可，乏力明显，无头疼、头晕，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。查体：患者神志清楚，颈静脉无怒张，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜区未闻及收缩期杂音。腹软，腹部无压痛。复查血常规：WBC 2.40109/L，L 1.82109/L, RBC 2.471012 /L，HGB 82g/L，PLT118109/L；主治医师查房后指出：患者经化疗后，乏力明显 ，根据血常规检查回示，考虑出现骨髓抑制，给予头孢哌酮钠注射液联合左氧氟沙星积极预防感染，明日化疗结束，复查血常规，肝、肾功，继续给予营养、支持治疗，定期给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，继续同前治疗。遵嘱执行。2010年05月03日17时30分 腰椎穿刺术化疗药鞘注术记录 嘱咐患者左侧胸膝卧位，背部与床面垂直。以第3、4腰椎间隙为穿刺点，常规局部消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。然后左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针与脊椎垂直的方向缓慢刺入，进针约5cm左右，感到阻力突然消失，将针芯缓慢拔出，可见清亮脑脊液流出。滴数55滴/分。收集脑脊液5ml后送检，随即将（生理盐水3毫升地塞米松5毫克塞得萨50毫克甲氨蝶呤10毫克）药物用按摩法缓慢推注。注射完备，插入针芯，一起拔出穿刺针，局部按压10分钟，无活动性出血后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。术中及术后患者无特殊不适。嘱咐患者去枕平卧6小时。手术操作者：吴庆住院医师。2010年05月04日10时30分 患者精神尚可，乏力明显缓解，头晕，无头疼，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。查体：患者神志清楚，全身出现散在瘀点、瘀斑，高出皮肤，颈静脉无怒张，胸骨无压痛 ，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜区未闻及收缩期杂音。腹软 ，腹部无压痛。血常规：WBC 2.37109/L，L 2.12109/L, RBC 3.131012/L，HGB 103g/L，PLT 165109/L；脑脊液生化：Glu 2.8mmol/l;CL 111.8mmol/l;Pr 286mg/L；患者化疗结束后 ，一般情况良好，无明显特殊不适，主动要求出院休息，经请示潘铭主任医师后，同意出院，嘱患者预防感染，定期复查，4周后来我科继续化疗，如有不适，随诊。患者出院病情评估及小结 姓 名： 性 别：女 年 龄：45岁 床 号：17 住院号：91886入院时间：2010年04月26日09时09分 出院时间：2010年05月04日08时00分 住院天数：8天入院时诊断：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）入院时情况：患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适症状，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。患者就诊，血常规检查回示：WBC49.5109/L，RBC1.461012/L,HGB53g/L，PLT5109/L；诊断为：贫血；给予输注浓缩红细胞改善贫血，血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射液等药物治疗，乏力、高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温40OC，经患者家属要求，转我院诊断治疗，我院急诊科以重度贫血收住我科，患者入院后，急查血常规回示：WBC47.6109/L，RBC1.251012/L,HGB46g/L，PLT4109/L；骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；给予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗