临床戒烟知识培训2.ppt

临床戒烟知识 石狮市疾病预防控制中心 哑强 烟叶种植面积第一烟叶种植面积第一 1 1 烟叶收购量第一烟叶收购量第一 2 2 卷烟产量第一卷烟产量第一 3 3 卷烟消费量第一卷烟消费量第一 4 4 烟草利税第一烟草利税第一 5 5 吸烟人数世界第一 6 6 死于吸烟相关疾病人数第一死于吸烟相关疾病人数第一 7 7 7 中国烟草的七个中国烟草的七个“ “世界第一世界第一” ” 美国 24% 19% 男 女 澳大利亚 19% 16% 白俄罗斯 53% 7% 巴西 22% 14% 加拿大 22% 17% 智利 48% 37% 中国 67% 2% 埃及 45% 12% 法国 30% 21% 冰岛 25% 20% 墨西哥 13% 5% 伊朗 22% 2% 肯尼亚 21% 1% 瑞典 17% 18% 菲律宾 41% 8% 葡萄牙l 33% 10% 南非 23% 8% 印度 47% 17% 俄罗斯 60% 16% 意大利 33% 17% 西班牙 39% 25% 德国 37% 28% 中国的男性吸烟率居高不下 WHO已将烟草依赖作为一种疾病列 入国际疾病分类，确认烟草是目 前对人类健康的最大威胁。 烟草依赖是一种慢性高复发性疾 病，只有少数吸烟者第一次戒烟 就完全戒掉，大多数吸烟者均需 要多次尝试才能最终戒烟。 要点1： 烟草依赖是一种慢性病 l尼古丁是一种兴奋剂，可以使吸烟者产生轻 柔愉快的感觉 l尼古丁最大的危害在于它的成瘾性，且作用 极为迅速，吸入只需7.5秒就可达到大脑（静 脉注射需13.5秒）。 l它还是一种抗焦虑药物，过量吸入可引起抑 制或麻痹作用 l长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性，机体 活力下降，记忆力减退， 工作效率低下，以 及造成多种器官受累的综合病变 烟碱依赖实际是尼古丁依赖 尼古丁在中枢神经主要与位于尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核腹侧核 (VTA)(VTA)的包含的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的尼古丁乙酰胆碱受体受体的 4 4 2 2亚亚单位单位结合结合 尼古丁在尼古丁在VTAVTA与与 4 4 2 2受体结合受体结合, , 在伏核在伏核(nAcc) (nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关产生多巴胺，后者与奖赏有关 4 22 4 42 尼古丁受体 尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁在中枢神经中的作用机制 D D D D D 包含nAChR 的2 亚单位 - 尼古丁- 多巴胺 脑腹侧被盖区伏核 轴轴突 D奖赏奖赏效应应 尼古丁促多巴胺释放尼古丁促多巴胺释放 尼古丁刺激脑腹侧被盖区42尼古丁乙酰胆 碱受体, 引起伏核多巴胺释放. 这导致了吸烟 后短暂的奖赏/满足感。 尼古丁引发的奖赏效应依赖于中 脑边缘系统多巴胺介导的信号转 导 对于尼古丁依赖的患者，对药物 持续的渴望是缘于需要更高的多 巴胺浓度 OH OH NH2 多巴胺 多巴胺在尼古丁成瘾中的作用多巴胺在尼古丁成瘾中的作用 长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激42 尼古丁受体活化和失敏感，随后则 上调受体，导致42 尼古丁受体数量增加。 D D D D D D D D D D 脑腹侧被盖区伏核 轴轴突 奖赏奖赏效应应 D 包含 nAChR 的2 亚单位 - 尼古丁- 多巴胺 长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体 多巴胺多巴胺 尼古丁尼古丁 吸烟者一般来讲会增加吸烟者一般来讲会增加 吸烟量，以获得更大的吸烟量，以获得更大的 愉快感并避免戒断症状愉快感并避免戒断症状 和对烟草的渴求和对烟草的渴求 尼古丁与受体结尼古丁与受体结 合导致多巴胺释合导致多巴胺释 放增加放增加 多巴胺带来平多巴胺带来平 静愉快感静愉快感 每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴 胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和 紧张等戒断症状紧张等戒断症状 吸烟者为了恢复吸烟者为了恢复 平静愉快感渴求平静愉快感渴求 尼古丁尼古丁 尼古丁成瘾环 与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖 方面有明显作用。 尼古丁以外的刺激对于激发和维持吸烟行 为非常重要。 在尼古丁依赖中, 相对于药理作用，环境刺 激所起作用在男性和女性间存在差异。 尼古丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的，但不够充分尼古丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的，但不够充分 ，尚须考虑行为发生的环境和社会因素。，尚须考虑行为发生的环境和社会因素。 环境刺激在尼古丁依赖中的作用环境刺激在尼古丁依赖中的作用 l 有些人一次就戒掉了 l 有些人在失败过多次之后终于戒烟成功 l 有的人在戒烟后出现严重的戒断症状 l 而有的人戒烟后完全没有不适感 l 有的吸烟者可能尝试几次戒烟就有几次迥然不 同的感受 人们戒烟的经历差异 躯体依赖：戒断综合征 烟的戒断症状：烦燥不安、易怒、焦虑、情 绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低 、食欲增加等 精神依赖：又称心理依赖性，俗称“心瘾 ”。表现为对药物的强烈渴求。 行为表现：强迫性地、连续或定期用物 尼古丁依赖症状 坐立不安或性急 (10周) 戒断症状戒断症状 焦虑 (可能随着戒烟加 重或减轻) 烦躁或抑郁情绪 (6060分钟分钟31-6031-60分钟分钟6-306-30分钟分钟5 5分钟以内分钟以内 您是否在许多禁烟场所感您是否在许多禁烟场所感 到很难控制吸烟的需要到很难控制吸烟的需要? ? 否否是是 您最不想放弃的是哪一支您最不想放弃的是哪一支 烟烟? ? 其他时间其他时间 早晨第一次早晨第一次 您每天吸多少烟您每天吸多少烟? ?10 10支支11-2011-20支 支21-3021-30支支 3131支支 您是否在早晨醒来后的第您是否在早晨醒来后的第1 1 小时内吸烟最多小时内吸烟最多? ? 否否是是 如果您患病卧床是否还会如果您患病卧床是否还会 吸烟吸烟? ? 否否是是 评估尼古丁依赖程度评估尼古丁依赖程度 评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。 评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。 评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。 第一步 ASK 询问： 了解患者是否吸烟 “ “您必须完全戒烟您必须完全戒烟” ” Say to each smokerSay to each smoker l清晰的、强烈的、个性化的方式 l建议每一位吸烟者戒烟 l联系病情、量身定做、切中要害 l列举数据、实例 第二步第二步 ADVISEADVISE建议：建议： 强化吸烟者的戒烟意识强化吸烟者的戒烟意识 第三步第三步 Assess Assess 评估评估 ： 明确吸烟者戒烟的意愿明确吸烟者戒烟的意愿 “您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？” ” Ask each smokerAsk each smoker 询问每一个吸烟者 语气严肃 您希望尝试戒烟吗？ 行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊 策略：明确障碍，具体支持 信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要 医生和药物的协助；可能需多次尝试，但 最终会成功 行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线 否是 第四步第四步 ASSIST ASSIST 帮助：帮助： 帮助吸烟者戒烟帮助吸烟者戒烟 希望尝试戒烟者希望尝试戒烟者 明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持 不希望戒烟者：强化戒烟意愿 发放宣传资料（时间有限） 吸烟危害的数字 安排下次随诊 电话热线 5R（时间充足） 相关（Relevance） 危害（Risk） 回报（Rewards） 障碍（Roadblocks） 重复（Repetition） 戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要， 希望您能加入戒烟者的行列！ 停止吸烟的时间 20 分钟 血压, 心跳和 外周循环改善 24 小时 CO水平降低 48 小时 味觉和嗅觉提高 2-12 周 肺功能改善 30% 3-9 月 呼吸急促和咳嗽减少 1 年 心肌梗死下降 50% 10 年 肺癌风险下降 50% 15 年 心肌梗死和卒中的 危险降至非吸烟者水平 戒烟对健康的好处 随访时间: 个月 近期频繁: 第周 第周 第一个月 总随访次数不少于次 随访内容： 表扬戒烟成功者 鼓励偶尔吸烟者 帮助失败者： 分析原因 复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多 次戒烟才成 功 安排随访安排随访 第五步第五步 ARRANGE ARRANGE 随访随访 治疗生理依赖（躯体依赖）:戒烟药物 治疗心理依赖：心理支持 其它: 行为疗法等 烟草依赖最佳方案：药物和行为治疗结合 要点6 掌握适宜的戒烟方法 u WHO建议：一线戒烟药物包括尼 古丁替代疗法的相应制剂，如尼古丁贴 片、咀嚼胶、鼻喷剂、吸入剂和舌下含 片以及盐酸安非他酮。伐尼克兰（ Varenicline) 在美国已被列为一线用药。 在一线药物无效的情况下，临床医生可 采纳二线药物，如可乐定等（但现临床 基本不用）。 要点7 鼓励使用戒烟辅助药 尼古丁替代治疗 (NRT)1 长效1-3 贴片 短效1-3 咀嚼制剂 吸入剂 鼻喷雾 舌下含片 抗抑郁药物4 盐酸安非他酮4 去甲替林 尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂 酒石酸伐尼克兰 戒烟效果优于安非他酮56 烟草依赖的药物治疗烟草依赖的药物治疗 治疗生理依赖（躯体依赖）：戒烟药物 以非烟草的形式，提供部分原来从烟草 中获得尼古丁，而治疗量的尼古丁远远 低于从烟草中的获得量 降低吸烟的冲动、减轻戒断症状 避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害 包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古 丁含片 NRTNRT 当吸烟欲望十分强烈时才嚼糖 开始慢慢嚼，变软后在放到颊部吸收，直接吞咽到 胃无作用 使用前后30分钟，不要用咖啡、橘子水等酸性饮料 24小时内不要超过30块 主要的副作用：头晕、头痛；口腔刺激、咽痛、烧 心、恶心和心悸 孕妇、哺乳期妇女，近期心肌梗塞、严重心绞痛和 心律失常不宜使用 慎用:糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤 尼古丁口香糖 使用期间不超过3个月 从高剂量开始 应贴在腰上部无毛区，每天换一次，贴到不同 的部位 严重冠心病、甲亢、1型糖尿病、高血压、活 动性消化性溃疡患者需慎用 开始使用贴片会有轻度的刺激、痒、刺痛，如 超过1小时，建议看医生 如有严重的皮肤刺激、怪梦、失眠、口干、关 节痛、头痛、胃痛应看医生 尼古丁贴片 每小时含服1-2片，每天不超过20片 稳定约4周后逐渐减量至停药 一般建议使用3个月 特点： 起效迅速，服用方便，可立即缓解戒断症 状 尼古丁舌下含片 急性心肌梗塞初期 严重心律失常 严重恶化性心绞痛（不稳定型） 尼古丁过敏者 NRT禁忌症 DA NA 盐酸安非他酮盐酸安非他酮 直接作用于成瘾通路直接作用于成瘾通路 增加脑内多巴胺增加脑内多巴胺(DA)(DA) 和去甲肾上腺素和去甲肾上腺素 (NA)(NA)含量含量 消除吸烟的渴望、减消除吸烟的渴望、减 轻戒断症状轻戒断症状 与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱 42受体结合可以导致多巴胺释放 伐尼克兰是一种高选择性42 受体部分激 动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可 缓解对尼古丁的渴望与戒断症状,并可阻断 尼古丁与受体的结合，减少伏核伏核(nAcc) (nAcc) 释 放多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。 尼古丁 伐尼克兰 伐尼克兰伐尼克兰 具有较强的尼古丁依赖抑制作用：通过 中枢神经系统成瘾通路作用，与去甲肾 上腺素和/或多巴胺介导有关 明显减少对香烟的渴望和戒断症状 1997年3月，欧盟和美国FDA先后批准 ZYBAN作为第一种非尼古丁的戒烟制剂 上市 单药戒烟率在20-25%，同时采用强化支 持戒烟率能达到35% 盐酸安非他酮 用法用量： 第1-3天，每日1次，每次150mg；第4-7天，每日2次，每次150mg （2次间间隔8小时以上）；8天后，每日1次或2次，每次150mg。 7-12周为一个疗程。 服药后第8天为目标戒烟日，开始戒烟 注意事项： 必须整片吞服 因有导致失眠的可能，应避免临睡前服用 服药过程中出现精神症状应减量或停药 不能与单胺氧化酶抑制剂合并使用，两药服用间隔至少14天 盐酸安非他酮 禁忌： 癫痫发作患者 贪食症或厌食症患者 突然戒酒或停用镇静剂者 近期心肌梗死史、不稳定心 绞痛患者、肝脏损害者、肾功 能障碍患者慎用 盐酸安非他酮 走出吸烟认识的误区走出吸烟认识的误区 吸烟的人戒烟后会不舒服，甚至会得病 烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小 吸烟能减肥，戒烟会增加体重 我吸烟多年也没有健康问题 SARS期间有一种说法，吸烟的人不得SARS 要点8 综合干预措施 Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: /tobacco/default.htm. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279. 做为一个成瘾性医学问题，尼古丁成瘾需要长期 临床干预，戒烟是一个反复的长期过程 临床常见， 属于成瘾特性，不能完全靠个人毅力 解决, 长期吸烟者凭个人努力戒断者仅 3%5% 复 吸 戒 烟 治疗的手段常需联合药物、行为及社会环境支 持等方法: 药物干预药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗 程才能取得较好的疗效 其他干预其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的介 入使得戒烟是一个系统工程 干 预预 尼古丁成瘾尼古丁成瘾: : 慢性复发性成瘾性医学慢性复发性成瘾性医学问题问题问题问题 审查戒烟的理由 让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型 在1周或2周的准备期后，开始戒烟 回顾以往的戒烟经历 对面临的挑战要有思想准备 戒断症状与心理依赖 选择适当的戒烟方法 “逐渐减量法”与“突然停止法”，推荐后者 签一份戒烟协议 给自己一些适当的奖励 戒