骨科疾病诊疗指南.doc

江西鄱阳湖医院骨科 江西鄱阳湖医院 骨科诊疗指南目 录1、 肱骨干骨折-22、 股骨干骨折-73、 股骨转子间骨折-114、 胫腓骨骨折-175、 锁骨骨折-206、 半月板损伤-247、 股骨颈骨骨折-288、 股骨头坏死-339、 膝骨性关节炎-4110、 前交叉韧带损伤-5011、 骨质疏松伴病理性压缩骨折-5512、 腰椎管狭窄症-6213、 腰椎滑脱症-7014、 腰椎间盘突出症-7715、 颈椎病-8516、 拇指多指畸形-9317、 踇外翻-9618、 手部掌、指骨骨折-99106肱骨干骨折【ICD-10编码】S42302肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下12厘米至肱骨髁上2厘米之间的骨折。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。【病因】直接暴力、间接暴力、旋转暴力均可致该骨骨折。1直接暴力如打击伤、挤压伤或火器伤等，多发生于中1/3处，多为横行骨折、粉碎骨折或开放性骨折，有时可发生多段骨折。2间接暴力如跌倒时手或肘着地，地面反向暴力向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折，多见于肱骨中下l/3处，此种骨折尖端易刺插于肌肉，影响手法复位。3旋转暴力如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处骨折，所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附着点不同，暴力作用方向及上肢体位的关系，肱骨干骨折可有不同的移位情况。如骨折于三角肌止点以上者，近侧骨折端受到胸大肌、大圆肌和背阔肌的牵拉作用向内侧移位；远侧骨折端因三角肌的牵拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止点以下者近侧骨折端因受三角肌和喙肱肌的牵拉作用而向外向前移位；远侧骨折端受到肱二头肌和肱三头肌的牵拉作用，而发生向上重叠移位。如骨折于下1/3部，由于伤员常将前臂悬吊胸前，引起远侧骨折端内旋移位。手法整复时均要注意纠正。【临床表现】1疼痛表现为局部疼痛及传导叩痛等，一般均较明显。2肿胀完全骨折，尤其粉碎型者局部出血可多达200毫升以上，加之创伤性反应，因此局部肿胀明显。3畸形在创伤后，患者多先发现上臂出现成角及短缩畸形，除不完全骨折外，一般多较明显。4异常活动多于伤后立即出现。5血管神经损伤症状体征患者神经干紧贴骨面走行，甚易被挤压或刺伤；周围血管亦有可能被损伤。因此在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动及桡动脉搏动等加以检查，并与对侧对比观察。【辅助检查】在检查上，主要有以下几个方面：1查体可发现异常活动，骨摩擦感。2X线摄片可确定骨折的类型、移位方向。3对怀疑有神经损伤的患者，注意神经探查。【诊断】外伤史，局部肿胀，疼痛及传导叩痛，异常活动及成角、短缩畸形。正侧位X线片能确诊骨折部位及移位情况。【鉴别诊断】本病的鉴别诊断主要有以下的几种情况：1病理性骨折上臂部X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况，注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2上臂软组织损伤有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无纵向叩击痛及异常活动。X线片可以除外骨折。3桡神经损伤若出现桡神经损伤，要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤，通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致，如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。【并发症】1神经损伤以桡神经损伤为最多见，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般于23个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。2血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。3骨折不愈合肱骨中下1/3骨折易发生故骨不愈合，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。骨折愈合是一个连续不断的过程，在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰，尤其是剪切及旋转应力，因此骨折端必须得到合理的固定。4畸形愈合因为肩关节的活动范围大，肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢的活动功能，但如肱骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会继发肩关节或肘关节创伤性关节炎，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。5肩、肘关节功能障碍多见于老年伤员。因此对老年伤员不宜长时间使用广泛范围固定，尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。6肩肘关节功能受限。7医源性骨折肱骨大结节骨折、外科颈骨折、骨折端劈裂骨折、进钉入点处劈裂常与操作不当有关。8锁钉断裂若患者多发伤，双下肢不能随意活动，床上活动主要靠上肢支撑，骨折未愈合，过多负重可导致近端锁钉断裂。9其他中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。【治疗】手术治疗（1）开放骨折：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。（2）合并血管、神经损伤的骨折：应用骨折内固定及神经血管的修复。（3）漂浮肘：肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难，应行切开复位内固定。（4）双侧肱骨干骨折：非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。（5）手法复位不满意的骨折：如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织，即使骨折对线满意，也会导致不愈合，应行内固定术。（6）非手术治疗效果不满意如横断骨折应用悬垂石膏治疗，因过度牵引致骨折不愈合；短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者，也应行手术内固定。（7）多发伤合并肱骨干骨折：非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定，应积极行手术治疗。（8）病理性骨折：手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最有利的方法:（1）外固定架固定适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。使用外固定架后应定期行X线检查，及时调整骨折端的对位对线，早期行功能练习，以期获得满意的效果。（2）带锁髓内钉固定髓内钉术后应早期行肩关节功能练习。（3）AO动力加压钢板螺丝钉内固定根据肱骨干骨折部位的不同，使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板。【手术谈话要点】1骨折延迟愈合、不愈合 需要二期植骨手术。2桡神经损伤，术后手腕、手指背伸活动障碍。3肘关节僵硬，屈伸活动受限。4. 原有桡神经损伤者要做探查术或吻合术。【入院标准】1上臂外伤病史；2上臂肿胀、成角畸形、反常活动；3存在桡神经损伤、肱血管损伤症状；4X线检查示：肱骨连续性中断、移位。【出院标准】1一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3辅助检查：X线片示：肱骨骨折对位、对线良好，固定稳定。【出院指导】 1生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。 2饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。 3功能锻炼：上肢三角巾悬吊，非负重功能锻炼，非负重状态下肘关节屈伸功能锻炼，绝对避免持重及剧烈活动。 4术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】 1.临床诊疗指南.骨科分册 第1版 人民卫生出版社股骨干骨折【ICD-10编码】S7230股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。【病因】股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等。因间接外力致伤者包括高处坠落、机器绞伤等。【临床表现】股骨干骨折多因暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。1全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达10001500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。2局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。3分类瑞士内固定学会（AO/ASIF）制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是X线检查：对于严重的病例，X线检查早期可发现骨折的损伤情况；而轻度的骨折，或特殊类型的骨折（如应力型骨折），X线检查可有以下表现：早期X线无异常征象，在24周之后可见骨膜反应和/或骨痂生成，呈平行状或丘状，增生骨膜和/或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙，少数在增生骨膜和/或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和/或横行的锯齿状骨折线，随着时间的推移，增生骨膜完全演变成骨痂，密度逐渐增高，与皮质间低密度间隙消失，上下两端与骨皮质相移行，至完全修复时密度等同于骨皮质，X线表现为局限骨皮质增厚。本病如并发急性骨折，在骨折处的近段边缘可见增生骨膜和/或骨痂亦随之发生断裂，结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。【诊断】外伤史，大腿局部肿胀变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定血压、脉搏和呼吸，确定有无休克或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和（或）神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折或髋关节脱位，在体检时不要遗漏。摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点，作为治疗的依据。【鉴别诊断】股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别，股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相鉴别。1骨干周围肌肉软组织损伤主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2股骨粗隆间骨折本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于鉴别。3病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。4.疲劳骨折在股骨干骨折中，疲劳性股骨干骨折容易误诊，误诊的原因可能和此类骨折较少见有关；其次是疲劳性股骨干骨折发生的部位恰好是骨肉瘤好发的部位， X线表现上有相似之处，故容易造成误诊。【治疗】1持续牵引根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引、平衡持续牵引和固定持续牵引。（1）垂直悬吊皮牵引适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。这种方法简易有效，34周后骨折愈合。（2）平衡持续牵引可用皮牵引或骨牵引，以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续46周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至812周，直至骨折完全愈合。2手术治疗近年来，由于内固定器械的改进、手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择：一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。【并发症】由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到500-1500毫升，严重时出现失血性休克。股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。除了以上的并发症的情况外，本病还可以并发感染和骨不连等严重的并发症。【入院标准】1大腿严重外伤病史；2粉碎性骨折等移位明显的骨折；3骨折合并血管神经损伤者；4骨折无明显移位，但周围软组织损伤较重，需行手术处理者；5骨折无明显移位，但有潜在移位倾向，需行骨牵引治疗者；6X线检查股骨干骨质连续性中断，移位或有移位倾向者。【手术谈话要点】1骨折延迟愈合、不愈合，过早负重致内固定物断裂 ， 可能需要二期植骨手术。2下肢深静脉血栓、肺栓塞，脂肪栓塞综合症 严重者危及生命。3膝关节僵硬，屈伸活动受限。4. 可能出现的神经血管损伤；【出院标准】1一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2症状和体征：患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3辅助检查：X线片示：股骨干骨折内固定术后，对位、对线良好。【出院指导】 1生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。 2饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。 3功能锻炼：床上非负重功能锻炼，膝关节屈伸功能锻炼，绝对避免下地负重。如下地需要扶双拐或助行器。 4术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】 1.临床诊疗指南.骨科分册 第1版 人民卫生出版社股骨转子间骨折【ICD-10编码】S72101股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合。【病因】转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时，身体发出旋转，在过度外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。此处是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。【临床表现】1外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。1X线检查常规X线检查可以发现骨折，但在一些特殊的骨折类型中，如不完全性骨折、疲劳性骨折，由于骨折无移位，仅有不规则裂隙，X线片上不能显示，另外X线片上股骨大、小转子,转子间线、嵴及软组织影重叠，骨折极易漏诊。2CT检查CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构，但由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则，滋养血管影干扰，漏扫层面等因素，也给诊断造成一定的困难。3磁共振（MRI）检查MRI扫描敏感性高，明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折，MRI显示的是骨髓变化。但要注意轻微损伤，局部渗出导致类似骨折信号影。【诊断】1有外伤史。2根据临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等有助诊断。3X线摄片可见骨折。【鉴别诊断】1股骨颈基底部骨折骨折本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于与股骨颈骨折鉴别。2病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。3.骨质疏松症的病理性骨折；【治疗】1保守治疗对稳定性骨折，骨折严重粉碎或骨质疏松者不适宜内固定及病人要求用牵引者，可采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，68周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。转子间骨折行骨牵引的适应证为：（1）有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；（2）系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人不愿手术；（3）3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；（4）6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术风险较大，为相对适应证。2手术治疗稳定或不稳定性骨折，年龄较大，无明显手术禁忌者，均可采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。近年来，用于治疗股骨粗隆间骨折的方法、器械很多，均取得满意的疗效，各种治疗方法如下。转子间骨折的手术治疗方法有以下几类：（1）外固定支架单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。（2）多枚钉多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。（3）侧方钉板类。（4）髓内钉系统Gamma钉；股骨近端髓内钉（PFN）；PFN-A。（5）人工假体置换术对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。【术后常见并发症及处理】1肺部感染：加强呼吸道护理，术后给与化痰药物。2泌尿系感染：加强尿道口护理，排尿功能锻炼，术后尽早拔除尿管。3下肢深静脉血栓：术后即刻进行血栓泵抗凝治疗，术后12小时低分子肝素抗凝，鼓励患者尽早进行踝泵功能锻炼。【分型】1AO分型AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折（见下图）。 A1型：经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。 （1）骨折线延伸至粗隆间线；（2）骨折线通过大粗隆；（3）骨折线位于小粗隆下部。 A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。 （1）有一内侧骨折块；（2）有数块内侧骨折块；（3）向小粗隆下延伸超过1 cm。 A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。（1）近端、斜形；（2）简单、横形；（3）粉碎。2Tronzo分型参照Tronzo和Evans的分类方法，可将粗隆间骨折分为5型（见下图）。I型：为单纯粗隆间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。 型：在I型的基础上发生移位，合并小粗隆撕脱骨折，但股骨距完整。 型：合并小粗隆骨折，骨折累及股骨距，有移位，常伴有粗隆间后部骨折。 型：伴有大、小粗隆粉碎性骨折，可出现股骨颈和大粗隆冠状面的爆裂骨折。型：为逆粗隆间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小粗隆骨折，股骨距破坏。【入院标准】1髋部外伤史； 2体征：下肢外旋或内旋畸形；3影像学检查：转子间骨折，移位明显。【手术谈话要点】1局部感染、骨髓炎。 2下肢深静脉血栓、脂肪栓塞，危及生命的肺、脑栓塞。3老年患者围手术期随时出现的脑梗塞、心脑血管意外，死亡。4术后呼吸道、泌尿道感染，休克、死亡。5术后骨折不愈合，内固定松动、切出、失效，二次关节置换手术处理。6术后下肢畸形，行走跛行，髋关节周围异位骨化，股骨头坏死。【出院标准】1手术治疗：一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出。2患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定。辅助检查：X线片示：股骨转子间骨折内固定术后，对位、对线良好。3保守治疗：牵引治疗两周，骨折对位对线良好，无明显下肢肿胀、疼痛。【康复指导】1保守治疗（1）患肢保持外展中立位，如患肢内收，可发生髋内翻畸形，为防止内收，应将骨盆放正，两大腿间放一枕头，保持患肢与健肢分开。（2）牵引期间应经常检查局部皮肤有无受压症状，并观察腓总神经有无受压，必要时给予调整体位。（3）因患者多为老年人，由于长期卧床，血液循环差，容易发生肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症，要向病人耐心细致的做好健康宣教：指导病人练习深呼吸，有效咳嗽，定时叩背，防止肺部并发症，同时保持室内空气清新，温度适宜。铺防褥疮气垫或骨突隆处垫棉圈气垫，并每23小时按摩受压部位，经常用温水擦身，防止褥疮发生。鼓励病人每日饮水2500ml，保持会阴部清洁，防止泌尿系感染及结石。（4）牵引期间说明功能锻炼的重要性，以取得合作，指导病人有计划的进行股四头肌舒缩锻炼及踝关节、足趾的运动。去掉牵引后要在床上活动关节，锻炼股四头肌12周才能离床，教会病人用双拐患肢不负重，务必注意安全，防止病人不要跌倒。2手术治疗（1）术后第一天即可练习股四头肌的等长收缩及踝关节、足趾的伸屈活动（2） 术后1周即可扶拐下床活动，患肢部分负重；下床活动前先指 导患者练习床旁坐，待适应后再练习床旁站立，最后床旁活动。 【出院指导】 1 生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3避免感冒：室内经常通风换气，保持空气新鲜，经常到户外进行活动，多晒太阳，注意个人卫生。4出院后要根据情况每天进行患肢的功能锻炼，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。5患肢可部分负重，一个月后复查。【参考文献】 1.临床诊疗指南.骨科分册 第1版 人民卫生出版社胫腓骨骨折【ICD-10编码】S82201胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处易于骨折。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。【病因】本病多由于直接暴力引起，直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。【临床表现】局部疼痛、肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。【辅助检查】X线检查平片见胫腓骨上有断裂，骨皮质不连续并有切迹者，骨密度增高和骨膜增厚硬化基本上在所有病例中都可以出现，骨小梁粗乱、排列不整齐，并可见模糊不完全性骨折线，严重病例骨骼变形及周围软组织的损伤。对于怀疑可能有动脉损伤的病例要及时行血管彩超检查。因为多普勒超声血管检查为无创性检查手段，能在床旁进行，操作方便、快捷，并能明确各部位血管内的血流速度及方向，对肢体的血供范围及血管损伤的情况多能有大致的了解，这对于急诊手术方案的及时制定具有重要的意义。对于仍不能明确诊断的患者必要时可行血管造影检查。但血管造影检查的临床应用仍有较多的局限性，其属有创性检查手段；需反复搬动患者，对于全身多发伤患者较为不便及危险；费时，可能耽误救治时机。【诊断】由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前、后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。【鉴别诊断】1病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2上臂软组织损伤有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无纵向叩击痛及异常活动。X线片可以除外骨折。3胫前动脉损伤；4. 儿童、青少年是或否合并骨骺损伤【治疗】本病的治疗主要有以下几个方面：1手法复位和外固定麻醉后，两个助手分别在膝部和踝部做对抗牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。2骨牵引如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。3切开复位内固定。【并发症】胫腓骨骨折易发生延迟愈合或不愈合。尤其不稳定性骨折极易移位。局部外固定往往失败。在外伤性胫腓骨骨折中，因其多为重大暴力引起的损伤，并常同时合并其他部位损伤及内脏器官损伤；胫腓骨骨折合并血管损伤后,肌肉丰富的小腿肌群组织极易受累，因为骨骼肌对缺血较为敏感，通常认为肢体肌肉组织在缺血68小时后就可以发生变性、坏死；严重的软组织损伤和术后伤口感染所致的脓毒血症亦大大增加了截肢的危险性。【入院标准】1小腿严重外伤病史；2粉碎性骨折等移位明显的骨折；3骨折合并血管神经损伤者；4伴有小腿软组织损伤的开放性胫腓骨骨折；5X线检查胫腓骨干骨质连续性中断，移位或有移位倾向者。【手术谈话要点】1骨折延迟愈合、不愈合，早期负重致内固定物断裂骨折延迟愈合，需要二期植骨手术。2下肢深静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。3膝关节僵硬，屈伸活动受限。【出院标准】1一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2症状和体征：患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3辅助检查：X线片示：胫腓骨骨折内固定术后，对位、对线良好。【出院指导】 1生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。 2饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。 3功能锻炼：床上非负重功能锻炼，膝关节屈伸功能锻炼，绝对避免下地负重。如下地需要扶双拐或助行器。 4.术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大锁骨骨折【ICD-10编码】S42001锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%10%。多发生在儿童及青壮年。【病因】间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。【临床表现】主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限,肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是影像学检查，锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。1X线检查疑有锁骨骨折时需摄X线像确定诊断。一般中1/3锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜45斜位像。拍摄范围应包括锁骨全长，肱骨上1/3、肩胛带及上肺野，必要时需另拍摄胸片。前后位像可显示锁骨骨折的上下移位，45斜位像可观察骨折的前后移位。婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始X线像上难以明确诊断，可于伤后510天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。外1/3锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜40位X线像做出诊断。锁骨外端关节面骨折，常规X线像有时难以做出诊断，常需摄断层X线像或行CT检查。锁骨内1/3前后位X线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜4045X线像，有助于发现骨折线。在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。2CT检查CT检查多用于复杂的锁骨骨折，如波及关节面及肩峰的骨折。尤其对关节面的骨折优于X线检查。【诊断】患者有上肢外展跌倒或局部被暴力直接打击等外伤史，伤后肩部出现疼痛上肢不敢活动。X线片可确诊，并显示骨折移位及粉碎情况。【鉴别诊断】1病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2肩锁关节脱位，胸锁关节脱位。肩锁关节浮动感，胸锁关节突出。X线片可以明确诊断。3锁骨下动、静脉损伤；4. 锁骨下臂丛神经损伤【治疗】视骨折类型、移位程度选择相应的治疗。1青枝骨折多为儿童，对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。2成年人无移位的骨折以“8”字绷带固定68周。3有移位的骨折均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行“8”字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压，于缠绕石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、示指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、示指缠绕，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。4手术治疗手术治疗指征包括开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择“8”字钢丝、克氏针或钢板螺钉固定，目前临床上以钢板螺钉固定为主。【入院标准】1锁骨骨折，移位明显，需行手术治疗者；2锁骨骨折合并锁骨下血管神经损伤需行手术探查者；3X线检查示：锁骨连续性中断、移位。【手术谈话要点】1骨折延迟愈合、不愈合，早期负重致内固定物断裂 需要二期植骨手术。2锁骨下血管、神经损伤。3肩关节活动受限。【出院标准】1一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2骨折固定稳定，对位、对线良好； 3存在神经损伤上肢功能障碍者，可转康复科康复治疗。【出院指导】 1生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。 2饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。 3功能锻炼：上肢三角巾悬吊，非负重功能锻炼，非负重状态下肘关节屈伸功能锻炼，绝对避免持重及剧烈活动。 4术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】 1.临床诊疗指南.骨科分册 第1版 人民卫生出版社半月板损伤【ICD-10 编码】M23.3半月板损伤：（meniscalinjury）即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。它包括半月板撕裂(meniscaltear)、半月板囊肿(meniscalcyst)、半月板过度活动(meniscalhypermobile)、半月板周围炎(meniscalperimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoidcartilagetear)。其中半月板撕裂最为常见。半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为：纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂（L型或T型）、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。【病因】急性损伤：有膝关节遭受间接暴力，致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。慢性损伤：有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。【症状体征】疼痛，肿胀，打软腿（giveaway）或关节交锁(buckling)及弹响。股四头肌萎缩，以股内侧肌明显；关节间隙压痛。特殊检查：膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验（Mcmurray试验）、半月板前角挤压试验(kelllogg-speedtest)、阿普莱试验(Apleystest)、摇摆试验(vacillatingtest)、鸭步试验(drake-steptest)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。【辅助检查】1MRI：当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号（04级）。通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。2X线：膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤，关节内游离体，骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。3关节造影：碘水造影及气碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。4.关节镜：当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检，辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。【诊断】根据病史，膝关节内侧或外侧疼痛，关节间隙压痛及MR检查，可明确诊断。【鉴别诊断】1侧副韧带损伤：压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处，内外翻应力试验阳性及应力位X线片等辅助检查可帮助确诊。2ODonoghe三联症：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即ODonoghe三联症。因关节前内侧结构严重破坏，故关节稳定性遭到破坏。根据其受伤史，症状及辅助检查可与之鉴别。3膝外侧疼痛综合症：多见于长跑及竞走运动员，系膝关节长时间屈伸运动，髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动，引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎症并出现疼痛。又称为“髂胫束摩擦综合症”（iliatibialtractfrictionsyndrome）。由于屈伸关节时外侧有疼痛感，伴有脱膝感和压痛，故应与半月板损伤相鉴别。根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。4髌骨软骨病：髌骨软骨病可引起滑膜肿胀，可有伸膝痛及关节间隙压痛，及髌下假交锁，因与半月板损伤相鉴别。半月板损伤与髌骨软骨病常并存，因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。根据临床症状，体征及辅助检查即可鉴别。【治疗】1.非手术治疗适应症：半月板损伤急性期。(1)手法治疗：急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁，慢性损伤可解痉止痛，活血通络。(2)药物治疗：局部外敷中药，或熏洗。(3)物理治疗：蜡疗，水疗，中频，超短波及中药离子导入。(4)针灸治疗：可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。(5)功能练习：可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。2.手术治疗：适应症：半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳，并经保守治疗无效者应进行手术，如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。【并发症及处理】1. 关节积液、积血：减少关节活动及下床活动时间；关节腔穿刺抽液；热敷、理疗促进吸收。2. 关节僵硬、活动受限：加强主动功能锻炼，必要时行膝关节松解。3. 下肢深静脉血栓形成：卧床休息，患肢抬高，防止血栓脱落，低分子肝素钙皮下注射。4. 血管损伤：切开探查。5. 神经损伤：营养神经治疗，必要时切开探查。【分级及诊疗指引】1.无需治疗的撕裂：小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂，尤其撕裂发生在外侧半月板时。在退行性膝关节病变时，应该尽力保留稳定的半月板。2.需要修补的撕裂：撕裂发生在红-红区和红-白区有愈合可能，而且这些部位的撕裂修补后成功率很高，内侧半月板的前角撕裂修补后效果也很满意。3.需要切除的撕裂：在排除无需治疗的撕裂和需要修补的撕裂后，剩下的那些发生在白-白区的撕裂。【入院标准】1.膝关节疼痛、膝关节交锁、弾响；2.查体：关节间隙压痛、Mcmurray试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性；3.影像学检查：MRI显示半月板损伤信号。【特殊危重指征】1. 半月板桶柄样撕裂，撕裂的半月板卡于髁间窝，造成活动受限，剧烈疼痛，需急诊行手术治疗。2. 合并有严重内科疾病。【会诊标准】合并有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，需请相关科室协助治疗内科疾病，待病情稳定后行手术治疗。【谈话要点】1.半月板切除后不再生长，后期关节软骨退变速度加快；2.半月板缝合术后，需避免负重6-8周，半月板缝合后仍有不愈合可能，需再次手术可能；3.合并有关节软骨损伤，术后疼痛不能完全缓解或加重；4.术后关节会有积液、肿胀，活动受限、关节僵硬可能，需行膝关节松解可能；5.邻近的血管、神经损伤。【出院标准】1.体温正常，切口干洁，无红肿及渗出；2.关节肿胀轻，股四头肌肌力大于四级；3.VAS疼痛评分小于3分。【疗效评价标准】治愈：膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（），膝关节功能基本恢复。【出院指导】1.半月板缝合术肢体不负重行走6周，支具保护6周；半月板修整术可完全负重；2.保持切口干洁，术后1周拆线；3.行直腿抬高、股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。【参考文献】1.临床诊疗指南-骨科学分册（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）2.现代人工关节外科学（人民卫生出版社，吕厚山 著）3.坎贝尔骨科手术学（第12版，人民军医出版社，王岩 主译）股骨颈骨折【ICD-10编码】 S72002股骨颈骨折多见于老人，是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。【病因】老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转等；青壮年骨折少见，常因强大暴力如车祸、高处坠落等。【临床表现】伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，体格检查：患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验（），骨传导音减弱。嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚