胰腺影像学.ppt

胰 腺 影 像 学 hupo 1 1 胰腺解剖与毗邻关系 头颈以SMV（门静脉）右缘分界即胰头位于SMV 右方，胰颈位于其前方，钩突位于其后方。腹 主动脉前方为胰体，左肾前方为胰尾。胰尾末 端位于脾肾韧带内，属于腹膜腔内结构。 2 2 3 3 4 4 胰腺CT、MRI检查注意事项 |适当胃、十二指肠充盈 |必要时低张 |快速注射和快速扫描 CT:3-5ml/s MR:3ml/s 动 脉期：20-22s ，门脉期：60-70s |从下往上扫描,必要时俯卧扫描 5 5 胰腺正常CT表现 n胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰 头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同 层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的 正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横 径的比为121，不应超过椎体横径；胰体、尾 部为2313。正常胰管在一般CT图像上基本是 不能显示的 n边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状 6 6 胰腺影像学解剖与毗邻关系 胰腺大小的测量 7 7 8 8 正常胰腺CT表现 9 9 9 T1WIT2WI 预饱和脂肪抑制T1WI MRCP 10 正常胰腺MRI表现 1010 1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP） （1）概述 nAP的发病率国外报道：年发病率50/10万。 n胆道疾病或过量饮酒。 n重症急性胰腺炎病死率高居不下,达30-40%。 （2）分型 水肿型：胰腺充血水肿，体积增大，炎性细胞浸润 胰 腺，腹腔内有少量渗出液。 出血坏死型：腺泡和脂肪坏死，血管坏死出血。 1111 n急性单纯性胰腺炎【影像学表现】 CT表现： l轻型病人CT可无阳性表现 n多数胰腺体积不同程度弥漫性增大 l胰周渗液 n胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强 n胰腺均匀增强，无坏死区域 MRI表现： 胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号 ，T2WI高信号 1212 1313 1414 1515 CT表现 n出血坏死型 1 体积：常明显增大，且为弥漫性。 2 密度: 很不均匀，坏死区域的CT值比水肿更低， 出血广泛时，密度普遍升高，可能掩盖坏死。 3 胰腺边缘轮廓 ：由于炎性渗出，胰腺边界模糊不 清。 胰周改变 脂肪坏死、积液、肾前筋膜增厚 1616 手术探查：急性坏死性胰腺炎 F,65Y,腹痛一天,继往有 胆囊结石病史,血胰淀 粉酶不高，血象高. 1717 1818 1919 2020 MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出 SAP假性囊肿 SAP出血灶 2121 2、慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis） 急性胰腺炎迁延、反复发作 慢性胰腺炎 病理：广泛纤维化、结缔组织增生 腺泡及胰岛萎缩 胰管和间质可有钙化和结石形成 假性囊肿形成 症状：反复上腹痛、恶心呕吐，饮酒和饱餐后诱发。 脂肪泻、体重减轻 糖尿病 2222 nCT表现： 1 胰腺体积 慢性胰腺炎腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩 可以是局灶性或是弥漫性，有时CT仅见扩张的主胰管，无明 显的腺体组织。弥漫性萎缩也见于老年性改变和糖尿病患者 。 2 胰腺密度 腺体以萎缩为主要表现时伴或不伴脂肪取代，前者腺体 密度基本正常，后者腺体密度明显下降，甚至呈负值。 腺体 体积增大者，密度普遍减低或存在局限性低密度灶。 2323 3 胰管扩张 多数病例可显示不同程度的胰管扩张，有的呈均匀 管状，或以局部较显著；也可能狭窄与扩张交替存 在；还可能是主胰管和次级胰管均明显扩张，呈串 珠状。 4 胰管结石和胰腺实质钙化，为慢性胰腺炎的可靠CT 征象。 5 假性囊肿 2424 2525 2626 慢性胰腺炎伴多发假性囊肿 2727 胰腺肿瘤的分类 |囊性肿瘤 v囊肿 v浆液性囊腺瘤 v粘液性囊腺瘤，潜在恶变 |实性肿瘤 胰腺癌 胰岛细胞瘤 胃泌素瘤 胰高血糖素瘤 转移瘤 淋巴瘤 肉瘤 2828 胰腺癌 多见于40岁以上，男性多于女生 起源于导管上皮或腺泡上皮，以导管腺癌多见， 约80%85%，导管腺癌中以高分化腺癌多见，间 质纤维化一般较明显 围管性浸润和嗜神经生长 按部位分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌及全胰癌， 7080%以上的胰腺癌位于胰头部 早期胰头癌：肿瘤直径3.0cm的胰腺癌 易侵犯血管。血管不显影或有癌栓形成。肿瘤 包绕血管及血管变性或闭塞是手术不能切除的 征象。 胆总管梗阻性扩张，包括胆总管、胆囊、总肝 管、肝内胆管异常扩张，伴有慢性胆囊炎胆囊 可不扩大。 3131 53岁，女，体健超声发现胰腺占位 3232 胰腺癌伴肝转移 3333 胰头癌:双管 征 3434 胰头癌: 胆系扩张 3535 3636 胰头癌伴腹膜后淋巴转移 3737 胰腺癌-MRI表现 FT1WI+FS及GRE动态增强 是显示胰腺肿块的最佳 序列 F胰腺肿块，凡2cm者在MR上即可显示，癌肿使胰 腺局限性肿大，胰头横径3cm,胰体2.5cm，胰 尾2cm F胰腺癌呈长T1与长T2值，采用更短TR/TE的T1加权 像或采用更长TR/TE的T2加权像，均可增加癌肿/ 正常胰腺的对比度，但仍以T1加权像效果最佳 3838 胰腺癌-MRI表现 F在T1WI+FS 上胰腺癌表现为低信号，GRE动态 增强动脉期和实质期均为低信号 F浸润胰周脂肪，使短T1高信号的脂肪层消失或 虫蚀状，在T1加权像上显影清楚，浸润腰大肌 与隔脚在T2加权像上较清楚 F侵犯血管可见腹腔动脉、肠系膜上动脉内阻塞 的血栓，其MHB(正铁血红蛋白)呈高信号；门 静脉、脾静脉、肠系膜上静脉迂曲增粗，呈黑 色流空影 3939 胰腺癌-MRI表现 腹膜后淋巴结肿大、融合，呈块状长T1长T2信 号 低位梗阻性胆管系统与胰管扩张，T1加权像上 观察胆总管、胆囊、胰管扩张及假囊肿较好， 呈长T1低信号。肝内胆管扩张在T2加权像上清 晰，呈长T2高信号 肝内转移灶属乏血管肿瘤 腹水征 4040 胰头癌 T2WI T1WI 4141 胰头癌 肝内胆管扩张 T2WI T1WI 4242 胰尾癌 4343 胰体尾癌 4444 胆总管下端癌 4545 n并非少见，发病率各报道不一致，尸检胰 腺转移瘤占全部胰腺恶性肿瘤的3%12% n最常见的原发肿瘤为肺癌、肾癌、恶性黑 色素瘤、胃肠道恶性肿瘤、前列腺癌等 n临床表现与原发胰腺肿瘤类似 胰腺转移瘤 pancreatic metastasis 4646 n影像学表现 n单发肿块型 n约占50%73%，局限性肿块，体积较大，边界清楚，CT上呈等或稍低 密度；T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀稍高信号，伴有胰胆管的扩张和血 管受侵 n弥漫肿大型 n约占15%44%，胰腺弥漫增大，轮廓光滑或呈分叶状，CT呈均匀或不 均匀稍低密度； T1WI上呈低信号，T2WI上呈不均匀稍高信号，可表现为 低信号 n多发结节型 n约5%10%，多发局限性结节，密度/信号类似单发肿块型 n增强检查其强化方式与原发瘤类似 胰腺转移瘤pancreatic metastasis 4747 肺癌胰腺及双侧肾上腺转移 4848 左侧肾癌胰腺转移 4949 胰岛素瘤（几乎全是多血管性） DSA n动脉期：小圆形血管网，供血动脉、引流静脉 n动态晚期至静脉期：小圆或椭圆形染色结节 CT n平扫，无大价值，偶可发现突出胰表面小肿瘤和显著脂肪浸润胰实质 内小结节；大者呈混杂密度肿块 n动态增强检查，动脉期和门静脉早期，结节状强化，少数强化不显著 ；较大者强化不均；肝转移灶呈明显强化 n选择性腹腔动脉造影CT检查，肿瘤明显强化 胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors 5050 l影像学检查表现 MRI检查 n常规MRI，T1WI呈低信号、 T2WI呈高信号结节； T1WI 脂肪抑制序列低信号结节更为清楚；转移灶， T1WI低、 T2WI异常高信号 n动态增强T1WI，肿瘤表现同CT增强；肝转移灶动脉期明 显强化 胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors 5151 胰腺头、体交界区胰岛素瘤 DSA腹腔动脉造影 a. 动脉期； b. 门静脉期 5252 a. 平扫CT； bd. 螺旋CT 双期扫描 b . 动脉期；c . 窄窗观察；d . 实质期 5353 胰岛素瘤 a. 胰十二指肠动脉造影 bd . 平扫MRI b. T1WI c . T2WI d. 预饱和脂肪抑制T1WI 5454 l胃泌素瘤 大小常为1cm左右（1mm5cm），富血供，较大肿瘤有出 血、坏死 临床上，胃、十二指肠溃疡症状（上腹痛、反酸、烧灼感） ，症状重；溃疡易多发、较大、不易治愈、常复发（ Zollinger-Ellison综合征：顽固性溃疡、腹泻和胃酸极度升高 ）；血清胃泌素升高，胃酸水平升高 胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors 5555 胃泌素瘤三角（gastrinoma triangle ） 5656 l胃泌素瘤 各种影像学检查表现似胰岛素瘤，但有差异 lDSA 肿瘤易见于胰头和十二指肠壁内，可见肿瘤染色，较大者染 色不均；可发现肝转移灶 lCT检查 检查时，应口服水作为对比剂 多期增强，强化程度低于胰岛素瘤，易显示在门静脉期和实 质期；呈均一或环形强化；可检出肝内富血供转移瘤 lMRI检查 T1WI脂肪抑制序列，胰头肿瘤呈低信号结节；增强T1WI，瘤 灶强化不显著；肝内富血供转移 胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors 5757 十二指肠水平段胃泌素瘤 a. DSA b. CT平扫 c. CT动态增强 abc 5858 胰头部胃泌素瘤 CT增强检查 a. 动脉期； b. 胰腺实质期 ab 5959 胰体部胃泌素瘤 a. T1WI b. 预饱和脂肪抑制T1WI增强 c. T1WI（不同层面） a b c 6060 n较罕见，多见于青壮年及免疫缺陷者 n病理早期为结核性结节,中间为干酪样坏死，周围为结核性肉芽 组织，结节逐渐扩大、融合、蔓延，可累及胰腺大部乃至整个胰 腺 n影像学上表现依可分为弥漫肿大型、多发结节型以及局灶型 n弥漫肿大型 胰腺弥漫性增大， CT上胰腺密度减低，MR T1WI上信号减低 ，T2WI上信号增高，与急性胰腺炎相似 n多发结节型 CT上呈低密度，MRI上呈长T1长T2信号，弥漫性或较为局限 分布，边缘轻度强化 n局灶型 胰头部多见，为囊或实性肿块, 边缘规则或不规则，可有钙化，呈 蜂窝状强化 n周围淋巴结环形强化 胰腺结核pancreatic tuberculosis 6161 6262 n影像学检查表现 n主胰管型显示节段性或弥漫性胰管扩张，伴有或不伴 有远端胰腺实质萎缩 n分支胰管型表现为胰头钩突部位的分叶状多房性囊性 肿块，呈簇状分布，其内可见分隔，肿块周围可见不 同程度扩张的胰管；少数表现为单囊性肿块，囊性肿 块与扩张的胰管之间存在沟通 n混合型具有以上两种表现 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤 intraductal papillary mucinous tumor, IPMT 6363 n良恶性的判断：以下征象提示恶性IPMT的可能，如 患者同时合并有糖尿病则恶性的可能性更大 n囊性病变周围合并出现实性肿块 n主胰管扩张超过10mm n胰腺弥漫性或多灶性侵犯 n扩张胰管内容物密度的改变或钙化 n十二指肠乳头增大 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤 intraductal papillary mucinous tumor, IPMT 6464 主胰管型IPMT 6565 分支胰管型IPMT 6666 混合型IPMT 6767 n较罕见，好发于年轻女性 n属于低度恶性肿瘤，手术切除率高，预后较好 n病理检查 n大多位于胰头或胰尾部，周围有纤维性包膜，平均直径910cm n切面呈囊实性，与周围胰腺组织界限清晰，可伴出血坏死 n实性区域分布大量纤细的血管，但缺乏支持组织，导致多发广泛 的出血 n肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团结构 胰腺实性假乳头状瘤 6868 n影像学检查表现 n病灶可位于胰腺任何位置，胰头或胰尾部多见 n病灶体积较大，直径多在5cm以上，呈椭圆形或圆形，巨 大者可呈分叶状 n肿瘤以囊实性混杂为主多见，但也可以实性或囊性为主。 平扫CT实性部分呈等密度，囊壁可有壁结节，包膜和壁可 见钙化，囊性呈低密度，出血可呈高密度；MRI上实性成分 呈稍长T1稍长T2信号，囊性分成呈长T1长T2信号，合并出血 时可根据血肿的期龄不同而出现相应的信号 n增强检查，肿瘤的实性部分呈渐进性延时强化 6969 7070 7171 肿瘤包膜外侵犯，提示恶性 7272 n非常少见的胰腺肿瘤，包括原发胰腺淋巴瘤和全身淋 巴瘤累及胰腺 n原发胰腺淋巴瘤是以胰腺肿块为主要病灶，伴或不伴 有胰周淋巴结受侵，不伴有其他区域淋巴结增大、无同 细胞型白血病和其他结外器官的受侵 n老年男性多见，临床无特异性，腹痛、黄疸、恶心、 呕吐、乏力，腹部可触及肿物等；CA199正