ISC2016会议速递重大研究篇.pptx

ISC 2016会议速递 重大研究篇 SACN.CLO.16.03.1005 国际卒中大会（ISC 2016）在美国洛杉矶召开 l 会议时间：2016. 2. 17-19 l 参会专家：全球60个国家4,400位脑血管病专家 l 专题报告：超过1,500项报告，涉及21个领域，包括基础、临床、转化医学等 美国洛杉矶会议中心 /healthcare-hashtags/isc2016/ 天使之城，卒中饕餮多项重磅研究结果公布 IRISIRISIRISIRIS ACT IACT I MR WITNESS PISTEPISTE CLEARCLEAR ICTuS-2 GAMES RPGAMES RPGAMES RPGAMES RP 急性期诊疗 降糖药物在卒中二级预防 ARTSS-2 NeuSTART EVREST ARUBA ACTION 二级预防相关、其他 ISC 2016 目录 l 急性期诊疗新进展 THRACE研究终期结果 简化的8项NIHSS评分用于筛选大动脉闭塞的AIS*患者的初步研究 MR WITNESS 研究 l 缓解期二级预防新进展 CREST研究10年结果 ACT 1研究初始及5年结果 IRIS研究 Find-AFrandomised 研究 *AIS：急性缺血性卒中 Serge Bracard, University of Lorriaine, Nancy, France 研究一 THRACE 研究终期结果： 急性缺血性卒中溶栓+机械血栓切除术优于单独溶栓治疗 MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT THERAPY THRACE 2 1 4 3 5 6 7 lTHRACE 是第七项血管内治疗阳性证据的研究， 曾在2015 ESOC 大会上公布了中期研究结果，此次公布的是终期结果 ISC 2016; THRACE: Seventh Endovascular Trial Shows Benefit in Stroke. Medscape. April 20, 2015 研究设计 l研究设计： 卒中患者符 合纳入标准 IVT组 IVT+MT 组 溶栓 NIHSS 改善4 NIHSS 改善0.05 ISC 2016 主要终点：MR WITNESS研究中症状性颅内出血（sICH）的发生率低于ECASS3研究* 95%CI 的上限 备注-次要终点：MR WITNESS研究症状性颅内水肿发生仅1例 MR WITNESS 研究与 ECASS3 研究颅内出血发生率对比 研究结果三：对基于MRI筛选的不明发病时间的卒中患者 进行溶栓治疗，有效改善90天临床预后 评价指标具体数值 Barthel指数 95（75-100） 溶栓前mRS0-1的患者（69例，86%） 90天预后良好（ mRS 0-1）发生率 43.5% 死亡率8.8% 所有患者平均mRS评分获显著改善入院 4（2-4），30d 3（1-4）， 90d 2（1-3） Lancet 2014 JAMA eurology 2013 N Engl J Med 2008 均在症状发生后 3-4.5h 后溶栓 距 “Last known well ”平均时间11.3h溶栓 90天临床预后与其他相似研究的对比，预后良好发生率相当 mRS 0-1mRS 2-6 ISC 2016 Logistic 回归分析： 90天预后良好和24h无症状性出血的影响因素 未校正的OR （95%CI） P值 校正后的OR（ 95%CI） P值 腔梗3.25（1.00-12.75 ） 0.060.09（0.01-0.42）0.005 目前吸烟状态0.18（0.04-0.62）0.010.06（0.01-0.31）0.002 NIHSS初始评分0.86（0.76-0.95）0.010.74（0.62-0.85)0.0002 腔梗、吸烟和更严重的卒中降低90天预后良好率（mRS 0-1） 未校正的OR （95%CI） P值 校正后的OR（ 95%CI） P值 初始NIHSS1.28（1.15-1.46 ） 11h溶栓是安全有效的，预后良好发生率（ mRS 0-1）与 其他在症状发生后3-4.5h内溶栓的研究结果相当 l 腔梗、吸烟和卒中严重程度高的患者90天预后良好发生率更低 l 无症状性颅内出血发生率高，但与临床结局未发现存在显著影响 ISC 2016 ISC 2016 对AHA/ASA急性缺血性卒中 血管内治疗指南更新做了介绍 l符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA，即使是正在考虑支架取栓血管内治疗 （ I; A）。（同 2013 版指南） l满足下列条件的患者应接受支架取栓血管内治疗（ I; A，新建议）。 （a）卒中前mRS评分为0分或1分； （b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓； （c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的； （d）年龄18岁； （e）NIHSS评分6分； （f）ASPECTS评分6分； （g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺） l推荐在开始任何急性卒中的特异性治疗之前进行紧急大脑影像学检查（ I; A）。在大多数 情况下，非增强 CT 可以为紧急管理决策提供必要的信息。（同 2013 版指南） AHA/ASA 急性缺血性卒中血管内治疗指南 2015 部分推荐建议 Powers WJ et al. Stroke 2015 Oct;46(10):3020-35 目录 l 急性期诊疗新进展 THRACE研究终期结果 简化的8项NIHSS评分用于筛选大动脉闭塞的AIS患者的初步研究 MR WITNESS 研究 l 缓解期二级预防新进展 CREST研究10年结果 ACT 1研究初始及5年结果 IRIS研究 Find-AFrandomised 研究 Thomas G Brott Mayo Clinic Jacksonville,Jacksonville,FL 研究一 CREST 研究： 治疗颈动脉狭窄的10年研究结果 颈动脉内膜剥脱术 vs. 支架术 ISC 2016； Thomas G Brott et al. N Engl J Med. 2016 Feb 16. 研究介绍 一项多中心、随机对照、终点盲研究 颈动脉狭窄患者 N=2502例 CEA 颈动脉内 膜剥脱术 CAS 支架成形术 随访4年， 主要终点*两组 无显著性差异 随访10年 结果如何？ 症状性颈动脉狭窄：六个月内发生卒中或TIA，动脉血管造影狭窄50%，或超声检查狭窄度70%，或超声检查狭窄度50-69%且CT 或MRI检查狭窄度70% 无症状性颈动脉狭窄：近6个月无事件发生，动脉血管造影狭窄60%，或超声检查狭窄度70%，或超声检查狭窄度50-69%且CT或 MRI检查狭窄度80% 共1607例患者完成随访，195例拒绝参加，700例愿意参加，但未能完成（退出，死亡或已发生终点事 件）. 主要终点：围手术期卒中、心梗或死亡以及随访期间后发生同侧卒中事件 *围手术期定义：随机分组后30天内完成治疗者随机分组后30天； 随机分组后30天以外完成治疗者随机分组后36天。 ISC 2016； Thomas G Brott et al. N Engl J Med. 2016 Feb 16. 10年结果：支架成形术组与颈动脉内膜剥脱术组两 组主要终点发生率相当（围手术期除外） 围手术期卒中或死亡及 随访期间同侧卒中事件 HR 1.10（95%CI 0.83-1.44） P=0.51 HR 1.37（95%CI 1.01-1.86） P=0.04 HR 0.99（95%CI 0.64-1.52） P=0.96 发生率 注：症状性和非症状性颈动脉狭窄治疗结果无显著性差异。 围手术期定义：随机分组后30天内完成治疗者随机分组后30天； 随机分组后30天以外完成治疗者随机分组后36天。 研究结论：CREST 10年结果提示支架成形术和颈动脉内膜剥脱术疗效相 当，对合并严重颈动脉疾病的老年人均适合；随访期卒中发生率两种治疗 方法也相当；围手术期，支架成形术的卒中及死亡发生率更高。 ISC 2016； Thomas G Brott et al. N Engl J Med. 2016 Feb 16. Lawrence R Wechsier University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsbugh,PA 研究二 ACT1 研究 初始及5年结果：无症状性颈动脉狭窄 支架成形术 vs. 颈动脉内膜剥脱术 研究介绍：一项非劣性研究，以3:1纳入患者，共纳入无症状性颈动脉狭窄（狭窄度70%）患者1453例，其中CAS（ 支架成形术组）为1089例，CEA（颈动脉内膜剥脱术组）为364例，随访5年。本来计划入组1658例，后因入组过慢而 停止。两组基线无显著性差异。主要终点是30天内的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年时同侧卒中发生率。 ISC 2016 研究结果：无症状颈动脉狭窄患者接受支架成形术 不劣于颈动脉内膜剥脱术 P=0.01 P=0.33 P=0.51 P=0.44 发生率 主要终点：30天内的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年时同侧卒中发生 非劣效：CAS较CEA事件发生率超过3% ISC 2016 CREST和ACT1研究者在新英格兰杂志上发表联合随刊评论 l 研究结果一致：CREST和ACT1两项研究均提示针对无症状性颈动脉狭窄 患者，支架成形术或颈动脉内膜剥脱术疗效相当（围手术期除外） l 研究展望： 这两项研究结果提示无症状颈动脉狭窄的患者在过去 20 年的时间发 生率已经显著下降。作者提出现代的药物治疗的获益具有很大的潜力 但是，两项研究并未对无症状颈动脉狭窄的患者药物治疗获益进行专 门的研究评价 期待CREST-2研究对无症状性颈动脉狭窄患者药物治疗获益作出客观 评价 Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (CREST-2; ClinicalT number, NCT02089217) J. David Spence，A. Ross Naylor. N Engl J Med. 2016 Mar 2. Epub ahead of print 研究三 卒中后胰岛素抵抗干预试验（ IRIS）: 主要结果 Walter N Kernan Yale School Of Medicine,New Haven,CT Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print； ISC 2016 研究介绍 l研究背景： 胰岛素抵抗“几乎普遍存在于”2型糖尿病患者中，但超过50%的卒中（非糖尿病）患者也存 在胰岛素抵抗 胰岛素抵抗可增加卒中、心梗和糖尿病的发生风险 噻唑烷二酮类药物，如吡格列酮可改善胰岛素抵抗 l研究介绍：一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究 N=3876 （纳入标准：缺血性卒中或TIA发生6个月以内，年龄40 岁，有胰岛素抵抗，无糖尿病，无心衰，无膀胱癌） 安慰剂组 吡格列酮组（起始剂量为15mg/d， 在12周内增加剂量至45mg） 平均随访 4.8年 l 研究终点：主要终点是致死/非致死性卒中/心梗事件。次要终点是卒中，急性冠脉综合 征，复合终点（卒中、心梗或导致住院或死亡的心衰、全因死亡、糖尿病和认知功能下 降）。安全性终点包括骨折、黄斑水肿和肿瘤等） N=1939 N=1937 Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print； ISC 2016 研究结果：吡格列酮较安慰剂显著降低有胰岛素抵抗卒中患者的 卒中/心梗、糖尿病发生风险 N=1937N=1939 P=0.007 P0.001P=0.52 P=0.11 P=0.19 P=0.11 发生率 24% 52% Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print； ISC 2016 与安慰剂相比，吡格列酮相关部分 药物不良反应发生风险更高 P0.01 P=0.35 P0.01 P=0.03 发生率 P0.01 Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print； ISC 2016 研究结论及讨论 l 该研究是首次针对不伴糖尿病的缺血性卒中或TIA患者进行胰岛素抵 抗治疗的试验，其结果提示，如果关注胰岛素抵抗，就有可能减少卒 中后心血管病和脑血管病事件的发生。 l 下一步的工作是： 调整治疗策略，尽可能降低吡格列酮体重增加和骨折风险 寻找其他可以改善胰岛素抵抗的治疗方法 Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print； ISC 2016 Rolf Wachter University of Goettingen, Gttingen,Germany 研究四 Find-AFrandomised 研究： 针对卒中患者延长且强化 Holter 监测， 房颤检出率更高 研究介绍：一项前瞻性、随