老年股骨粗隆间骨折PFNA-Ⅱ插钉内固定的手术技巧.doc

老年股骨粗隆间骨折PFNA-插钉内固定的手术技巧2129阅读【目的】随着头髓钉治疗老年股骨粗隆间骨折的逐渐推广，临床上插钉困难、固定不满意者也并不少见。本文探讨使用亚洲型股骨近端防旋髓内钉( PFNA II) 治疗老年股骨粗隆间骨折的手术技巧。方法通过总结自身的经验体会并复习文献资料，总结出涉及手术顺利成功的10 条经验。结果包括患者在手术台上的体位摆放、入钉点内移至大粗隆顶点内侧壁、导针尖端弯曲成角、扩髓时手部顶压防止撑开效应、手工轻旋插入、用TAD控制股骨头内的螺旋刀片位置、注意股骨前弓与钉尖的撞击，注意钉尾突出高度、在身材矮小的老年肥胖女性准备侧板固定系统等。结论重视头髓钉的结构特点与手术技巧，有利于提高插钉成功率与固定质量。 【关键词】股骨近端骨折; 股骨粗隆间骨折; 髓内钉内固定; 头髓钉; 亚洲型股骨近端抗旋髓内钉; PFNA 我国已进入老年社会，股骨粗隆间骨折属于骨科的常见、多发伤病。为了减少长期卧床的并发症，提高患者的生活自理能力，对身体条件能够耐受者优选手术治疗( 内固定或关节置换) ，已成为临床的共识1。在诸多内固定方法中，头髓钉( cephalomedullary nail) 因较侧板系统更靠近下肢负重轴线，力臂短，强度大，生物力学性能优越，术后可早期负重; 且经皮微创从大粗隆插入，损伤小，在体外导向器下操作，方便快捷2，因此，越来越多的临床医师倾向于选择头髓钉( 如Gamma-3，PFNA，InterTan 等) 治疗股骨粗隆间骨折3，4。2004 年AO 学会设计的股骨近端防旋髓内钉( proximal femoral nail antirotation，PFNA) 开始临床应用。我院自2005 年12 月引入PFNA，2009 年8月使用其亚洲型改进版( PFNA-2，图1) 以来，超过90% 的老年股骨粗隆间骨折( AO /OTA 分类: 31A型) 患者采用了该治疗方法，至2011 年底已有500多例的临床经验，取得了良好的效果。随着应用的增多，临床也不乏插钉困难、固定不满意者。本文根据我们治疗小组的经验体会，并结合国内外文献资料，就PFNA-2 内固定的插钉手术技巧做一探讨。1 体位摆放摆好患者体位是顺利插钉的前提。手术时医生站在病人的侧方，最好能通过体位的摆放，使股骨的髓腔轴线与医生的插钉操作轴线相一致。首先，通过将患者的骨盆向患侧外移，再将躯干向健侧倾斜，可让出部分操作空间。但该方法在肥胖、脊柱僵硬的老年患者，很难实现。另外，骨折经手法复位后，髋关节内收10 20，也将增加手术医生插钉的操作空间。但有些类型的股骨粗隆间骨折，仅在下肢外展时，才能获得有效的复位，内收将使骨折复位丢失。此时可先在外展复位后，经皮打入几枚2 mm 的K 针，临时固定股骨干与头颈骨块，再将下肢内收。需注意临时固定的K 针要偏前打入，勿影响后续髓内钉主钉的插入( 图2) 。2 骨折复位目前对不稳定型股骨粗隆间骨折，不再强求后内侧小粗隆骨块的解剖复位，但在追求头颈骨块与股骨干Garden 对线的基础上，特别强调前内侧皮质的相互砥着3( 图2) 。骨折复位良好是顺利插钉的前提基础，髓内钉对骨折并无复位作用。如果手法复位不成功，往往是头颈骨块与股骨干之间有相互卡住和抵触( 尤其是侧位) ，或是骨折太过粉碎、主要骨折块间无接触，相互分离所致。需要在放松牵引后，使用器械帮助复位。可经皮或延长插钉切口进行操作，用骨钩、剥离器、或大巾钳、持骨钳等进行复位。尽力维持轻度的外展复位，即颈干角略大些，以抵消骨折端的嵌插缩短，恢复下肢的长度。3 大粗隆顶点内侧壁入钉PFNA 操作手册介绍的入钉点是在大粗隆顶点( 正位) 的中前1 /3 交界处( 侧位) 。但由于臀部的肌肉脂肪肥厚、手术铺巾占位、躯干向健侧弯曲困难、下肢不能内收等原因，致使手术医生的操作轴线与股骨髓腔轴线之间有一向外的成角，即站立于侧方的医生操作轴线反映在股骨近端的扩髓上，将形成一偏外的骨洞轨迹。而且，大粗隆顶点常受骨折线累及碎裂，本身骨质也更为稀疏。如果从大粗隆顶点插入导针，扩髓形成的骨洞通道，在医生操作轨迹的影响下将自然偏向外侧。髓内钉从偏外的骨洞通道插入，一是对外侧壁造成挤压撞击，容易导致外侧壁的骨折破裂5 - 7，二是将股骨干向外侧挤压撑开，使骨干与头颈骨块的间隙撑大，接触面积减少。头髓钉是治疗原发性外侧壁破裂的粗隆间骨折( 31A3 型) 的好方法，但对术中医源性的外侧壁破裂( 全粗隆区骨折pantrochanteric fracture) ，因其更加粉碎，髓内钉的固定强度也将大打折扣8。因此，我们在正位上将入钉点从“大粗隆顶点”，向内移至“大粗隆顶点内侧壁”( 约5 mm 左右) 。此处很少受到骨折线损坏，容易扪摸定位，而且扩髓的骨洞通道与髓内钉的外偏角适合性更好，外侧壁不受挤压; 偏内扩髓也能磨除头颈骨块外缘的高耸骨嵴，减轻髓内钉的撑开效应和髓内钉对头颈骨块的内翻挤压。当然，PFNA-2 主钉的改进之一就是近段外侧的平滑设计，只要入钉点偏差不是太大，很少造成外侧壁骨折，多表现为骨折端的撑开效应( 图3) 。4 导针尖端弯曲成角由于医生站在侧方操作有一偏外的弧形轨迹，直型的导针插入后很容易从内侧穿出( 骨折分离的小粗隆处) ，有损伤内侧血管的危险。有学者强调在导针入点的近侧，用手指或器械( 如骨膜剥离子)将导针向内推顶，使其在入钉点的局部维持与髓腔一致的轴线9。我们将导针尖端的1 cm 弯成柔和的10 20角，插入时保持成角的尖端指向外侧，对医生偏外的操作轨迹有部分抵消作用，导针容易进入股骨干髓腔，防止从内侧空虚处穿出( 图4) 。5 快速扩髓开口，手掌顶压保护导针位置良好，并不能保证插入的髓内钉位置就好。沿导针将股骨近端扩髓器在套筒的保护下置于大粗隆顶点，此时应努力向内侧( 躯干) 挤压、靠紧，使扩髓方向尽力与下肢的轴线一致。由于该扩髓通道( 直径17 mm) 往往累及大粗隆的骨折线，容易导致大粗隆的进一步粉碎、外侧壁破裂、股骨干撑开外移等。扩髓时助手用手掌在大粗隆处向内侧顶压抵住，可防止扩髓引起的撑开外移。在老年人，扩髓时无需向下深入很多，仅做近端开口即可。Tyagi等10测量50 例正常韩国老年人( 男27，女23，平均年龄68. 5 岁) 的股骨近端CT 片，发现其平均髓腔直径为18. 1 mm，足以容纳直径为16. 5 mm 的PFNA-2 近端。6 手工插钉，轻敲定位手工轻微内外旋转操作插钉手柄，将髓内钉平滑的插入髓腔( 旋入) 。遇到阻力时不可盲目用榔头敲击，而应进行透视，找出原因: 髓内钉与导针卡住? 近段外侧壁贴紧撞击? 钉尖与股骨前侧皮质相抵嵌住? 予以相应的处理，如拔除导针; 用咬骨钳修除头颈骨块外缘的高耸坚硬骨嵴; 更换更短型号的直型髓内钉或弧型长钉等。仅在髓内钉大部分插入、需要定位头颈骨块中螺旋刀片的打入位置时，才用锤子轻敲，使髓内钉准确就位。7 螺旋刀片的位置经体外导向器插入螺旋刀片瞄准套筒时，助手需用手掌向远侧抵住髓内钉手柄，防止其向近侧滑动，导致预计的导针理想位置上移。螺旋刀片的特征与拉力螺钉不同: 螺旋刀片的尖端相对锐利，侧缘与骨的接触面积大，但轴向接触面积小，通过敲击“挤入”股骨头，其侧缘的骨质被压紧而变得更致密; 而拉力螺钉( 如gamma-3) 为钝头，侧缘面积小，多个螺纹的轴向累计面积大，拧入股骨头时移出骨质。因此，负重状态下螺旋刀片的尖端比侧翼更易于切割骨质，即螺旋刀片更易于沿纵轴方向内移，而不是上移。这在Strauss 等11和Born 等10的生物力学研究中已经得到证实，也是临床上螺旋刀片发生轴向切割( cut-through) 、向内穿出股骨头( medialperforation) 进入髋关节腔甚至盆腔，远较向上切出( superior cutout) 为多的原因12。我们的临床经验表明，螺旋刀片不必像拉力螺钉打入的那样深，TAD 在20 25 mm 可能是比较合适的13。8 股骨前弓股骨前弓的个体差异很大; 而且随着年龄的增加，股骨前弓弧度将逐渐加大。目前厂家提供的短型股骨近端头髓钉( 26 cm) 避免了前侧皮质的撞击问题，但有增加器材费用，远侧锁孔徒手操作，费力耗时，增加射线暴露等缺点15。因此，设计制造带前弓弧度的短型股骨头髓钉，可能是最简单方便的解决方法; 但需要区分左右侧，增加需要准备的器械数量。9 钉尾高度PFNA-2 主钉中，螺旋刀片的斜向入口距钉尾的距离，内侧为65 mm，外侧为79 mm ( 图1) 。术中如果将螺旋刀片置于股骨头的正中，尖顶距( TAD) 数据很好，但钉尾突出大粗隆骨质的裸露部分就太高，有的达1 2 cm 之多，刺激周围结构，是术后患者主诉髋股部疼痛的主要原因之一6 ( 图6) 。其实，许多学者均强调，在侧位应将头颈骨块的内植物置于正中; 而在正位，置于正中或偏下均属优良，二者在生物力学实验和临床观察中并无差别16 - 18。Kuzyk 等19介绍在正位片测量股距尖顶距( Calcar TAD) ，即沿股骨颈下方皮质，做与股骨颈轴线的平行线，测量内植物尖端与该直线在股骨头交点的距离( 图6) 。10 身材矮小的老年肥胖女性在身材矮小的老年肥胖女性股骨粗隆间骨折患者，使用头髓钉固定，将使前述的几种潜在困难和风险相互叠加，操作更为困难; 即使插钉成功，也容易出现钉尖刺激股骨前侧皮质、钉尾突出太高刺激臀中肌等问题，造成术后髋股部疼痛。髓内钉并非万能，对这类患者，术前准备适当的髓外侧板系统( 如PCCP 等) 是明智的。11 总结2009 年Haidukewych20曾提出手术治疗股骨粗隆间骨折的10 个技巧，涵盖了骨折类型、器械选择( 髓外钉板与髓内钉) 、复位技巧、股骨前弓、TAD、入钉点、颈干角等诸多方面，对提高内固定的治疗效果发挥了巨大的指导作用。目前临床使用头髓钉治疗股骨粗隆间骨折越来越普遍，但术中操作困难、术后并发症等问题也逐渐显现。本文根据自身经验和文献资料，仅就使用PFNA-2 的手术操作，针对性的提出10 种技巧( 表1) ，有助于深刻理解其技术要点，提高顺利插钉的成功率和术后治疗效果。参考文献1 张世民，袁锋，俞光荣. 老年髋部骨折的临床治疗流程J. 中国矫形外科杂志， 2005， 13( 18) : 1365 - 1368.2 祝晓忠，张世民，王欣，等. 老年股骨转子间骨折PFNA 内固定的隐性失血J. 中国矫形外科杂志，2010，18 ( 17 ) : 1423- 1426.3 Russell TA，Sanders R. 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